Билиарно-кардиальный синдром при калькулезном холецистите

Б.К. Панфилов

Клиника внутренних болезней (зав. проф. П. М. Киреев) и клиника хирургии (зав. - проф. В. В. Виноградов) медицинского факультета Университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы, Москва

Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова 1981

Оглавление:

Почему болит сердце при желчнокаменной болезни?

Холелитиаз с кардиальным синдромом нередко создает для терапевта сложные ситуации при решении вопроса о допустимости хирургического вмешательства на желчных путях, особенно у пожилых пациентов.

С. П. Боткин считал, что изменения в сердце при холелитиазе бывают обусловлены рефлекторными влияниями, и эта взаимосвязь получила название рефлекторной стенокардии. В настоящее время взгляд на причину сердечных расстройств с позиций рефлекторной стенокардии получил такое широкое признание, что уже не кардиальный синдром, а ишемическая болезнь сердца стала сопутствовать калькулезному холециститу. Поэтому не удивительно, что каждый третий больной холециститом имеет в анамнезе стенокардию, а каждый седьмой - инфаркт миокарда.

Из-за преувеличения степени операционного риска и излишнего консерватизма упускаются сроки своевременного хирургического вмешательства на желчных путях, и оперативная помощь впоследствии становится трудновыполнимой (с более частыми неблагоприятными исходами) даже для опытного хирурга.

На основании тесного многолетнего контакта в работе терапевтической и хирургической клиник Университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы мы убедились в том, что оценка билиарно-кардиального синдрома с позиций рефлекторной стенокардии ошибочна, как и часто ложный диагноз сопутствующей ишемической болезни сердца у большинства больных, поскольку холецистит у женщин встречается в 5-10 раз чаще, а ишемическая болезнь сердца в 3-5 раз реже, чем у мужчин (А. Л. Мясников; М. Я. Руда и А. П. Зыско). Кроме того, при современном уровне анестезиологии и реаниматологии давно устарели представления о повышенном операционном риске при вмешательствах на желчных путях у лиц с сопутствующей коронарной болезнью сердца, так как обострение коронарной недостаточности наблюдается лишь у 1.08% от общего числа оперированных.

Таблица 1. Результаты манометрии, дебитометрии  и измерения ширины магистрального желчного протока  (М±m)

Примечание. В скобках указано число обследованных.

Мы обследовали 1105 больных холециститом, 76% из которых  поступили с острым холециститом. Большинство (832-75%) больных оперированы (преимущественно в «холодном» периоде после 2 нед. консервативной терапии). Возраст оперированных от 17 до 85 лет.

У 800 был калькулезный, у 32 -  бескаменный холецистит. Женщин было в 10 раз больше, чем мужчин. Все эти больные наблюдались в ближайшем послеоперационном периоде, а 250 в сроки до 6 ½.

В желчном пузыре, помимо деструктивных форм холецистита и эмпиемы (20,88%), у 21% больных была водянка или склероз пузыря. В 21% наблюдений обнаружен холедохолитиаз, в 13,5% - органические поражения большого дуоденального соска. У  2/3, больных был гепатит, у  ¼ индуративный панкреатит. По данным манометрии по методу  В. В. Виноградова, у 82,1% больных холелитиазом диагностирована желчная гипертония II  степени (табл. 1), подтвержденная показателями остаточного давления, дебитометрии и расширением холедоха. Наиболее высокое давление наблюдалось при холедохолитиазе, стенозе большого дуоденального соска, индуративном панкреатите (ІІ и ІІІ степень желчной гипертонии).

Наряду с холецистэктомней у 296 (37%) больных произведена холедохотомия, у 128 наложены билиодегистивные анастомозы, у 110 операция закончена наружным дренированием холедоха. Даже при желчной гипертонии III степени после декомпрессии желчных путей давление в холедохе нормализовалось в среднем через 14 дней.

Как часто встречается данный синдром?

У 75% больных холелитиазом имелся кардиальный синдром, который проявлялся болевыми ощущениями в области сердца, аритмией, одышкой с приглушением I тона из-за ослабления сократительной способности (по данным поликардиографии), а не ЭКГ часто определялись псевдокоронарные расстройства. После хирургического лечения калькулезного холецистита кардиалгии, аритмия сердца исчезали сразу, а восстановление амплитуды I тона сердца, показателей поликардиограммы и ЭКГ наступало через 3-4 мес. и позднее.

У 160 больных холелитиазом с кардиалгией (см.рисунок) выявлена следующая четкая взаимосвязь: колющие боли в области сердца возникали на фоне желчной гипертонии I степени, а ангинозноподобные  и распирающие боли в груди – при желчной гипертонии II-III степени. Есть основания полагать, что за псевдокардиалгию при калькулезном холецистите часто ошибочно принимается боль, вызванная его осложнениями.

Сложные аритмии сердца мерцание предсердий, бигеминии, узловой и эктопические ритмы возникают при желчной гипертонии  II-III степени; изменения на ЭКГ при холелитиазе во многом бывают обусловлены расстройствами метаболизма сердца в связи с нарушениями электролитного и углеводного баланса, белковой и липидной функций печени, а также рефлекторно-токсическими воздействиями, приводящими к дистрофии и некоронарогенным повреждениям миокарда (В. В. Виноградов и Б. К. Панфилов). Например, больной В., 75 лет, заболеваниями сердца и легких никогда не страдал. Он поступил в клинику с флегмонозным холециститом и умер через 12 ч.  от острой сердечной недостаточности. При гистологическом исследовании миокарда были выявлены повреждения дистрофического характера, а интима магистральных, артерий на всем протяжении оказалась гладкой, блестящей. Миокард предсердий и желудочков на разрезе был тусклым, дряблым, глинистого цвета.

Возможны ли боли в сердце после нарушения диеты?

В дифференциальной диагностике билиарно-кардиального синдрома с ишемической болезнью сердца важно учитывать анамнез и клиническую картину: появление болей в области сердца и изменений на ЭКГ после употребления жирной, грубой пищи, отсутствие эффекта от нитритов, исчезновение кардиалгии вслед за блокадой круглой связки печени, увеличение уровня амилазы и щелочной фосфатазы в крови свидетельствуют о наличии билиарно-кардиального синдрома.

При определении возможности операции у больных калькулезным холециститом с билиарно-кардиальным синдромом решающая роль принадлежит дозированной физической нагрузке. При этом проба Мастера оказалась малоинформативной, а велоэргометрия неприменимой в «холодном» периоде (остром и подостром периоде холецистита) и исключительно трудно - выполнимой у женщин старше 55 лет, у которых масса тела в среднем бывает на 14 кг больше нормы.

В связи с этим у 441 больного холециститом мы применили степ-тест, больные поднимались на 3-4 этажа по лестнице, и мощность нагрузки выражалась в процентах, ваттах и килограммометрах в 1 мин (Б.К. Панфилов).  За норму принято 100% приравненных к велоэргометру, или 176 Вт, 1080 кгм/мин; масса тела обследованного дается в килограммах, высота этажа в метрах, время, затраченное на подъем на 1 этаж, равный 3 м, -  в секундах. Если пациент выполняет нагрузку мощностью более 75%, то он легко переносит хирургические вмешательства любой сложности и продолжительности. При мощности нагрузки 70-60% необходима тщательная подготовка сердечно-сосудистой системы гликозидами, АТФ, кокарбоксилазой, поливитаминами, после чего допустимы операции на желчных путях; при мощности нагрузки менее 55-50% требуется индивидуальный контроль терапевта.

Общая продолжительность нагрузки составляет 45-90 с, и этого времени бывает достаточно, чтобы под контролем ЭКГ, аускультации сердца, пульса, степени одышки, артериального давления быстро дать объективное заключение о возможности хирургического лечения в довольно сложных ситуациях.

Больная П., 42 лет, диагноз: острый калькулезный холецистит. Приступы желчных колик в течение 2 нед. сопровождались интенсивными болями в сердце, которые не исчезали от приема нитроглицерина, но уменьшались после блокады круглой связки. На ЭКГ имелись отрицательные зубцы Т v1-v4. В крови повышен уровень амилазы, сахара и билирубина. Больная поднялась по лестнице на 5 этажей. Мощность нагрузки составила 116% от нормы. Болей в сердце не было. Ишемической депрессии сегмента S-T на ЭКГ не наступило. Сердечные нарушения расценены как билиарно- кардиальный синдром. Во время операции установлены калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального соска II степени, индуративный панкреатит. Давление в общем желчном протоке равнялось 205 мм вод. ст. (желчная гипертония II степени). После операции боли в области сердца исчезли. ЭКГ нормализовалась через 3 нед.

На основании комплексных исследований из 1105 больных холециститом у 995 (90%) не установлено противопоказаний к операции, а 110 (10%) было в ней отказано. Среди 832 оперированных у 78 (9,3%) диагностирована ишемическая болезнь сердца. Из них только у 3 (4,1%) имелась рефлекторная стенокардия.

Таблица 2. Степень операционного риска при холелитиазе и сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Примечание: В скобках указан процент от числа больных данной группы; звездочка – больная умерла от тромбоэмболии.

После операций умерли 24 (2.9%) больных, 5 (0,6%) из них от острой сердечной недостаточности, причем 4 (0,5%) от правожелудочковой. В течение 1-й недели после операции у 2 (0,24%) больных возник инфаркт миокарда. Основными причинами летальных исходов были перитонит, панкреонекроз, печеночная недостаточность, кровотечения, тромбоэмболии.

Оценивая степень операционного риска при калькулезном холецистите по 5-балльной системе Н. Н. Малиновского и соавт., следует отметить, что она была умеренной 4 балла (умеренный риск от 1 до 4,5 балла).

При холелитиазе с кардиальным синдромом риск хирургического вмешательства был минимальным: мы не наблюдали у таких больных летальных исходов от острой сердечной недостаточности (табл. 2). При гипертонической болезни I-II степени, при ишемической болезни сердца и стенокардии I-II группы (по классификации Б. П. Кушелевского и соавт.) не отмечено неблагоприятных исходов от сердечной декомпенсация (степень операционного риска 4,5-4,9 балла). При стенокардии III группы и сложных ревматических пороках сердца риск операции на желчных путях был значительным (6,1-6,7 балла) и летальные исходы составили 5-14%.

Мы считаем, что при первом же обращении больных к врачу по поводу холелитиаза их следует направлять к хирургу. Если принять во внимание, что в хирургические отделения 89% пациентов поступают с рецидивами холелитиаза и у 90% имеется осложненный холецистит, то мы разделяем мнение Б. А. Королева и Д. Л. Пиковского о том, что отказ от хирургического лечения больных с желчно-кардиальным (билиарно-кардиальным) синдромом следует считать врачебной ошибкой.

Билиарно-кардиальный синдром косвенный признак осложненного холецистита (поражения протоков, печени, поджелудочной железы), поэтому он должен служить одним из показаний к операции на желчных путях. Устранение источников воспаления и декомпрессия желчных путей у 97,2% больных ведут к восстановлению нормального функционального состояния всей системы билиарного тракта и в 90% - сердечной деятельности.

У больных калькулезным холециститом с сопутствующей ишемической болезнью сердца и ревматизмом билиарно-кардиальный синдром, выступая на первый план, создает ложное впечатление  прогрессирования этих заболеваний.

Выводы

1. Билиарно- кардиальный синдром обычно возникает на фоне осложненного калькулезного холецистита и желчный гипертонии. Он должен служить одним из показаний к хирургическому вмешательству на желчных путях.
2. Операции при калькулезном холецистите с билиарно-кардиальным синдромом (в «холодном» периоде) не сопровождаются неблагоприятными исходами от сердечной недостаточности, и риск хирургического лечения в этих случаях невелик.

ЛИТЕРАТУРА

Боткин С. П. Клинические лекции (1883-1888). М., 1950, т. 2, с. 467.

Виноградов В. В., Панфилов Б. К. Хирургия, 1977, № 7, с. 71.

Виноградов В. В., Мазаев П. Н., Зима П. И. Диагностика холецистита. М. 1978.

Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Осложненный холецистит. М., 1971.

Кушелевский Б. П., Кокосов А. Н. Стенокардии и их дифференцированная терапия. Μ. 1971.

Малиновский Н. Н., Леонтьева Н. С.. Мешалкин И. Н. и др. Хирургия, 1973, № 10, с. 32.

Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. М., 1965, с. 414.

Панфилов Б. К. Калькулезный холецистит с кардиальным синдромом (клиника, тактика лечения). Автореф. дис. докт. М., 1979.

Руда М. Я., Зыско А. П. Инфаркт миокарда. М., 1977.

Поступила 31/III 1980 г.

BILIARY-CARDIAC SYNDROME IN CALCULOUS CHOLECYSTITIS

B. K. Panfilov

A group of 1,105 patients with cholecystitis was examined, 832 of them (75.29%) were operated on; 96,1% had calculous cholecystitis; 250 patients had a postoperative follow-up period of up to 6.5 years. A diagnosis of biliary-cardiac syndrome in cholelithiasis was made in 75% of patients. The syndrome occurred usually in the presence of complicated cholecystitis and disappeared after surgery. The author claims that the biliary- cardiac syndrome may serve as an auxiliary test in the diagnosis of lesions of the choledochus, liver, and pancreas and is also an indication for the surgical management of cholelithiasis. Surgery in calculous cholecystitis with the biliary-cardiac syndrome is not attended by unfavourable outcomes caused by cardiac insufficiency.

УДК 616.37-003.4-089