Насколько хирург устает, и есть ли этому какая-то объективная оценка?

Ассистенция – легко ли?

Есть связь стажа и усталости?

Доктор ВОЗЛЮБЛЕННЫЙ ДМИТРИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

Каждый труд – труден, но как оценить это?

По каким критериям можно это анализировать?

Замечательная статья (публикуется с сокращениями) А.А. Минх и Г.С. Гак

Оглавление:

Введение

Из лаборатории кафедры общей и военной гигиены 1 Ленингр. мед.

(зав. каф. - проф. В. Д. Углов) с сокращениями

Влияние оперативной работы хирурга на газообмен и расход энергии

А. А. Минх и Г. С. Гак

Вопрос о влиянии труда на человеческий организм подвергнут в настоящее время весьма глубокой и тщательной разработке.

«Если до сих пор, - говорит Каплун, - физиология труда главным образом изучала отрицательные явления, связанные с трудом, и в первую очередь - утомление, то бесспорно уже сейчас следует приступить к разработке часто положительных проблем, связанных с организацией труда».

За последние годы выполнено большое число работ по изучению энергетики труда, причем преимущественно при физической, мускульной работе.

Умственный труд с этой точки зрения изучен гораздо менее, при чем следует отметить, что интерес к изучению труда интеллигентных профессий значительно возрос со времени опубликования работ Хлопина, Seznofer's, Kesthers и Knipping. Словцова и Рубель и др. доказавших увеличение газообмена и расход энергии под влиянием умственного труда, что, впрочем, многими оспаривается.

Профессия врача представляет собой весьма интересный объект изучения с точки зрения физиологии гигиены труда.

Особенно это касается некоторых врачебных специальностей, при которых условия работы отличаются некоторыми специфическими особенностями и сопряжен с рядом неблагоприятных факторов, зависящих как от окружающей обстановки, в которой протекает работа, так и от характера самого труда.

Несомненно, что труд хирургов относится к категории последнего рода. Специальность хирурга имеет много своеобразного как в смысле характера деятельности, - наличие оперативной работы, так и обстановки, в которой последняя проводится.

Оперативная работа обусловливает те специфические профессиональные вредности, влияние которых отмечается у хирургов, - болезни сердца и сосудов, зависящие от сильных душевных переживаний при операциях и продолжительного стояния.

Какие 2 вида труда у хирурга в операционной?

Охарактеризовывая труд хирургов при оперативной работе, надобно отметить, что он слагается из умственного труда и физической работы.

- Физическая работа представлена здесь в виде продолжительного стояния за операционным столом, зачастую в неудобном, вынужденном положении тела, в виде многочисленных быстрых и точных движений рук при напряженном состоянии мышц, особенно кисти рук, в наличии элементов статической работы (особенно при ассистенции) и т.д.

- Умственный труд в данном случае, несомненно, сопровождается большой затратой нервной энергии. Постоянное напряжение активного внимания, необычайная тонкость и деликатность работы, риск опасностей, с ней связанных, исключительное сознание ответственности и наконец большею частью крайняя срочность работы, - безусловно оказывают сильное влияние на нервно- психическую сферу хирургов.

Осложняющим обстоятельством является влияние эмоций на работающего, которые у хирургов могут быть ярко выражены.

По квалификации Левицкого чувство утомления относится к эмоционально-импульсивной деятельности. Та или иная опасность при операции может возникнуть внезапно и потребовать экстренных, не терпящих отлагательства мер (перемена операционного плана, остановка неожиданных кровотечений и т. д.), и быстрота ориентировки и реактивных действий в конечном счете может предрешить исход операции. Несомненно, что в этих случаях возможны весьма резкие эмоции. Помимо этого, могут быть неприятные эмоции от неправильных действий ассистирующего персонала, от плохого хирургического инструментария, неспокойного поведения больного, шума в операционной и пр.

Состояние и работоспособность организма определяются не только функционированием нервной и мышечной систем, непосредственно выполняющих работу, но и функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем, усиленная деятельность которых способствует работе двух первых систем.

Из сказанного выше можно предположить, что в результате оперативной работы у хирургов способны возникнуть соответственные изменения и со стороны сердечной и дыхательной деятельности, особенно при работе в плохо вентилируемых операционных, неподходящих температурных условиях и т. п.

От чего зависит работа хирурга?

Влияние оперативной работы на организм хирурга слагается из совокупности действия физических, умственных и эмоциональных причин, зависящих от характера работы и от гигиенического состояния воздуха операционных.

В данном случае, ввиду сочетания при оперативной работе физической и умственной работы, - говорить о каком-нибудь едином, универсальном методе совершенно не приходится; исследование должно быть, по возможности, комплексным и вестись несколькими методами одновременно; сложность последнего рода задачи очевидна.

Если для определения интенсивности физической работы мы пользуемся определением газообмена, кровяного давления, частоты пульса и дыхания, изменения в крови резервной щелочности и т. п., то для измерения интенсивности нервно-умственной работы мы должны прибегать к другим методам.

Однако методов определения умственного утомления мало, поскольку наш сведения о физиологических изменениях, наступающих при умственной работе, крайне ограничены. Имеются попытки к разрешению этого вопроса методом условных рефлексов (Сорохтин, Познанская и др.).

Можно ли по субъективному чувству усталости судить о состоянии организма оперирующего хирурга?

А. А.Ухтомский считает, что субъективные показания столь же объективны, как и всякие другие, для того, кто умеет их понимать и расшифровывать. Субъективным показателем утомления служит ощущение усталости. Это, так сказать, натуральный предупредитель о начинающемся утомлении. Определяя возможность пользования субъективным методом при измерении утомления у хирургов нам кажется, что в данном случае этот метод неприменим, так как могущие быть при операциях эмоциональные переживания способны не только усиливать, но и подавлять, маскировать чувство усталости, вследствие, например, ярко выраженного интереса к своей работе у всех, любящих свое дело хирургов. Один из нас (Минх) неоднократно убеждался в последнем, наблюдая за работой своего отца-хирурга, имевшего 40-летний практический стаж.

Как проводили исследование?

Предметом настоящего сообщения служат результаты наблюдений, произведенных с октября 1933 г. по апрель 1934 г., над влиянием на газообмен различных видов оперативной работы хирургов.

Этим мы хотели дополнить характеристику труда хирургов при оперативной работе, так как считали, что выяснение общей картины обмена веществ после оперативной работы, изучение величины кислородной задолженности и восстановительного периода будут иметь известное значение при оценке ее трудности. Большая часть наших опытов была поставлена в клинике проф. В. А. Шаак, где в опытах участвовало 5-хирургов различного стажа и возраста, где в общей сложности были проведены наблюдения более чем при 40 операциях: несколько опытов (4) было поставлено также в клинике проф. А. М. Заблудовского.

Методика наших исследований заключалась в следующем.

В операционные дни подлежащие исследованию лица являлись заранее в клинику и укладывались на постель в комнате, расположенной близ операционной, на время не менее 40 минут. Испытуемые приходили натощак, по прошествии минимум десяти часов после последнего принятия пищи. Убедившись по пульсу и дыханию в полном покое субъекта, приступали к определению основного обмена. В начале работы было поставлено несколько, “слепых” опытов с целью приучения опытных субъектов к обстановке и технике производства опытов.

Пробы выдыхаемого воздуха брались у наших испытуемых в мешки  Douglas'a в течение 10 минут. Мешки сообщались с испытуемыми при посредстве широкой гофрированной трубки, соединенной вся клапанным распределителем Zuntz'a, гуттаперчевый загубник которого вставлялся в рот исследуемого. Нос зажимался обычной носовой клеммой. Тотчас по окончании опыта испытуемые направлялись в операционную мыть руки. Больные, подлежащие операции, к этому времени находились уже на операционном столе, и хирург после мытья рук без промедления производил, когда это было надо, местную анестезию, надевал стерильный халат, перчатки и приступал к операции. Операции всегда начинались в 10 часов утра.

Газообмен в период работы мы по понятным причинам принуждены были определять по “последствию”, т. е. по состоянию обмена веществ, который бывает в первые минуты по окончании работы. Испытуемые для этих опытов немедленно по окончании операции, не снимая халатов и пр., приходили в ту же отдельную комнату, что и ранее, и в течение 5 минут дышали указанным выше образом в мешки Douglas'a.

Воспользоваться таким способом определения “периода работы” мы сочли возможным на основании существующих наблюдений многих авторов о том, что влияние работы на газообмен продолжается некоторое время по окончании ее. Хлопин указывает, что умственный труд, по крайней мере в течение первых 10 минут после окончания, влияет на газообмен с такой же интенсивностью, как и во время работы.

После физической работы это, «последствие» (Nachwirkung) также бывает ясно выражено (Hansen, Hill, Simonson и др.); наблюдения Волжинского Гана и Крестовникова показывают, что непосредственно после гимнастических упражнений газообмен остается повышенным по сравнению со стадией основного обмена на 20-50%; то же отмечают Волжинский и Минх. Взятый в мешки Douglas'a воздух немедленно доставлялся в лабораторию, где измерялось количество его при помощи водяных часов Leitz'a и отбирались в газовые пипетки средние пробы воздуха для анализа.

Газоанализ производился в этот же день в приборе Haldane'a-Simonson'a, с бюреткой на 10 см³. Сущность анализа заключается в определении процентного содержания кислорода и углекислоты в выдыхаемом воздухе, что дает возможность учесть потребление организмом О2 и выделение СО2. Определение количества О2 дает нам точное количественное представление об интенсивности окислительных процессов, происходящих в организме. С известной точностью из количества потребленного кислорода можно определить количество выделенной теплоты, а следовательно, и количество энергии, потраченной организмом на совершение работы.

Рядом авторов экспериментально доказано совпадение результатов определения количества теплоты, вырабатываемой организмом путем методов прямого (при помощи калориметра или в калориметрической камере) и косвенного (исследование газообмена) калориметрирования. Исчисление энергетических затрат при определении газообмена можно производить по кислороду или углекислоте. Предпочтительно, особенно при кратковременных опытах, исходить из количеств потребленного кислорода, отличающихся по сравнению с выделением углекислоты большим постоянством и равномерностью. Расчеты по СО2 в этих условиях по Roothby и Sanderson'y и Du-Bois могут привести к довольно крупным ошибкам, так как незначительное нарушение глубины и ритма дыхания может очень сильно отразиться на выделении СО2 и изменении дыхательного коэффициента (CO2\O2); возможно чрезмерное выделение СО2 (Auspumpung) или наоборот - задержка.

Последнее объясняется неравномерным поступлением в кровь фосфорной и молочной кислот (Хлопин).

Производя исследование оперативной работы хирургов, мы не могли, естественно, оставить без внимания ту обстановку, в которой она происходит. Не изучая подробно санитарного состояния операционных, что не входило в нашу задачу, мы ограничились изучением температуры, влажности и скорости движения и содержания СО2 воздуха, имеющих известное значение при наших опытах. Многочисленные наблюдения показали, что во время наших опытов, в первую половину операционного дня, колебание температуры бывает в пределах 20-25° С и влажности в пределах 65-85%.

Средние цифры этих наблюдений: для температуры - 23° и влажности - 74%.

Скорость движения воздуха не превышала 0,2 метра в секунду, т. е. была субъективно неощутима.

Можно считать, что состояние метеорологического фактора в операционных не влияло существенным образом на изменение газообмена у наших испытуемых и тем самым не затемняло картины исследования.

В химическом отношении наблюдалось некоторое загрязнение воздуха углекислотой, содержание последней превышало допустимую норму (1%) в полтора-два раза. Загрязнения воздуха анестезирующими веществами не наблюдалось, так как в клинике проф. Шаака почти все операции производились под местной анестезией (за исключением двух), а в клинике проф. Заблудовского при эфирном наркозе употреблялась маска Ombredanne.

Результаты исследования

Для характеристики лиц, участвующих в опытах, приводим следующие сведения:

Как влияет работа оператора на пульс и дыхание.

Исследованиями Lindhard'a и др. доказано, что между мощностью мышечной работы и количеством крови, выбрасываемой сердцем в одну минуту (Vmin), существует почти линейное соотношение. Vmin - производное двух величин: количества крови, выбрасываемой за одно сокращение, и числа сердечных сокращений в одну минуту. Замечено, что у нетренированных лиц минутная производительность сердца увеличивается главным образом за счет учащения пульса (укорочение диастолы), тогда как у тренированных субъектов производительность сердца увеличивается преимущественно за счет увеличения объема систолы. Дыхание при этом также значительно учащается, причем увеличение частоты дыхания превосходит соответствующие изменения в пульсе (Амар, Кекчеев, и др.). Сказанное относится к физическому труду, что же касается умственной работы, то по наблюдениям Gillesрі, Хлопина и др. при последней также имеет место учащение пульса и дыхания.

Хлопин отмечает, что влияние умственного труда на пульс не одинаков и зависит от продолжительности, характера и напряженности работы и от индивидуальных особенностей: большинство субъектов реагирует на работу учащением пульса на 1–4 удара в минуту. Темп дыхательных движений ускоряется в большей степени, чем частота пульса, именно - на 2–5 дыханий в минуту.

Как при производстве операций, так и при ассистировании происходит увеличение частоты пульса и дыхания, причем значительно в большей степени-первого. Это увеличение в течение первых 5 минут держится почти на одном уровне и начинает заметно спадать спустя этот срок. У большинства испытуемых средние цифры учащения пульса и дыхания весьма близки друг к другу, иногда даже совпадают. У Ш. и Ч. пульс увеличивается в среднем на 13 ударов и дыхание на 3. У С. и Д. - пульс на 14, дыхание же у С-на 8, а у Д. на 3. Опытный субъект 3. реагировал на работу учащением пульса на 11 и дыхания на 6 (средние цифры округлены). При анализе отдельных опытов можно подметить, что продолжительность операции оказывает меньшее влияние на учащение пульса и дыхания, чем характер операций и сопровождающие их обстоятельства. Так, например, у Ш. наибольшие величины пульса и дыхания наблюдались при наиболее трудных технически операциях (опыты 1–2), связанных с глубокими эмоциональными переживаниями. То же касается испытуемых 3. (опыт 5), Ч, (опыты 9 и 14) в других.

Переходим к объяснению изменений, наступивших в газообмене. Легочная вентиляция (обмен выдохнутого воздуха в 1 мин.), как известно, является линейной функцией мощности работы. Усиление дыхательной деятельности при работе обусловливается, по Winterstein'y, Hassellbach'y и др., изменением активной реакции крови, а также возбудимостью дыхательного центра через посредство импульсов, идущих от нервных центров.

Результаты наших опытов подтверждают высказанное положение о наличии параллелизма между величиной легочной вентиляции и трудностью напряжением работы. Наибольшее повышение газообмена мы наблюдаем у всех опытных лиц в случаях более трудных операций. Для опытного субъекта Ш. такими операциями были hemistrumectomia и splenectomia, связанные с эмоциями и технической сложностью, давшие увеличение газообмене на 105–107%.

У испытуемого 3. при всех операциях, которые по своей технической трудности для него были почти одинаковыми, повышение газообмена лежа в пределах 36–50%. Резкое увеличение газообмена дала Ч. (222%) при операции saphenectomia, которая производилась под местной анестезией (анестезия трех нервов по Андрееву), причем анестезия была неудачна, больная вела себя неспокойно, хирург волновался и пр. (опыт 9). Подобная же операция, проведенная Ч. при нормальных условиях, вызвала увеличение газообмена только на 75% (опыт 14).

Большое повышение газообмена у Ч. 107% имело место в опыте 10, где изучалось влияние всего операционного дня хирурга. По субъективному чувству усталости у Ч. и некоторым объективным признакам можно предположить, что главной причиной увеличения газообмена в этом наблюдении было ассистирование профессору Ш. при спленэктомии. Этот вид работы имел статический характер с частично фиксированной грудной клеткой (рефлекторное напряжение вспомогательных дыхательных мышц, затрудняющих дыхание); в этом же случае, по наблюдениям Lindhard'a, Gabneart'a Кекчеева и других, наступает резкое увеличение легочной вентиляции после окончания работы.

Является ли ассистирование на операции более легким трудом?

Вообще ассистирование, как это видно еще из опытов 12, 25 и 26, если судить по влиянию его на газообмен, является большей частью несколько более легкой работой, чем производство операций, но в некоторых случаях и более трудной, например в опыте 12, где хирург Ч. выполняла при операции resectio ventriculi обязанности второго ассистента, у которого физическая работа более ярко выражена (неудобна поза и т. п.). Имеет также значение кому ассистировать; если оперирующий по натуре спокойный, хладнокровный и выдержанный в обращении хирург и операция протекает благополучно, работа ассистента в значительной мере облегчена, в противном же случае, например при частых замечаниях, особенно если оперирует старший товарищ, ассистент будет нервничать, волноваться и, возможно, более утомляться.

Изменение в газообмене у С. выразилось в повышении его при производстве различных операций на 75-214% и при ассистировании на 59-60%.

У Д. отмечено повышение газообмена в пределах 15,5-100%, и у К.- 50,5-86%

С увеличением легочной вентиляции у всех опытных лиц одновременно возрастало количество поглощенного кислорода и выделяемой углекислоты, в результате чего и происходило изменение дыхательного коэффициента.

В большинстве случаев в наших опытах легочная вентиляция увеличилась в большей степени, чем потребление кислорода, только в 11 случаях (в отношении Ш., 3. и Ч.) имело место обратное явление, хотя степень технической трудности операций в данных опытах не была большей - по-видимому здесь играли роль некоторые другие причины; у 3. вообще при всех опытах увеличение потребления О2, превышало легочную вентиляцию. Цифра увеличения потребления О2, у Ш. колеблется в пределах - 62-94%; у 3- 41-88%, y Ч.-12-146%, у С.-27-217%,  у Д.1-95%, у К-29-49%

Как видим, наивысшей процент увеличения дали подопытные лица Ч. и С., причем в тех же опытах (9, 10, 19, 20), где более всего увеличивалась легочная вентиляция.

Выше отчасти отмечалось, что операции в этих опытах были по ряду причин особенно трудными.

Что касается выделения СО2, служащей показателем интенсивности интермедиарного обмена, показателем степени работы мышц, то наибольшее количество ее наблюдалось при всех опытах с подопытным З., у которого, кстати, потреблялось и большее количество О2 Наоборот, у С., где наблюдается также повышенное выделение СО2, это увеличение в результате работы достигает высоких степеней (до 225°%) и, как правило, превышает увеличение потребления О2. То же, что и у С, наблюдалось в некоторых опытах с другими хирургами.

Дыхательный коэффициент в подобных случаях, естественно, был более 1,0.

Помимо индивидуальных особенностей, обусловливающих такое соотношение между 02 и СО2 в некоторых опытах, по-видимому, играет роль примесь статической работы, которая, как известно, часто сопровождается большим выделением углекислоты по окончании работы.

Высокие дыхательные коэффициенты, которые мы наблюдали в большинстве опытов, и значительные величины поглощения О2 по окончании операций говорят о наличии в результате работы так называемой “кислородной задолженности организму”.

При легкой работе потребность в кислороде покрывается в течение самой работы, при тяжелой же - потребность в О2 бывает настолько велика, что сердечно-сосудистая и дыхательная системы не могут справиться с задачей, и недостающая часть кислорода поглощается уже после окончания работы.

Можно ли оценить тяжесть работы по длительности периода восстановления?

Показателем трудности работы может служить также продолжительность “восстановительного периода”.

По Симонсону, скорость восстановительных процессов зависит от предварительной тяжести и продолжительности работы, которые оказывают тормозящее влияние на восстановительную способность, особенно при наличии статических компонентов работ. Это обстоятельство может быть связано с явлениями утомления (Берестечко). Hill указывает, что при легкой работе восстановительный период редко продолжается более пяти минут.

Zuntz констатировал, что после легкой работы газообмен приходит к норме через 5–6  минут, а после тяжелой - через 20 минут. Ряд других авторов приводит данные о большей продолжительности периода последействия. Как мы уже указывали выше, Хлопин считает, что при умственном труде на протяжении первых 10 минут по его окончании, газообмен держится на той же высоте. что и при работе.

Мы установили, что по прошествии 20 минут после окончания операций газообмен остается еще заметно повышенным. Первое ясное снижение его начинается спустя 5–6 минут но окончании работы, причем в большинстве случаев в дальнейшем происходит постепенное снижение, но отмечается иногда и более резкое падение. Газообмен через 10 минут после окончания операций уменьшается по сравнению с величиной, определенной через 5 минут, на 8–40%.

Как упоминалось выше и видно из табл. 2, мы произвели, пользуясь цифрами определений газообмена и таблицей Zuntza, расчет затрачиваемой при операциях энергии.

Известно еще из работ Lavoisier, Pettenkofera и др., что наиболее важным фактором повышения теплового обмена является физическая работа.

Умственный труд, по Ilzhöfery, Kestnery, Хлопину и др., по затратам энергии при сравнении с мускульным трудом следует отнести к категории легких. Следует отметить, что Speck, Atwater и др. не находят какого-нибудь влияния умственного труда на трату энергии. В настоящее время изучен расход энергии при различных видах труда. Приводим сводные данные, заимствованные у Хлопина, Волжинского и Минх которые представляют собой добавочный расход энергии за 1 час работы. Умственный труд -8 кал., письмо рукой -20 кал., письмо на пишущей машинке 16-40 кал., шитье ручное 25-30 кал., переплетение книг 73–90  кал., сапожная работа 80-115 кал, пилка и рубка дров 182-213 кал., жатва - 198 кал., уроки классического балета - 280 кал.

Расход энергии, определенный нами при оперативной работе хирургов, выражался в среднем (из числа всех 35 опытов) в 33 кал. при амплитуде колебаний от 8,4 до 71,7 кал.

Сопоставляя данные цифры с приведенными выше энергетическими затратами при других видах труда, видим, что расход энергии при оперативной работе значительно больше, чем при умственном труде, и соответствует затрате при легкой физической работе. Однако тут же считаем необходимым заметить, что этим сравнением мы не пытаемся оценить трудность оперативной работы вообще, в смысле ее влияния на утомляемость, так как при нашей методике исследования остаются в стороне изменения, проявляющиеся в нервно-психической сфере.

Увеличение теплового обмена у отдельных хирургов соответствовало трудности операций; более высокие цифры обмена получались там, где операции, по тем или иным обстоятельствам, для данного хирурга оказывались боле трудными. Так, у Ш. наибольшая теплопродукция отмечена (как и газообмен при гемиструмэктомии и спленэктомии (44–48кал.). У 3. -при двух непродолжительных по времени операциях laparotomia probatoria и удаление - опухоли брюшной стенки (64,5 кал.). У Ч. - при сафенэктомии (49,8 кал.) и при комплексной работе в опыте 10 с продолжительностью в 2 1\4 часа: ассистирование и производство двух операций (58 кал.). В первом случае у Ч. была неудачна анестезия, выполнение которой вследствие новизны представляло для нее известную трудность; хирург заметно волновался, ввиду неспокойного поведения больной, присутствия при этом студентов и т. п. Во втором (опыт 10) была сложная продолжительная ассистенция при спленэктомии, где Ч. выполняла обязанности второго ассистента, с наличием значительной физической статической нагрузки: неудобное согнутое положение тела (стояла на табурете), растягивание раны, оттягивание селезенки и т. п. Хирург С. дала наивысшую, по сравнению с другими, теплопродукцию, а именно: при грыжесечении (71,7 кал.), каковая операция представляла для С. несомненно техническою трудность. Этот же хирург затратил большее количество энергия (50 кал) по сравнению с другими, касающимися его опытами, при быстро совершенной, не сопровождающейся осложнениями операции грыжесечения (27 мин.), при которой, однако, хирург видимо спешил и отчасти волновался от присутствия студентов. При этом С-ой ассистировал неопытный помощник.

Определенно технически трудным хирурга Д. операции (Herniotomia bilateralis и trepanatio tibiae), что сказалось в наибольшей теплопродукции в этих опытах (32,6 и 40,2 кал.).

Итак, на основании наших наблюдений можно сделать заключение о значительном повышении респираторного и теплового обмена под влиянием оперативной работы. Если принять во внимание, что мы изучали газообмен по последействию, то остается возможность предполагать о еще больших изменениях в газообмене и затрате энергии непосредственно во время работы.

Причин, обусловливающих данное повышение обмена веществ, - несколько причем установить главнейшие из них в каждом отдельном случае не всегда представляется возможным. По-видимому, все же, при всех прочих разных условиях, наибольшее влияние способны оказать трудность операции по технике и сложности выполнения работы и целый ряд обстоятельств эмоционального порядка.

Трудность операций может вызвать большую физическую работу или большее участие умственной деятельности, напряжение активного внимания, сосредоточенности и пр.

Влияние эмоций на газообмен и расход энергии по нашим опытам, по-видимому, играют не последнюю роль. Механизм этого влияния может быть выражен в виде непосредственного воздействия эмоций на увеличение мускульного тонуса или через посредство органов внутренней секреции.

В литературе вопрос о влиянии эмоций на газообмен отображен мало: Хлопии придает им большое значение в совокупности воздействии умственного труда на газообмен. Ziegler и Lewine наблюдали повышение обмена под влиянием душевного волнения у психоневротиков.

Продолжительность работы в операционной в смысле влияния на газообмен по-видимому имеет меньшее значение, чем две первые причины, за исключением разве ассистирования, хотя последних наблюдений у нас было недостаточно для решающего заключения. К числу обстоятельств, могущих повлиять на затрату энергии при работе, следует отнести качество работы ассистирующего персонала. Опытность помощников в значительной мере облегчает работу оперирующего хирурга. Это было отчасти заметно в опыте 20, о чем уже упоминалось, и более ясно видно в других случаях:: например более опытный хирург Ч. затратил больше энергии, чем С. при одноименных с ним операциях и при более или менее одинаковых привходящих условиях (опыты 11, 14 и 21, 24) главным образом потому, что Ч. ассистировал молодой, неопытный врач, а С. - в одном случае - профессор, а в другом - старший товарищ.

Подобная зависимость особенно видна в опытах с молодыми хирургами К. и Д., которым в большинстве случаев ассистировали опытные хирурги, чем, быть может, и объясняется сравнительно небольшое изменение в обмене у последних лиц.

Оказывают ли влияние на изменение обмена энергии при оперативной работе стаж и квалификация хирурга?

A priori можно полагать, что у более квалифицированных хирургов повышения обмена должны быть менее сильны, так как опыт и тренированность позволяют им более экономно расходовать силы, не делать лишних движений, меньше волноваться и т. п.

В отношении, например обычной физической работы или гимнастических упражнений - влияние тренировки на расход энергии (в сторону уменьшения) доказано рядом исследований.

Рузер и Альтшуллер, Флейшер, производившие психофизиологическое исследование хирургов до и после операций, установили меньшее проявление утомления у более квалифицированных хирургов. При анализе изменений газообмена в наших опытах подобную зависимость установить не представляется возможным. В одних случаях, просматривая табл. 2, мы это находим, но зато встречаются и случаи обратного значения, при которых более молодые хирурги затрачивают меньше энергии. Такая разноречивость в результатах сравнения получается, собственно, потому, что материал наших наблюдений был неподходящими для подобного рода сравнений.

Во-первых, операции, фигурировавшие в опытах с высококвалифицированными хирургами, были более сложными и технически трудными. Даже в тех случаях, когда они были одинаковыми по названию и по времени выполнения, имела место различная сложность их. Например, у Ш. при грыжесечении (опыт 4) оказался большой грыжевой мешок с массой спаек и сращений с окружающими тканями и с припаянным в нем сальником, а у Д. - молодого хирург, наоборот, та же операция протекала при самых обычных, благоприятных обстоятельствах (опыты 29 и 30). Хирург же С. (сравнительно молодой хирург) опять при такой же операции затратил энергии больше, чем первые два, вследствие некоторых сопровождающих обстоятельств- эмоции, слабый ассистент (опыт 20). Подобные моменты наблюдаются и в ряде других опытов.

Для уточнения этого вопроса надо было бы поставить хирургов в совершенно одинаковые условия работы.

Резюме

Исследование газообмена до и после оперативной работы хирургов показало, что под влиянием таковой в значительной степени изменяется ход обмена веществ в работающем организме. После оперативной работы легочная вентиляция, оказывается повышенной по сравнению с покоем в среднем на 71% (9-222%), поглощение кислорода в среднем на 55% (4–217%), и выделение углекислоты на 71% (1-225/%). Дыхательный коэффициент в большинстве случаев повышается.

Восстановительный период после операций затягивается до 20 минут.

Увеличение газообмена и теплопродукции под влиянием оперативной работы происходит за счет следующих, пока неразделимых компонентов: собственно умственной и физической работы, увеличивающейся соответственно технической трудности операций, и эмоциональных переживаний, вызванных различными обстоятельствами, сопровождающими операцию - неспокойное поведение больного, неожиданные осложнения при операциях, неудовлетворительная помощь со стороны ассистирующего персонала, присутствие студентов и т. п.

Результаты наших наблюдений позволяют придавать большое значение влиянию эмоций на газообмен. Продолжительность операций оказывает меньшее влияние на повышение обмена, чем вышеуказанные причины.