Еще о травме психики больных в хирургических клиниках и отделениях

Г. Я. Иоссет

Из пропедевтической хирургической клиники

(дир. - проф. А. М. Заблудовский) Первого Ленинградского медицинского института  им. акад. Павлова
 

Вестник хирургии имени И.И. Грекова 1940

В 1932 г. нами (совместно с Н. А. Титовым и Л. И. Збуржинским) была опубликована в «Советской врачебной газете» статья о травме психики больных в хирургических отделениях. Эта статья, имевшая целью привлечь внимание широких хирургических кругов к очень важной, но забытой главе деонтологии, явилась в нашей медицинской литературе одной из первых. Только за последние годы этому вопросу стали уделять некоторое внимание в хирургической печати (Н. Н. Петров, Шаак, Хесин и др.). Между тем, на основании наших многолетних наблюдений, мы берем на себя смелость утверждать, что в своей практической деятельности некоторые хирурги попрежнему слишком мало считаются с теми тяжелыми психическими переживаниями, которые возникают у больных под влиянием своеобразной обстановки наших лечебных заведений и хирургических методов лечения. К сожалению, до сих пор мы имеем возможность регистрировать чрезвычайно много фактов из жизни хирургических клиник и больниц, свидетельствующих о том, что эти хирурги, проявляя большую заботу и внимание в деле скорейшего восстановления физического здоровья своих пациентов, в то же время весьма часто довольно грубо попирают интересы их «душевного» здоровья. Мы уверены, что каждый хирург сочтет для себя непозволительным допустить при операции случайное ранение какого-либо органа и в то же время даже не заметит, как иногда им грубо нарушаются самые элементарные требования охраны психики больного. Может быть, оправданием этому служит то, что, скажем, при ранении кишечника, во-первых, глазом видна рана, и, во-вторых, при этом совершенно отчетливо себе представляешь все грозные последствия подобной ошибки. В случае же психической травмы отсутствует видимая рана, а вредные последствия ее не так ясны, как в первом случае.

Такое поведение лечащих врачей не только противоречит принципам гуманности в хирургии, но не может быть оправдано и с другой точки зрения. Известны многочисленные экспериментальные и клинические исследования, не оставляющие больше сомнений в том, что психический фактор оказывает огромное влияние на соматические функции организма человека. Трудами Павлова, Кеннона, Оппеля и др. убедительно доказана теснейшая связь и зависимость психических процессов с материальными основами чисто физиологических реакций. Зеленин, Каннабих, Степанов и Сухаревский своими наблюдениями недавно подтвердили, что под влиянием психических воздействий происходят колебания основного и других видов обмена, указывающие на ясно выраженные сдвиги в невроэндокринных регуляторах жизненных процессов. Интересно отметить, что Хесин и Сафонова видят пользу от лечебной физкультуры, проводимой в хирургических отделениях после операций, не столько в физической нагрузке, даваемой при этом больным, сколько в регулирующем влиянии на нервную систему, и в частности на психику. Гиляровский высказывается в еще более категорической форме, утверждая, что основным и решающим моментом, столь благотворно действующим на больных при применении лечебной физкультуры, является психический фактор.
 

Мы знаем из опыта хирургической клиники, что некоторые кровавые вмешательства приносят больным, очевидно, одну психическую пользу. Достаточно вспомнить разительные перемены в сторону улучшения (конечно, временного характера), наступающие у больны с иноперабильными раковыми опухолями после пробных лапаротомий. Наконец следует указать, что мы определенно недооцениваем значения тех подлинных исторических фактов, которые говоря о том, что у больных с неустойчивой нервной системой под влияние резко выраженной психической травмы («психического шока») может иногда наступить паралич жизненно важных центров и смерть на операционном столе до начала операции. Таким образом, мы видим, как велико влияние психики на течение физиологических процессов, поэтому мы вправе допустить, что психическая травма безусловно действует отрицательно на сопротивляемость организма, подлежащего хирургическому воздействию, и не может не ослаблять эффекта наших лечебных мероприятий. Все вышеизложенное не является чем-то новым; больше того, можно думать, что приведенные данные известны хирургам, но тем не менее эти факты не принимаются во внимание, а, главное, не находят себе приложения в практической работе врачей, не претворяются в живые правила поведения.

Специальный интерес и особую остроту приобретают вопрос деонтологии в отношении хирургических больных. Совершенно прав психиатр Герцберг, указавший, что в самой среде хирургического отделения, окружающей больного, имеются неблагоприятные факторы «способные в комбинации с симптомами болезни влиять на весь психо-физический тонус больного, обострить особенности его нервно-психической организации и способствовать проявлению невротических реакций». Нам кажется, что мы обязаны щадить и «душевный» покой наших больных не только из элементарного для каждого врач чувства гуманности или из приведенных выше соображений взаимно зависимости «психики» и «соматики». Мы обязаны это делать, исходя из интересов народного здравоохранения, для которого требуется завоевание полного доверия широких трудящихся масс к хирургии и к хирургической помощи вообще. Между тем, страх перед оперативным вмешательством, перед всей обстановкой хирургического отделения служит нередко серьезным препятствием к своевременному привлечению больных, нуждающихся в хирургическом лечении. Если, по словам Бильрота, «терапевта любят, а хирурга боятся», то мы должны добиться того, чтобы и нас, хирургов, не боялись, а любили. Достигнуть этого можно разными способами. Но среди них всегда имело и будет иметь наибольшее значение подлинно человеческая, самоотверженная забота о больном. По мнению Н. Н. Петрова, уже одним повышением заботливости о больном может быть преодолено противоречие между интересами больных, обычно опасающихся всяких операций, и интересами хирургов, стремящихся к усовершенствованию методики целительных оперативных воздействий. Н. Н. Петров считает, что этим путем хирургия может быть поднята на высшую ступень.

В нашей предыдущей работе мы довольно подробно остановились на тех моментах, которые обусловливают психическую травму в связи с подготовкой и производством операции, разобрали вопросы обезболивания с точки зрения влияния его на психику больного, коснулись работы перевязочной. Другими словами, мы рассматривали тогда травматизацию психики больных, главным образом, в связи с производственным процессом хирургических отделений. В настоящей же статье мы хотим привести ряд данных, где психике больных угрожает еще другая «опасность» — учебная работа. Клинический «объект» для преподавания является вместе с тем и «субъектом», чутко реагирующим на всю окружающую обстановку. Поэтому клиническому преподавателю предъявляется особое требование: организовать педагогический процесс так, чтобы он протекал для больного безболезненно как в физическом, так и в психическом отношении. Важность этой проблемы усугубляется в данный момент тем, что то или иное решение ее затрагивает интересы не только узкого круга преподавателей клиники, а большого круга врачей и огромной массы больных, ибо в настоящее время почти каждое больничное отделение несет те или иные учебные функции (медицинского института, техникума, курсов сестер).

В процессе преподавания наиболее близкий контакт больных со студентами осуществляется в трех пунктах клиники: операционной, перевязочной и палатах. В каждом из этих пунктов встречается не мало моментов, вызывающих у больных самые разнообразные невротические реакции. Начнем с самого страшного для больного места операционной. В последней мы видим, как оперирующий врач в присутствии студентов (или без них) так увлекается асептической и технической стороной операции, что совершенно забывает о том больном, живом и все чувствующем человеке, который подвергается этой самой операции.

Лучшим доказательством справедливости сказанного является рассказ больного Л., подвергшегося в одном из хирургических стационаров Ленинграда невротомии по поводу спонтанной гангрены. Операция производилась под местной анестезией. Обезболивание было далеко не совершенным. По словам больного, хирург долго «рылся» в ране в поисках нерва. Наконец больной услышал голос ассистента: «Режь». Что-то перерезали, но оказалось не то, что требовалось. «Режь глубже» — повторил тот же голос. Опять сделан разрез, затем — проверка перерезанного нерва с помощью электродов. Хирург ошибся, так как «в коленке не ударяло». После многократных бесплодных попыток найти нерв, был вызван на консультацию заведующий отделением, который установил: «Вы не здесь разрезали, надо было ниже». Потолковав между собой, врачи продолжили операцию.

Наконец она была закончена. Тогда была исследована болевая чувствительность на месте, где после невротомии ожидалась анестезия. «Чувствуете?» — спрашивают больного после укола иглой. «Чувствую хорошо» — последовал ответ. «Не может быть!» — изумился врач. Когда в операционную снова явился старший хирург и сам убедился в сохранности чувствительности, то он спокойным голос сказал оперирующему: «Не там резали». Заметим, что операция продолжалась 2 часа и причиняла больному значительные боли. Приведенный рассказ, пусть даже несколько сгущенный «пострадавшим», является ярким показателем того, что врачи иногда не учитывают нервное состояние больного и совершенно не считаются с его внутренними переживаниями.

Весьма важным моментом, подрывающим душевные силы больного, являются иногда объяснения преподавателя по ходу операции, производимой под местным обезболиванием. По нашим наблюдениям, такие операции большей частью переживаются больными самым мучительным образом. Им кажется (да только ли кажется), что внимание врача, занятого таким серьезным и ответственным делом, как операция, отвлечено в сторону, что тщательность работы страдает, что времени уходит на вмешательство гораздо больше необходимого. И при этом совсем нередко приходится слышать из уст больного вежливое, но настойчивое замечание: «Нельзя ли поскорее кончить операцию», хотя больной не испытывает никакой боли.

Одним из важных практических вопросов, связанных с втягивание учащихся в работу, является вопрос об их участии в операциях и даче наркоза. Больные, заметив в операционной студентов, начинают нередко беспокоиться из опасения, что студент будет их оперировать или начнет давать наркоз. Заверения лечащего врача, что студентам не разрешается делать операций или самостоятельно давать наркоз, действуют обычно успокоительно на больного. Но может быть в целях охраны психики больного от травмы было бы более целесообразным допустить студента к операционному столу лишь после того, как больной будет окончательно уложен на стол и глаза его будут прикрыты полотенцем. Строжайшая дисциплина требуется от лиц, находящихся в операционной, особенно тогда, когда операция производится под местным обезболиванием. Неспящий больной большей частью сильно волнуется во время пребывания в операционной и с повышенной чуткостью и остротой воспринимает не только зрительные, но и слуховые и обонятельные впечатления. Вспомним, какой вид имеет иногда больной, снятый со стола после произведенной под местной анестезией операции. Бледность покровов, холодный пот, упавший пульс вот та знакомая картина, которая наступает от психической травмы. Между тем, как часто можно наблюдать, врачи позволяют себе бросать по адресу ассистента или операционной сестры весьма рискованные замечания, способные даже у спокойного человека вызвать потрясение психики и породить сильный страх за свою дальнейшую судьбу. Чего стоят такие слова: «Нож у Вас не режет»; «Не давайте гнилых ниток: они рвутся». «Не бойтесь, колите смелей» и т. п. Только абсолютная тишина и четкий распорядок в операционной, действующей, как хорошо выверенный часовой механизм, вселяют бодрость и успокоение в сознании больного. Единственно законный разговор, дозволенный при операции под местным обезболиванием, это —разговор врача с больным для успокоения последнего и отвлечения его внимания от операции. Поэтому следует считать наиболее правильным дачу студентам необходимых объяснений до начала операции, в отсутствии больного, или по окончании ее. В крайнем случае остается допустить замечания, даваемые зрителям по ходу операции, в виде коротких отрывистых фраз. Совершенно неуместны посторонние разговоры в операционной, никакого отношения не имеющие к больному и к операции.

Весьма существенным элементом в системе обучения и воспитания студентов является обход больных в палатах. Именно здесь открывается новое широкое поле для травматизации психики больных как врачами, так и студентами. Заметим, что наша клиника уже в течение многих лет ведет систематическую борьбу за создание вокруг больных атравматичной (с точки зрения психики) обстановки. Мы постоянно занимаемся воспитанием врачей и всего ухаживающего персонала в соответствующем направлении.
Мы вынуждены все же признаться, что результаты, полученные в этом отношении, далеко не соответствуют потраченным усилиям. Очевидно, мы здесь имеем дело с той своеобразной областью нашей деятельности, где каждый хорошо замечает ошибки других и в то же время проделывает их сам в достаточном количестве. Отсюда следует, что и там, где на эту область работы обращено специальное внимание, не все обстоит благополучно.

Не трудно себе представить положение в тех хирургических учреждениях, где этот вопрос выпадает из поля зрения хирургов и где никакой борьбы с этим злом не ведется. Если так трудно перевоспитать врача, то тем большее значение приобретает предупредительная работа: надлежащее воспитание студента - будущего врача. Именно во время обхода больных следует прививать студенту необходимые установки и навыки в обращении с больными. Надо твердо помнить, что больные гораздо более внимательны и чутки к словам, репликам, замечаниям, даже жестам и мимике говорящих на обходе лиц, чем представляется это нам, врачам. Всякого рода сомнения и колебания относительно диагностики заболевания, выносимые у постели больного, разговоры о достоинствах и недостатках различных оперативных методов, о возможных при операции и после операции осложнениях, все это не должно обсуждаться вблизи больных, так как часто то, что узнается на обходе, получает в их сознании самое причудливое преломление. Казалось бы, что все сказанное выше элементарно просто и понятно каждому врачу, но, по видимому, эти истины воспринимаются хирургами совершенно отвлеченно, ибо на деле мы видим неприглядную картину. Я позволю себе для иллюстрации привести ряд фактов, собранных нами в нашей клинике, где работает довольно большой и разнообразный по составу коллектив врачей.

При больной, страдающей парапроктитом, рассказывается о возможности образования впоследствии ректального свища. После обхода палатный врач застает больную в слезах: ей было тяжело и больно слышать, что сделанная операция была так неудачна. У постели пожилого мужчины, после грыжесечения, сообщается студентам: «В послеоперационном периоде больному грозят осложнения на двух фронтах - со стороны раны (нагноение) и со стороны легких (пневмония)». После этого обхода больной потерял всякое душевное спокойствие. Надо было видеть, с какой тревогой и волнением он ожидал наступления обоих осложнений. К счастью, больной так и не дождался этих осложнений, и послеоперационный период прошел у него совершенно гладко. Напрасная психическая травма!

Все то, что делается известным на обходах со студентами о всевозможных ошибках и опасностях при хирургическом лечении, больные склонны сейчас же обратить на себя, рисуя в своем беспокойном воображении все ужасы могущих быть несчастий. «У тучного больного имеется больше шансов на нагноение операционной ран, чем у сухощавого субъекта», говорится на обходе. Больной, к которому относились эти слова, напряженно смотрит на говорящего, жадно ловя каждое слово. Потом справедливо жалуется палатному врачу, что в этой фразе он не усмотрел для себя ничего утешительного. И в самом деле, такого рода разъяснение не поздно привести и тогда, когда рана действительно нагноится. По поводу найденной в брюшной полости опухоли было сказано: «Ловкая штука». Удивительно даже, как больные прислушиваются и по-своему толкуют все то, что касается течения их болезни! До какой степени некоторые, легко возбудимые субъекты, способны реагировать на не значительные, иногда мимоходом брошенные замечания, видно из следующего случая. При больной с переломом костей голени был указано вполголоса на возможность некоторого укорочения ее конечности. Этого замечания было достаточно, чтобы возбудить припадок слез. Больше того, с этого дня больная не знала покоя: сомнения в правильности лечения одолевали ее до самой выписки; она все время терзала родственников, требовала приглашения на консультацию специалистов-травматологов, производства повторных рентгеновских снимков и т.д.
 

Насколько следует быть осторожными в употреблении различных, даже латинских, терминов, показывает следующее наблюдение На обходе сообщается студентам, что у больного имеется tumor желудка. Больной как будто и не обратил никакого внимания на сказанное. По окончании обхода он выходит из палаты и обращается з разъяснением непонятного слова к первому попавшемуся студенту: «Tumor желудка это рак желудка», последовал ответ. Самочувствие больного после такого «санпросвета» понятно каждому без комментариев.
 

Есть еще один момент, имеющий отношение к затронутой теме Мы имеем в виду деление больных на две категории: «интересных» «неинтересных». К сожалению, этой вредной врачебной «идеологией заражаются иногда и студенты. Сами больные отнюдь не склонны к такого рода классификации, и лежащий в стационаре даже с ушибом считает себя таким же больным, как его сосед по койке, страдающий сложным заболеванием брюшной полости, на долю которого выпало «счастье» попасть в рубрику «интересных» больных. К нашему прискорбию, это деление чувствуется самими больными и имеет не только теоретический интерес, удовлетворяющий любознательность врача, но и некоторое практическое значение: «неинтересных» больных на обходах нередко «обходят».

По нашему мнению, очень важно уже со школьной скамьи внушить студентам серьезное и вдумчивое отношение к больным, независимо от диагноза заболевания, тем более, что в хирургии иногда, казалось бы, пустяковое заболевание может дать весьма серьезные последствия.

Третьим пунктом близкого контакта врачей и студентов с больными является перевязочная. Последняя подчас служит «пугалом» для больных, так как в ней по самому характеру работы существует множество моментов, угнетающе действующих на психику больных. Все правила охраны больных от лишней психической травмы при операциях необходимо выполнять и в перевязочной. Студенты, конечно, обязаны принимать самое активное и деятельное участие в перевязочной работе врача. Ряд ручных манипуляций, как то: разрезы, кратко- временное обезболивание, снятие швов, пункции, перевязки и т. п. - все это можно и должно поручить студенту-куратору под наблюдением врача. Но при этом важно соблюдение, основной «заповеди»: производить все это без ущерба для физического и психического здоровья больных. Если студент-куратор, серьезно, по-деловому относится к своим обязанностям, проявляет заботливое и любовное отношение к больному, то ему не трудно завоевать доверие больного. Если еще при этом врач и весь персонал помогают создать куратору, как помощнику врача, известный авторитет, то больной большей частью доверчиво и спокойно переносит манипуляции, проделываемые руками студента. Но вместе с тем это общее правило имеет много исключений. Некоторые больные не доверяют студентам. Поэтому и здесь необходим строгий индивидуальный подход.
 

Не требует доказательств и то, что все изложенное относительно возможной травматизации психики больных касается также демонстрации больных на студенческих лекциях. И тут требуются деликатность и осторожный подход к больным, тем более, что всякие грубые промахи и ошибки лектора в этом отношении чутко улавливаются слушателями.

В сутолоке повседневной работы мы часто не замечаем большой роли младшего и среднего медицинского персонала в отношении обработки психики больных. Ведь, первое близкое и наиболее интимное знакомство больные заводят именно с ним. Нам сообщил один больной Ф., врач-хирург по специальности, как накануне назначенной ему операции по поводу холецистита больничный парикмахер убеждал его (не зная, что он имеет дело с врачом) отказаться от рискованной операции и подвергнуться лучше лечению простоквашей.

Необходима постоянная и упорная работа по воспитанию ухаживающего персонала хирургического отделения в духе соблюдения правил охраны психики больных. Правильный и умелый подход сестры или санитарки может во многом помочь врачу наладить «душевное» равновесие больного, и, наоборот, неудачное вмешательство их приносит иногда немало вреда.
Мы привели в нашей работе ряд наблюдений из обыденной жизни хирургической клиники-отделения, дающих нам право говорить, что до сих пор на деле хирурги еще не расстались со старым, давно осужденным, взглядом на больного, как на «материал», как на «случай».

Заслуживает быть отмеченным тот факт, что умение бережно обращаться с психикой больного не всегда стоит в прямой пропорциональной зависимости от возраста и стажа работы врача. Правда, молодые хирурги чаще «грешат» в этой области, но и хирурги старшего поколения своим поведением и ненужными разговорами нередко порождают у больных весьма тяжелые переживания.

Мы понимаем, что больной, поступающий к нам на излечение, подготовлен к мысли, что ложится в клинику, где идет обучение будущих врачей. Больной учитывает, что наряду с крупными преимуществами в обслуживании и лечении, которое дает ему высококвалифицированное учреждение клиника, его ждут, если можно так выразиться, некоторые «неудобства», связанные с учебным процессом. Из этого ни в коем случае нельзя сделать вывод о необходимости сократить учебную работу в клиниках и отделениях. Задача заключается в том, чтобы полностью сохранить учебный процесс, устранив в нем упомянутые дефекты. Эти дефекты, по нашему глубокому убеждению, могут быть сведены до минимума, если достигнуть такой постановки дела, при которой каждый акт преподавания будет одновременно иметь прямое или косвенное лечебное значение. Это наилучший способ уничтожить почву для разговоров на тему: «на нас учатся», «человек не кролик» и т. д. Нам как-то указали, что изучение психики больных - дело только психиатров и психоневрологов. Какое вредное заблуждение! Изучение условий травматизации психики хирургических больных и способов их устранения - наше, а не психиатров - дело. Мы должны, наконец, уяснить себе, что защита больного от психической травмы имеет конечной целью улучшение нашего «производства», улучшение исходов наших оперативных вмешательств. И нельзя не согласиться с Н. Н. Петровым, требующим от хирургов, чтобы они, наконец, выработали в себе (и воспитали в студентах - добавим мы) «условные рефлексы» заботливости о больных, рефлексы столь же прочные, как уже давно образовавшиеся у хирургов рефлексы асептические и технические.

Необходимо, чтобы каждый врач выработал в себе и воспитал в других работниках, соприкасающихся с больными, такие отношения, чтобы заболевший человек почувствовал, что он не есть какой-то абстрактный Х-больной, нередко теряющий в больнице свое имя и фамилию. Мы обязаны относиться к больному, как к определенной личности, как к члену общества и семьи, как к гражданину нашего великого Советского Союза.

Мы в наших статьях затронули только некоторые огромной жизненно важной проблемы взаимоотношений врача и вопросы из больного. Мы вполне сознаем, что еще больше вопросов остается не поставленными и не разрешенными. Но уже из изложенного ясно, что в этой области должен наступить решительный поворот в сторону повышения чувства ответственности врачей, в сторону максимального проявления чуткости и заботливости о каждом больном. Этого от нас требует развитие хирургического дела в стране, этого от нас требует сталинская забота о человеке.