О некоторых нехирургических книгах, полезных для хирургов.

В. Хесин.

Новая хирургия 1927 4 1

Столь странное заглавие нашей рецензии зависит от того, что мы никак иначе не могли объединить оценку (для хирургов) тех трех книг, о которых краткая речь будет ниже.

Два слова в свое оправдание. В специальном хирургическом журнале хотя бы и широко понимающем свои задачи, не принято помещать рецензии о том, что прямо не связано с данной специальностью. Так установлено, и редакции должны это блюсти. Но бывают моменты, когда редакции должны отказаться от своего ригоризма. Это, по нашему мнению, случаи, когда жизнь неожиданно заводит данную специальность на пути и перепутья, требующие того, чтобы выйти за узкие пределы данной дисциплины. Такой, видимо, подчеркивают, что так продолжаться не должно и не может. Sauerbruch, Bier момент наступил и для хирургии. Наши крупнейшие авторитеты решительно Федоров, Leriche - славные имена, авторитеты. И не им ли знать, на перепутьи или на верном пути хирургия? Итак, хирургия на перепутьи. Надо искать верного пути. Но путь определенной науки часто прокладывается не ею непосредственно. Часто он чертится другими дисциплинами. Так начертал путь патологической анатомии разным медицинским дисциплинам Virchow., так начертал путь бактериологии медицине Pasteur. Но где найти критерий истинного пути - в сумеречное время, как отличить истинный огонек от обманчивых болотных огней? Вот вопрос. И он-то заставляет нас обратить внимание читателя хирурга на следующие 3 книжки.

Почему в хирургии кризис и как мы рядовые, средние и малые, хирурги его чувствуем? Говоря конкретно, мы чувствуем его в том, что, несмотря на почти безграничные достижения оперативной техники, мы чрезвычайно часто не знаем, что сказать больному, — оперироваться или нет; поможет ему операция или нет; что будет с ним в отдаленном будущем. То расширяем показания, то суживаем. То самоуверены почти до бесконечности, то беспомощны до смешного. Средина же, как всякая средина, не характеризует положения. Происходит эта своеобразная беспомощность хирургии от того, что блестящая техника дала возможность проникнуть в глубь тканей и систем человеческого тела, но не в глубь явлений. Мы чрезвычайно часто не знаем патогенеза и не имеем причинного объяснения и уж во всяком случае не имеем профилактики. Почему так невелики были наши успехи по линии патогенеза? Теперь мы это знаем хорошо (хирургия целит здесь отчасти общую вину всех клинических дисциплин): мы были морфологами, локалистами, мы мыслили этиологически. И теперь нам приходится перестраивать свое мышление, и особенно это трудно нам, хирургам. Однако, нам надо знать, что отличительные черты нашего мышления обусловливаются особенностями данной медицинской эпохи в целом, ее идеологией. Последняя же имеет в своей основе виталистическое мышление и виталистические посылки. Целесообразность, приспособление, consensus partium, энтелехия и проч. «начала» - вот что было основой наших биологических представлений. Одновременно грубейшее механическое поведение которое оправдывалось тем, что мы помогаем природе. Естественно, можно было дойти до «симпатических средств», как это сделал Bier.

Когда появились - в противоположность локализму - объединяющие учения, и мы, хирурги, были склонны принять в учении о конституции взгляды преформистов (учение о генотипах, как основе конституции), а в учении о внутренней секреции самое в ней непонятное специфическое значение желез, - мы заменили прежнее слово «индивидуальность» словом «конституция» и им покрыли свое незнание. И, сделав крупные успехи по линии хирургии одной щитовидной железы, мы с своим пониманием специфичности желез внутренней секреции не можем пойти никак вперед. В результате - темные стороны патогенеза огромного числа болезней превратились в особенности конституции (язвы, камни, несрастающиеся переломы, птозы и пр., и пр.), а последней на помощь даны запутаннейшие объяснения из области внутренней секреции.

Если хирургия на перепутьи, если успехи техники не соответствуют успехам нашего знания патогенеза и сущности болезней, то не пора ли нам пересмотреть основы, исходные пункты наших воззрений.

Недавно вышла книжка «Медицина и диалектический материализм», -«труды кружка врачей материалистов І Моск. Гос. У-та за 1924-25 г.»

(изд. І МГУ 1926 г.). В ней содержится 9 статей разных авторов, трактующих вопросы общебиологического (теории эволюции и мутации) и медицинского (иммунитет, воспаление, специфичность и пр.) значения. Мы имели возможность в другом месте указать, что большинство работ сборника не самостоятельно, и к ним не приложимо название трудов. Мы также указывали, что вопрос о том, насколько в некоторых из них проведен метод диалектического материализма, остается открытым. Но эти статьи содержат достаточно богатый материал, чтобы заставить врача, в том числе и хирурга, задуматься над некоторыми важнейшими вопросами медицины, — хирурга, главным образом, над проблемой целесообразности воспаления и специфичностью регенеративных процессов в организме. В основе хирургического мышления лежит признание целесообразности воспалительных процессов, и здесь хирурги хотят только помогать природе. Все учение Bier'a о регенерации построено на признании специфичности этих процессов. Здесь Bier в объяснениях прямой «Эрлиховец», с специфическими телами и антителами, действующими на месте регенерации. Естественны поиски некоторыми (Эпштейн) гормонов регенерации. Статьи указанного сборника зовут к пересмотру наших взглядов. Реакции иммунитета даже в микробиологии суть реакции состояния. Специфичности и целесообразности в них нет (Барыкин). Это изменения физико-химического состояния тканей; иммунная реакция не обусловливает накопления в организме каких-либо особых или новых химических веществ в смысле теории Эрлиха; иммунная реакция сводится к двум фазам физико-химического характера: коагуляции и пептизации. С точки зрения этой теории незачем хирургам искать спасительных специфических веществ, которые решат проблему специфической регенерации. Вряд ли будет решен вопрос о специфических веществах для истинной регенерации мышц, срастания костей и пр. Проблема в изучении состояний организма, т.е. в анализе физико-химических особенностей его тканей и соков в период травмы и регенерации; проблема лечения в возможности активного воздействия на эти процессы и состояния (которых под этим углом зрения мы почти не знаем)

Что показывает новое учение о воспалении (статья Фрейгеля)? В нем нет энтелехии, целесообразности от природы. По Schade-воспаление «пожар обмена веществ». Как всякий пожар, воспаление не всегда целесообразно. А между тем, все новейшие взгляды наши в хирургии воспаления построены на понятии целесообразности. На этом построены все новые взгляды Bier'a. Гной субстрат для регенерации, ибо зачем иначе природа приводила бы воспалительные процессы к нагноению. Старый принцип-ubi pus, ibi evacua-серьезно затуманивается в угоду целесообразности воспаления. Но воспаление оказывается само по себе совсем не целесообразно, — это сложный процесс, где имеется своя физико-химическая характеристика. Наше активное воздействие должно итти по линии вмешательства в эти процессы. Как этого достиг книгу, где был бы не просто восторженный, но хоть несколько критический подход к данному вопросу. Таким образом, если путь учета конституции есть новый путь в хирургии, то надо найти критерий для следования по нему.

С самого начала оговариваемся: книга Богомольца с нашей точки зрения отнюдь не выясняет всех вопросов критики «конституциологии». Нам даже кажется, что различение автора конституции и конституциональных состояний организма неясно и довольно условно. При всем нашем признании исключительного значения для течения биологических процессов за соединительной тканью в организме, мы, однако, не видим, чем в сущности конституции автора (классификация а, -  по преобладанию того или иного вида соедин. ткани) отличаются от многих других морфологического типа классификаций конституций, где, в сущности говоря, фигурирует разбивка по той же соединительной ткани. Ибо говоря об особых конституциональных «ритмах» жизнепроявлений организма, о химизмах, автор не показал конкретно, чем в этом отношении его конституции отличаются друг от друга. А то, что он дает или о чем мы можем догадываться, не ведет нас к чему-либо новому, что в сущности нам не было бы известно.

Главное значение этой книги мы видим в откровенной и содержательной критике целого ряда взглядов в учениях о конституции, железах внутренней секреции и вегетативной нервной системе. Известно, что за последние годы здесь все так усложнилось и перепуталось, что неискушенный человек, не погрузившийся целиком во все эти вопросы, толком ничего не может понять. Где факты, где теории, где гипотезы, где фантазии? Каковы соотношения между отдельными частями этих систем (эндокринной, вегетативной, конституцией)? Почему, зная так мало и, главное, смутно, мы, хирурги, уже оперируем, а терапевты не без охоты нам посылают больных? Нужна критика.

Проф. Богомолец ее дает. Критическая часть хороша. Он доказывает, что конституция - не генотип и даже не просто фенотип, а фенотип с паратипическими наслоениями. Мы думаем, что здесь истина не до конца. Не начать ли с «наслоений»? Но и сказанного автором пока достаточно. Надо положить конец пониманию конституции, как фатума организма. Для хирурга: нельзя говорить о роковой особенности (и значительной) субъекта иметь послеоперационные сращения, птозы, келоиды, плоские стопы, и о прочих «роковых особенностях». Это не значит, что нет таких фактов, когда у больных упорно образуются келоиды, сращения и пр. Это значит, что для данного явления надо искать материалистического (научного) объяснения. Пусть его сейчас нет. Но важен путь.

Современное учение о железах внутренней секреции и вегетативной нервной системе образует замкнутый в организме круг, куда не проникают влияния извне. Железы внутренней секреции плюс вегетативная нервная система как будто не связаны с внешним миром. Все эти эндокринные расстройства, все эти «тонии» получаются как-то сами по себе. И так как утверждают, что все или почти все регулируется в организме этими системами, то и получается своеобразная патология замкнутого в себе организма. Серьезная заслуга проф. Богомольца заключается в том, что он разрушает эту замкнутую цепь и выдвигает, как исходный пункт для дальнейшей деятельности вегетативной и эндокринной систем, изменения в исполнительном органе, в зависимости от процесса его работы. Не погоня за изменениями химических составных частей крови, которые - скажем правду, - то неуловимы, то неубедительны, то прямо сомнительны по методике, а изменения, жизненные изменения в работающих исполнительных органах -вот исходный пункт для сложных рефлексов вегетативной нервной системы и связанных с ними желез внутренней секреции. Мы решаемся сказать так: в жизнедеятельности (т.-е. прежде всего в количественной и качественной особенностях обмена веществ) исполнительных органов главнейший исходный путь (питание – Sauerbruch, или иначе) мы не знаем: мы не знаем еще самого процесса. Но здесь – путь.

Мы упоминаем только об этих двух вопросах из ряда других, затронутых в сборнике. Их трактовка хороша тем, что модным теперь физико-химическим разговорам в медицине (ибо все ведут такие разговоры) они дают правильную постановку. Нельзя совмещать физико-химию и витализм. Не правильную постановку. Не надо гнаться за миражами специфичности, опираясь на целесообразность. Не нужно этиологизма. То, что теперь увлекает хирургию, «новый путь», «биологический» (путь Bier'a), есть в основе витализм в хирургии. Примирение между ним и физико-химическим путями видимое. Самое опасное для последних то, что и их стремятся слить с путями виталистическими. Новый путь и для хирурга, истинный огонек на его пути – физико-химия при материалистическом миросозерцании.

Значительно самостоятельней и глубже стоят те же вопросы регенерации и целесообразности в другой недавно вышедшей книге крупного немецкого патолога Bernhard Fischer'a - «Витализм и патология» (под ред. В. А. Обуха, изд. Мосздравотдела, 1926 г.). У книги есть крупные недостатки: прежде всего она тяжело написана и переведена, и для клинициста чтение особенно трудно; затем она во многих местах эклектична. Агностицизм тоже нередко дает тон многим ее страницам. Но у нее есть большая положительная сторона: она систематически выдворяет витализм из его цитаделей. Здесь мы не будем больше касаться проблем, о которых уже выше упоминалось; здесь укажем только на проблему «тела и духа», которая трактуется в одной из глав этой книги; существует ли эта проблема в хирургии. Да. До последнего времени хирург прочно стоял на точке зрения трансцедентального дуализма, разрыва тела и духа. Так он вел всю свою лечебную часть. Тело и дух - разное: хирург ставил себе целью воздействовать на первое; второе для него как бы не существовало. И бывал жестоко наказан. В последнее время «дух» ворвался в хирургические отделения. И в постановку показаний к операции, и в понимание рецидивов, и в подготовку к операции. Не этот ли «дух» путает карты при неудачных операциях по поводу птозов, аппендицитов и пр.? Не к нему ли мы пытаемся присмотреться, оперируя базедовичек? Не он ли запутывает клинические картины столь «телесных» страданий, как язвы желудка? Современная хирургия уперлась в проблему «духа», в психическое. Проблема соотношения «тела и души» вышла вдруг из туманного далека философов и психиатров и стала проблемой сегодняшнего дня в хирургии. «Новый путь». Да, но нужен критерий для следования по нему.

Достоинство книги Fischer'a в этой части в том, что он резко ставит вопрос о единстве жизненных явлений. Дух есть функция мозговых клеток. То, что мы имеем здесь явления качественно отличные, не лишает психических явлений их материалистической основы. Жизнь синтетична, едина. Нет, значит, хирургии тела, есть хирургия живого единства. В хирургию с этой точки зрения надо вовлечь все то новое, важное, что дает для понимания личности современная психология и новая психиатрия («малая психиатрия», психиатрия обыденной жизни). То, что смутно входило в хирургию, то, что шло окольными путями запутанных учений о вегетативной нервной системе, должно итти прямо и полной струей. Там, где медицина смела и молода мы имеем в виду клинику профессионально-патологических состояний, там, где индивид— конкретная личность в производственной обстановке - там монистический подход к больному уже теперь имеет место.

Наконец, третья книга-проф. А. А. Богомольца-«Введение в учение о конституциях и диатезах» (изд. Сабашниковых, Москва, 1926 г.). Taк как «конституциональное мировоззрение» делается обязательным и для хирурга и так как последнему более, чем кому-либо другому, грозит запутаться в дебрях конституциологии (термин Богомольца), то необходимо иметь пункт для сложной игры двух упомянутых систем. Попросту: при анализе физиологии и патологии этих систем прежде всего cave «условия труд и быта».

Таков неожиданный вывод для нового пути учений о внутр. Секреции, вегетативной нервной системе и конституциях.

Если все сказанное (сказано схематически) просуммировать, то получается, что быть может, для хирурга не бесполезно чтение трех рецензированных книг. Путь монизма «тела и духа» (серьезный учет психического), путь анализа влияния труда и быта, путь физико-химии, при материалистическом мышлении и в целом, - новый путь в хирургии. Будем надеяться, что этот путь приведет нас и в хирургии к понимаю патологических явлений и, в соединении с завоеваниями оперативной техники, приведет нас к новым практическим достижениям в хирургии лечебной, как он должен привести к углублению профилактики хирургических болезней.

В. Хесин.