Механизм действия перелитой крови в свете учения И. П. Павлова

Проф. Н.И. Блинов
Из государственного ордена Ленина института усовершенствования врачей им. С.М. Кирова

Вестник хирургии имени И.И. Грекова 1952 г.

Когда разбирается вопрос о механизме действия перелитой крови, то обычно принято считать, что влитая кровь оказывает заместительное, стимулирующее, иммунобиологическое, гемостатическое и дезинтоксикационное действие на организм реципиента, причем каждое действие рассматривается отдельно. Однако нужно иметь в виду, что на организм реципиента влитая кровь оказывает сразу разностороннее влияние и отрывать заместительное действие от стимулирующего или от гемостатического нельзя.

Влитая кровь одновременно оказывает и стимулирующий эффект на организм реципиента, и увеличивает дыхательную поверхность его крови за счет влитых эритроцитов, и повышает свертываемость крови реципиента. Но в зависимости от вливаемой дозы и состояния организма реципиента то или иное действие будет выражено резче.

Во время острой анемии, когда резко уменьшена дыхательная поверхность крови и имеется недостаточное количество эритроцитов у больного, вливание больших доз крови ярче выявит ее заместительное действие в организме реципиента, хотя стимулирующий эффект от этого переливания будет несомненен.

Наоборот, вливание небольшой дозы крови при небольших явлениях анемии даст более выраженный стимулирующий и гемостатический эффект, а заместительное действие влитой крови будет менее заметно. Эти данные и заставили говорить раздельно о заместительном и стимулирующем действиях крови, хотя при каждом переливании оба они наблюдаются одновременно.

В настоящей статье мы остановимся, главным образом, на стимулирующем влиянии крови, учитывая, что, наряду со стимулирующим эффектом, вливаемая кровь всегда оказывает и заместительный эффект.

Раньше механизм стимулирующего действия вливаемой крови объяснялся теорией коллоидоклазии, созданной Богомольцем. Эта чисто гуморальная теория, естественно, не могла объяснить всех явлений стимуляции, которые происходят в организме реципиента, а ряд явлений она объясняла неправильно.

По теории Богомольца, стимулирующее действие перелитой крови было основано на следующем. При старении биоколлоидов происходит уплотнение клеточных коллоидов, уменьшение их дисперсности, обезвоживание, понижение капиллярной активности, наблюдается укрупнение частиц клеточной плазмы, появление пигментных зерен, продуктов дегенерации протоплазмы клеток.

Все это приводит к блокаде ее же собственными состарившимися мицеллами. Удаление их из клетки возможно только при условии их осаждения и последующего Ферментативного расщепления. Клетки не в состоянии сами освободиться от этого белкового балласта.

При переливании крови происходят явления коллоидоклазии, т. е. взаимного осаждения белков плазмы донора и реципиента, с последующим ферментативным расщеплением образующихся при этом флокулятов.
В результате нарушения электроколлоидного равновесия в клеточной прото- плазме происходит выпадение, а затем и ферментативное разрушение старых, менее устойчивых белковых мицелл. При сохранившейся и достаточной способности клеток к регенерации освобождение протоплазмы от блокирующих ее элементов оказывает стимулирующее, омолаживающее действие на клетки организма.

Эти процессы коллоидоклазии, по взглядам Богомольца, могут возникать в любых клетках организма, в том числе и в клетках отделов центральной нервной системы. Таким образом, теория Богомольца является чисто гуморальной, совершенно игнорирующей нервную систему как ведущее звено в обмене веществ в организме. Из-за одного этого она уже не может считаться достоверной.

Теория Богомольца возникла в начале применения переливания крови как лечебного метода, когда «под влиянием переливания крови, не менее чем в 50% случаев при пользовании цитратным методом наблюдалась клиническая реакция» (Владос)
Эту клиническую реакцию Богомолец и пытался обьяснить явлениями коллоидоклазии, происходящей в организме реципиента после переливания крови, совместимой в групповом отношении. Богомолец считал, что вливаемая кровь, совместимая в групповом отношении, будет индивидуально несовместима с кровью реципиента и даст повод к возникновению коллоидоклазии.

В настоящее время считается уже вполне установленным, что клиническая реакция зависит не от индивидуальной несовместимости крови донора и реципиента, о чем все время говорил Богомолец, а от целого ряда других причин, главным образом, от технических погрешностей при производстве переливания крови. Они и дают повод к возникновению реакций после переливания крови.

Последующие наблюдения показали, что теория Богомольца не объясняет еще ряд наблюдений и фактов.

Большинство этих фактов приводится в книге И. И. Федорова «Очерки по переливанию крови». Федоров ссылается на Данные Леонтьева, показавшего, что только переливание цитратной крови дает понижение количества белков за счет уменьшения глобулинов; переливание же свежей крови этого феномена не дает. Материалы Андриевского и Ткаченко не дают возможности говорить о нарастании альбуминово-глобулинового показателя после переливания крови, т. е. они не подтверждают выпадения грубодисперсных белков глобулинов после переливания крови.

После переливания аутокрови как биологически абсолютно совместимой не должны возникать явления коллоидоклазии и соответствующей реакции, однако клинически выраженные реакции при этом наблюдаются нередко.

Все это показывает, что гипотеза Богомольца не может в настоящее время считаться рабочей гипотезой, а представляет только исторический интерес. Стимулирующее действие перелитой крови зависит не от биохимических процессов, происходящих в клетках организма, а в первую очередь от воздействия перелитой крови на сосудистые интерорецепторы с последующим влиянием на центральную нервную систему и через нее на все органы и ткани реципиента. Экспериментальные данные Дерчинского показали, что после переливания крови наступало снижение порога возбудимости в тех слу чаях, когда он был повышен предшествовавшей кровопотерей, а повышение порога возбудимости центральной и периферической нервной системы - в тех случаях, когда до трансфузии крови он был снижен, т. е. переливание крови нормализует возбудимость нервной системы. Власовский установил также влияние переливания крови на центральную нервную систему; он показал, что трансфузия крови способна изменить патологическое состояние вегетативных напряжений, сопровождающих заболевание, в сторону снижения вегетативной дистонии с приближением ее к среднему физиологическому уровню.

Снижение вегетативной дистонии, наступающее в связи с переливанием крови, в одних случаях идет за счет усиления симпатикотонуса, а в других за счет понижения ваготонуса.

Ряд клиницистов (Малис, Чексода и др.), переливая кровь при некоторых психических заболеваниях, установил, что иногда расстройства высшей нервной деятельности изменяются после трансфузии в положительную сторону, т. е. переливание крови оказывает благоприятное действие.

Таким образом, клинические наблюдения и экспериментальные данные показывают определенное влияние перелитой крови на нервную систему.

При внутривенном вливании в сосудистую систему реципиента поступает кровь, естественно, не идентичная той, которая протекает по его сосудам.
Вливаемая кровь отличается температурой, содержит стабилизатор, в ней всегда находится некоторое количество поврежденных белков плазмы, содержатся продукты обмена веществ, которые возникли в процессе индивидуальной жизни донора, т. е. влитая кровь будет отличаться от крови реципиента, и она явится раздражителем сосудистых интерорецепторов телец Крагера, которые воспринимают раздражения со стороны крови (Иванов).

«Гуморальные агенты, ударяя о воспринимающие приборы внутренних органов, ведут к возникновению стимулов, рефлекторно воздействующих на эффекторы дыхательно-циркуляторного аппарата, а возможно, и на другие эффекторные аппараты», - пишет Быков.

Следовательно, из-за раздражения сосудистых интерорецепторов перелитая кровь рефлекторным путем действует на сосудистые центры, вызывая сокращение сосудистых капилляров, если они расширены. Являясь раздражителем сосудистых интерорецепторов, перелитая кровь через нервную же систему вызывает усиленную деятельность различных органов, т. е. оказывает стимулирующий эффект.
Появление реакции организма через сосудистые рецепторы, а не гуморальным путем четко доказывается опытами Федорова. Автор вводил чужеродную кровь в изолированную большую сосудистую область (обе нижние конечности) и получал у таких собак падение кровяного давления и общие симптомы, указывающие на развитие шока. Говорить о гуморальном воздействии не приходится, весь симптомокомплекс являлся результатом рефлекса с сосудистых рецепторов изолированной области.
Когда же Федоров предварительно вводил раствор новокаина в изолированную сосудистую систему и тем самым выключал интерорецепторы сосудов, то гемолитической реакции после вливания несовместимой крови не наступало. Лорин-Эпштейн после наложения жгута на бедро вводил в вены голени несовместимую кровь и не получал у больного никакой общей гемолитической реакции.

Мы проверяли эти данные. Иногруппную кровь вливали в вену голени в количестве 10-15 мл. Предварительно на бедро накладывали жгут. Обычно в течение 10-12 минут, пока на бедре лежал жгут, никакой реакции у больных не наблюдалось. Через 1-2 минуты после снятия жгута наблюдалось покраснение лица, ускорение пульса, затруднение дыхания и прочие явления, характеризующие гемолитическую реакцию.
Естественно, вся эта реакция имеет рефлекторный характер, так как в течение 1-2 минут не могут возникнуть явления коллоидоклазии в организме.
Рефлекторное воздействие гетерогенной крови на организм видно и из данных Зальцмана, когда в его опытах первая фаза гетеротрансфузионного шока развивалась через 7-15 секунд. Такая быстрота развития может быть объяснена только рефлекторными связями.

Отсутствие общих явлений при феномене Лорин-Эпштейна объясняется тем, что перетягивание конечности жгутом, повидимому, препятствует нормальной проводимости раздражений, идущих от сосудистых интерорецепторов перетянутой конечности.
 

С другой стороны, возможно, что общая реакция не наступает вследствие недостаточности раздражения рецепторного аппарата: видимо, раздражение рецепторов одной нижней конечности не дает ответной реакции всего организма. Необходимо раздражение большего количества рецепторов, как это было в опытах Федорова, который изолировал участок организма, питающийся кровью из брюшной аорты.

Указав, что перелитая кровь рефлекторным путем воздействует на различные органы реципиента, остановимся на механизме действия перелитой крови при травматическом шоке, который является одним из частых показаний для переливания крови и при котором переливание крови, применяемое в комплексе с другими мероприятиями, оказывает наилучшее действие.

Характерным признаком травматического шока является падение кровяного давления. Оно наблюдается и в тех случаях, когда шок не сопровождается кровопотерей.
Падение кровяного давления объясняется задержкой крови в расширенных капиллярах кровяных депо, что ведет к уменьшению количества циркулирующей крови.

Переливанием крови при шоке рассчитывают увеличить объем циркулирующей крови за счет введения в кровяное русло донорской крови. Кроме того, влитая кровь производит и мобилизацию депонированной крови. Все это увеличивает объем циркулирующей крови и ведет к повышению кровяного давления.
Подходя к этому вопросу с механистической точки зрения, врачи иногда, стремясь максимально поднять кровяное давление у реципиента, быстро вливают ему внутривенно большое количество крови, тем самым перегружают сердце, и оно, не справляясь с введенным количеством жидкости, прекращает свою работу, и больной погибает.

Подобная механистическая трактовка повышения кровяного давления после переливания крови может привести только к отрицательным результатам. Если масса вливаемой крови оказывает в основном заместительное действие, увеличивая дыхательную поверхность крови, то кровяное давление повышается не столько за счет вливаемой массы крови, сколько за счет раздражения сосудистых интерорецепторов, которое рефлекторным путем через центральную нервную систему вызывает повышение кровяного давления.

Клиницистам хорошо известен благоприятный эффект при шоке от капельных переливаний крови и различных растворов. Хотя в данном случае кровь поступает в кровяное русло медленно, однако кровяное давление обычно неуклонно нарастает, и больной выходит из состояния шока.

Так же хорошо известно, что капельные переливания являются прекрасным профилактическим мероприятием против послеоперационного шока. Все крупные операции в настоящее время проводятся, как правило, с капельным переливанием крови или раствора, и этим удаётся удерживать кровяное давление на определенном уровне в течение всей операции.

Вполне естественно, что не только масса крови влияет на повышение кровяного давления, но и постоянное раздражение венозных сосудистых рецепторов. Вливаемая кровь или кровозамещающий раствор является раздражителем интерорецепторов, заложенных в сосудистой стенке. Известно, что при сильной травме,

сопровождающейся большой кровопотерей, наблюдается крайне тяжелая форма шока, при которой внутривенными вливаниями не удается поднять кровяное давление. В этих случаях вливание крови в артерию довольно быстро дает выраженный эффект. Обыкновенно действие крови, введенной в артерии, рассматривается тоже как механическое. Вливаемая в артерию кровь создает препятствие нормальному движению крови в данной артерии и вызывает тотчас же подьем кровяного давления в вышележащих артериях и, главным образом, в дуге аорты; кровь под большим давлением устремляется в коронарные сосуды, улучшая питание сердечной мышцы и работу сердца. нарушенное кровообращение восстанавливается.

Роль нервной системы при этом не учитывается. Однако влияние ее несомненно. В работе Бухтиярова из лаборатории Галкина ясно показано различие ответных реакций при внутривенном и внутриартериальном введении ряда химических раздражителей. Ввести химический раздражитель в общий кровоток, но через разные сосудистые системы одно и то же; при этом могут наблюдаться количественно и качественно различные реакции организма.

Точно так же в работе Зальцмана из той же лаборатории показано различное действие гетерогенной крови при вливании ее внутривенно и внутриартериально. При некоторых условиях опыта внутривенное введение вызывало постепенное и стойкое падение кровяного давления, внутриартериальное стойкий подъем кровяного давления.

Быков приводит опыты Конради из его лаборатории, который показал, что быстрое (под значительным давлением) введение в центральный конец артерии кошки 5-10 мл физиологического раствора вызывает длительный подъем кровяного давления как у спинального животного, так и у животного с неповрежденной нервной системой.

Контрольными опытами удалось установить, что такой эффект исчезает после инъекции в сосуды новокаина. Внутривенное введение растворов в одноименных условиях и медленные инъекции в артерии такого подъема кровяного давления не давали. «Очень вероятно, - пишет Быков,- что здесь налицо рефлекс с сосудистых интерорецепторов, механически раздражаемых растягиванием стенок сосудов при быстром введении в них жидкостей».

Клиницистам известно, что артериальное переливание крови дает эффект в тех случаях, когда оно делается быстро и под давлением до 200 мм ртутного столба, т. е. вливаемая кровь растягивает сосудистую стенку.

Все эти данные указывают, что раздражение вливаемой кровью артериальных интерорецепторов дает иной эффект по сравнению с раздражением венозных интерорецепторов: вливание крови в артерию рефлекторным путем вызывает более быстрое повышение кровяного давления, чем вливание крови в вену.

Но вполне понятно, что и задержка крови в артериальном русле, и улучшение питания сердечной мышцы, и, наконец, более ускоренная нормализация кровообращения в центральной нервной системе способствуют при артериальном переливании крови быстрой ликвидации тяжелого шокового состояния. Общебиологический закон, который гласит, что слабые раздражители возбуждают деятельность живых элементов, а сильные ее тормозят, целиком относится и к действию перелитой крови на сосудистые интерорецепторы.

Медленное внутривенное вливание крови дает легкое раздражение сосудистых интерорецепторов и создает повышенный тонус в работе внутренних органов. При быстром же вливании крови происходит резкое раздражение интерорецепторов, что сказывается отрицательно на работе ряда органов и, в частности, почек.
В работе Блинова и Петрова приведены факты, когда при быстром вливании совместимой крови у больных наблюдался спазм почечных сосудов, следствием чего во время переливания были боли в пояснице, явления задержки мочи и небольшая гематурия, т. е. явления нарушения нормальной функции почек. Чем быстрее вливалась кровь, тем резче была выражена задержка мочеотделения.

Помимо влияния на почку, при быстром переливании крови может наблюдаться и спазм всех капилляров тела, что было отмечено Макаровым при производстве капилляроскопии во время переливания крови. Наряду с болями в пояснице, характеризующими спазм почечных сосудов, наблюдался и спазм капилляров на исследуемом пальце.

Таким образом, нужно считать, что переливание совместимой крови оказывает рефлекторное влияние на всю сосудистую систему организма реципиента и, следовательно, на все его органы, так как кровеносные сосуды последних реагируют на вливаемую кровь. Легкое раздражение сосудистых интерорецепторов вызывает некоторое изменение в кровоснабжении органов и тканей, что и создает определенный стимулирующий эффект.

Известно, что после переливания крови происходит некоторое изменение в соотношении альбуминовой и глобулиновой фракций крови, нарушается обмен веществ.

Все это зависит от воздействия перелитой крови на нервную систему и уже через нее на изменение обмена веществ в организме реципиента. что и вызывает изменения в соотношении альбуминовой и глобулиновой фракций крови. Клиническая картина гемолитического шока является характерной рефлекторной реакцией, а не проявлением коллоидоклазии, как это доказывал Богомолец. После быстрого введения иногруппной крови, через 2-3 минуты начинается уже клиническая картина гемолитической реакции у реципиента, что ясно говорит об ее рефлекторной природе.

Экспериментальные данные Бухтиярова и Зальцмана подтверждают рефлекторную природу гетерогенного шока и указывают, что развивается этот шок в результате раздражения сосудистых интерорецепторов.

Общее новокаиновое действие предупреждает развитие гетеротрансфузионного шока, повидимому, прежде всего посредством угнетения сосудистой рецепции. При вливании иногруппной крови под наркозом, когда в коре головного мозга развиваются процессы торможения и когда резко снижается рефлекторная деятельность организма, обычной типичной картины гемолитического шока не наступает, как это экспериментально показал Зальцман при переливании гетерогенной крови.

Нам в клинике однажды также пришлось наблюдать отсутствие картины гемолитической реакции после вливания 300 мл иногруппной крови больному, находящемуся под пентоталовым наркозом. Переливание делалось во время операции. Больному была влита кровь группы А, в то время как он принадлежал к группе 0.

Как только установили факт переливания несовместимой крови, сразу же в операционной, откуда еще не успели увезти больного, последнему было влито 300 мл крови группы 0 и 300 мл противошокового раствора, содержащего 10% спирта. Во время второго переливания крови лицо больного покрылось красными пятнами, которые держались несколько минут. Больной начал просыпаться; проснувшись, никаких особых субъективных ощущений и жалоб не предъявлял.

Первая порция мочи была резко окрашена гемоглобином, последующие порции в этот день имели следы белка. На другой день моча была нормальной. Эксперименты Зальцмана и наше наблюдение лишний раз подчеркивают рефлекторный характер клинической картины гемолитического шока.

Однако из этого нельзя делать вывод, что под наркозом в клинике можно переливать иногруппную кровь, так как явлений рефлекторного гемолитического шока не будет.
Если под наркозом и не будет явно выражена гемолитическая реакция, то при вливании большего количества иногруппной крови в сосудистом русле происходит

распад влитых иногруппных эритроцитов, на что указывает гемоглобинурия. Наличие в организме продуктов распада вызывает явления интоксикации и соответствующую клиническую картину, поэтому типичной картины гемолитического шока может не быть, а разовьется картина тяжелого белкового шока, что и было описано Кекало.

Но для того, чтобы развилась картина гемолитического шока, необходима определенная степень раздражения сосудистых интерорецепторов, т. е. необходима определенная быстрота поступления иногруппной крови в кровяное русло реципиента. В работах Блинова и Гребенщиковой, Петрова отмечено, что клиническая картина гемолитического шока развивается только в тех случаях, когда в организм реципиента кровь поступает со скоростью, превышающей 2-3 мл в минуту. При медленном вливании иногруппной крови клинически выраженной реакции у реципиента не наблюдается. Но стоит только увеличить быстроту введения иногруппной крови до указанных цифр, как тотчас же у больных краснеет лицо, появляется затруднение дыхания, головокружение, т. е. развиваются признаки гемолитической реакции, если замедлить или приостановить введение иногруппной крови, все эти явления исчезают в течение 2-3 минут.

Данные наблюдения показывают, что для получения рефлекторной гемолитической реакции необходимо определенное раздражение сосудистых хеморецепторов, при их недостаточном раздражении распадающимися эритроцитами рефлекторной гемолитической реакции не наблюдается.

Помимо влияния на сосудистый интерорецепторный аппарат, распадающиеся эритроциты оказывают влияние непосредственно на плазму, вызывая в ней уменьшение фибриногена и фибринфермента. Поэтому при гемолитическом шоке и наблюдается резкое снижение свертываемости крови и некоторые другие биохимические изменения крови.

С точки зрения теории Богомольца очень неясно объяснялось благоприятное действие вливания совместимой крови (одногруппной или универсального донора) при гемолитическом шоке. С позиций неврогенной теории это вполне объяснимо. При гемолитическом шоке продукты распада эритроцитов, находясь в большой концентрации в сыворотке крови, вызывают резкое раздражение сосудистых рецепторов, в результате чего происходит спазм сосудов ряда органов. Одышка, затруднение дыхания, боли в груди, видимо, вызываются спазмом сосудов органов грудной полости (сердце, легкие, плевра). Иванов указывает, что Сэттон экспериментально вызывал загрудинные болевые ощущения прекращением кровообращения в мышце сердца.
Боли в пояснице вызываются спазмом сосудов почек, как это экспериментально было доказано Филатовым. Длительный спазм почечных сосудов ведет к резкой анемии органа и к нарушению его функции.

Влитая совместимая кровь, являясь более слабым раздражителем интерорецепторного аппарата, рефлекторным путем устраняет спазм сосудов, вызванный переливанием несовместимой крови во всех органах, где он наблюдался во время гемолитического шока; вследствие этого клиническая картина гемолитического шока после вливания совместимой крови быстро проходит.

При медленном вливании крови ликвидируется спазм почечных со судов, как это наблюдалось Петровым при производстве капельных вливаний для борьбы с травматической анурией. Им было отмечено, что быстрое введение крови усиливало явления олигурни при травматическом шоке, медленными же вливаниями крови со скоростью не свыше 20 мл в 1 минуту удавалось устранить явления анурии и олигурни.

Таким образом, совместимая кровь, медленно поступая в кровяное русло, вызывает новое легкое раздражение сосудистых интерорецепторов. устраняет спазм сосудов, возникший после вливания несовместимой крови, и тем самым устраняет клиническую картину гемолитического шока, вызванную вливанием крови, не совместимой в групповом отношении.

Эффект, получаемый некоторыми авторами от новокаиновой блокады околопочечной области, при гемолитическом шоке объясняется также воздействием ее на нервную систему, вследствие чего также может быть устранен спазм сосудов.

При белковом же шоке в плазме появляются различные пирогенные вещества (продукты распада белков перелитой плазмы, микробные тела), которые вызывают в организме лихорадочный процесс (повышение температуры, озноб) со всеми его последствиями, вплоть до появления herpes labialis u nasalis.

Анурия развивается не сразу, как при гемолитическом шоке, а постепенно. Изменения в моче наблюдаются к концу первых суток или позже, как правило, не сопровождаются болями в пояснице, поэтому анурия при белковом шоке зависит от воздействия токсических продуктов на почечную паренхиму как непосредственно, так и через нервную систему.

Поэтому переливание одногруппной крови не устраняет картины белкового шока, воздействие на сосудистые рецепторы не в состоянии устранить в организме явления интоксикации, почему при лечении белкового шока с целью дезинтоксикации необходимо вводить в организм большие количества жидкости, по возможности раньше воздействовать на почечную паренхиму, пока под влиянием токсических продуктов не наступили в ней явления дегенеративного перерождения с последующими явлениями анурии.

Мы считаем, что приводимые нами данные являются некоторой попыткой объяснить механизм действия перелитой крови с позиций павловской физиологии. Все дальнейшее изучение вопросов переливания крови должно проводиться только с указанных позиций. Учет рефлекторного влияния переливаемой крови даст возможность практическим работникам еще более расширить показания к применению метода переливания крови с лечебной целью.