Об индивидуализации операций в брюшной полости

(Клинический очерк).

Проф. Dr. А. П. Губарев (Москва)

Вестник хирургии и пограничных областей 1927

Необходимость индивидуализировать каждый клинический случай всегда останавливала внимание наиболее вдумчивых представителей практического применения научных знаний к лечению больных. Когда изучают биографические подробности и работу наиболее крупных учителей, создававших свою собственную школу применения врачебного искусства, обыкновенно любят приводить фразу: „Надо лечить самого больного, а не его болезнь". Это изречение так просто и наглядно определяет значение индивидуализации в этом деле, что его охотно приписывают каждому оставившему школу клиницисту. Это писали и о Труcco (Trousseau) и о Траубе (Traube) и о многих других, а у нас о Захарьине, Боткине и Остроумове. Это вовсе не значит, чтобы кто-нибудь из них мог не сказать когда-нибудь такое изречение, которое с таким же основанием можно отнести к Гиппократу, от которого досталось все направление врачебного мышления, так удачно выраженное этим изречением. Ведь это проводилось в жизнь еще Гиппократом и при том несомненно столь же настойчиво, как и перечисленными великими учителями и как этим продолжает руководиться каждый, сознательно относящийся к этому трудному и ответственному делу.

Современная абдоминальная хирургия позволяет думать о возможности значительного углубления отчетливости в индивидуализации отдельных случаев своего применения, а проведение этого в жизнь должно благотворно отражаться на возможных здесь достижениях хирургического искусства.

В этом очерке я имею в виду остановиться на некоторых особенностях осложнений после наших оперативных пособий в брюшной полости, на некоторых внезапных, часто неотложных показаниях при острых формах заболеваний живота, самостоятельных или после только что выполненных операций. Возможное при этом углубление индивидуализации относится к практическим запросам жизни, которые возникают у каждого, когда ему приходится останавливаться на быстром, внезапном и неотложном решении, что нужно сделать, и сделать сейчас же. Это собственно самая тревожная часть этой ответственной работы, на которой всегда приходится задумываться больше всего.

В самом деле, ведь абдоминальные операции не должны были бы отличаться от других операций в какой бы области тела они ни производились.

Для этого, в сущности, требуется только одно основное условие. Всякая операция должна производиться вовсе не на каком-нибудь органе и вовсе не в какой-нибудь полости с какими-то специальными по отношению к ней особенностями или неустранимыми опасностями. Воздействие ее не должно определяться только тем, что при ней было сделано на отдельных тканях или органах, а главным образом тем, что при этом было сделано над всем организмом и как он должен с этим справиться.

Если это было принято во внимание, если органы дыхания, кровообращения, почки и все остальное было изучено достаточно и подготовлено целесообразно, если все меры предосторожности для обезболивания, или наркоза были осуществлены, а самая операция проведена без насилия, без излишнего повреждения  тканей, сделана быстро и с минимальным ранением, кровь хорошо остановлена и не внесено инфицирующего загрязнения, все последствия операции должны отличаться простотой и осложнений быть не должно и не может.

Достигается это, конечно, вовсе не технической ловкостью и механическими подробностями, а работою головного мозга и клетками его серого вещества, т. е. не только пальцами и удобными инструментами и иными приспособлениями.

Когда удается выполнить операцию так, как это предполагалось, и преодолеть встретившиеся затруднения, хирург имеет полное основание  и право не ожидать зависящих от нее осложнений, а если они возникают, он должен рассматривать их, как новое, иногда опасное, может быть внезапное, заболевание типа “острого живота” и поступать соответственно тому, что он делает в таких случаях, когда никакой операции сделано не было.

В прошлом году один очень видный американский хирург, известный своею наблюдательностью находчивостью и широкой инициативой George W. Crile¹) (Cleveland Ohio) дал в Annals of Surgery IX очень заманчивую оценку практического отношения ко многим встречающимся здесь подробностям.

Прежде всего надо думать только об устранении непосредственной опасности для жизни больного, а не о такой оперативной помощи, которая могла бы сразу исцелить больного, хотя бы для этого могла потребоваться в будущем новая операция, может быть даже и не одна. Это может гораздо более обеспечивать интересы больного и возможность благополучного исхода его болезни. В случае острого заболевания разделения оперативного пособия на несколько отдельных моментов может иметь решающее для судьбы больного значение и должно находить применение чаще, чем это обыкновенно делается.

Главнейших, наиболее тревожных для хирурга явлений здесь может быть два: 1) внутреннее кровотечение и 2) явные признаки перитонита и что почти то же самое, признаки непроходимости кишечного тракта. В обоих случаях у хирурга всегда возникает сомнение, чем должна ограничиться помощь, неотложность коей бросается ему в глаза. В обеих случаях у хирурга всегда возникает сомнение, чем должна ограничиться его помощь, неотложность коей бросается ему в глаза.

В случае кровотечения показания могут быть очень простые. Надо открыть брюшную полость и перевязать кровоточащие сосуды, совершенно так же, как это делается в случае внематочной беременности, или при случайном травматическом повреждении или ранении. Но что делать тогда, когда состояние больного не допускает возможности думать, что он может пережить такое пособие, которое к тому же может оказаться много сложнее, чем можно предвидеть. Можно ли в таких случаях ограничиваться простым наблюдением пульса и дыхания, впрыскиванием чего-нибудь, что очевидно не может успеть всосаться, и другими мерами, которыми мы обыкновенно довольствуемся в подобных случаях, когда такие больные умирают у нас на глазах, и мы имеем основания думать, чтобы наши мероприятия могли оказаться действительными. Для таких тревожных случаев Crile обращает внимание на возможность воспользоваться быстрым повышением свертываемости крови при всяком остром обескровливании организма, во время обморока, который наступает перед концом. Он рекомендует наложить на конечности турникеты или жгуты и сдавить вены, не нарушая артериального притока крови, которая должна задержаться и сохраняется для организма. Больного укладывают в постель и держат в слегка приподнятом положении до тех пор, пока появится начало обморочного состояния. Обе эти меры, приподнятое полусидячее положение и удержание запаса крови в конечностях, понижают кровяное давление во внутренних органах и в результате приближения к моменту потери сознания ускоряется наростание свертываемости крови. В кровоточащих сосудах образуются сгустки и кровь останавливается сама. Происходит тоже самое, что часто наблюдается на поле сражения. После большой потери крови раненые впадают в глубокий и продолжительный обморок, их принимают за умерших, а через несколько часов они приходят в себя и поправляются настолько, что впоследствии при хорошем уходе выздоравливают совершенно.

Признаки начинающегося перитонита, так же, как и кишечная непроходимость выражаются рвотою и другими характерными явлениями. Заворот кишек только тем и отличается, что содержимое их извращает в противоположное направление свое передвижение по кишечному тракту. Это зависит, конечно, от наростания отравления токсинами, которое тоже должно увеличиваться вследствие всасывания перемещающегося вверх кишечного содержимого, токсические особенности коего всегда выражены сильнее в нижнем отделе кишечника, с его обильной, инфецирующей бактерийной флорой.

Неизбежная неотложность хирургической помощи при всякой непроходимости кишек не вызывала сомнений еще более 35 лет тому назад, когда я занимался изучением этого вопроса в моей диссертации¹). Теперь это давно признается общепринятым. Однако результаты такого мнения все-таки оставляют желать многого. У искуснейших хирургов по исчислению Sir Berkeley Moynigham благоприятное оперативное лечение кишечной непроходимости равняется только половине случаев, т.е. 50%. Покойный Ј. В. Murphy в 1915 году считал смертность при остром заболевании в 40%, a Deaver на основании 276 случаев определил ее в 42%. Стало быть смертность здесь очевидно остается весьма значительная.

В этих случаях может быть уместнее было бы ограничиваться, как это советовал Summег, простым установлением дренирования верхнего отдела кишечника катетером, введенным через разрез в кишку. Этим осуществлялось бы выполнение основного, указываемого самою природою, показания, устранить последствия обратного движения кишечного содержимого, коего прямым следствием и доказательством является рвота.

Послеоперационный ileus можно лечить совершенно также. Все, что нужно выполнить сейчас же—это наложить высокий свищ на кишечную петлю и установить хороший дренаж. Этим больному дается возможность пережить угрожающую ему смертельную опасность, а когда он будет в силах перенести настоящую операцию можно будет сделать что нужно и с меньшею для него опасностью.

Обильное промывание организма физиологическим раствором, вводимым в вену, подкожно, или в виде проктоклиза ²) (proctoclysis), разумеется, должно иметь здесь столь же существенное значение и столь же необходимо, как и при кровотечении. Переливание крови столь же необходимо в обоих этих случаях для возмещения теряемой организмом жидкости и форменных элементов крови. Также не надо забывать, что своевременное промывание желудка может давать значительное облегчение рвоты при всяком ileus.

Все это вполне логично и сомнений возбуждать не может, но воспользоваться этими мероприятиями всегда бывает жутко и каждый старается не торопиться с этим. Когда все обходится благополучно, это конечно утрачивает свое жизненное значение, остается только воспоминание о тревожных переживаниях хирурга, которое он по существу дела обнаруживать не должен и не может. Эта ответственная особенность его деятельности выражается только трепкой его нервов и испытанием его самообладания. Когда все заканчивается катастрофой, у каждого остается горькое впечатление чего-то не доделанного и это удручает вовсе не меньше, чем такая же роковая развязка тотчас после таких рискованных и опасных мероприятий, разумная целесообразность коих измениться конечно не может и может быть объяснена только своевременностью своего применения.

При рвоте после операции на желудке Crile не советует даже искать причину этого явления, если техника операции была действительно безупречная. Все, что здесь может понадобиться — это сделать простую jejunostomia главное дать полный и абсолютный покой, потому что такая рвота может появиться и от простого отека тканей на месте кишечного анастомоза и не должно пройти, когда он исчезнет. Показания здесь ясные — покой и полное отсутствие всяких манипуляций.

Некоторые удивительные случаи ileus paralyticus, которые видел J. B. Murphy, когда получался благоприятный исход и полное выздоровление не смотря на то, что во время операции ничего кроме обширного вздутия кишек и значительного их отека находимо не было и ничего делать не понадобилось, можно  рассматривать, как наглядное доказательство, что отыскивание место механического ущемления, здесь нельзя считать главным показанием при оперативной помощи, потому что такого места может не оказаться вовсе.

При операции в верхней половине живота применение поперечного разреза через брюшную стенку имеет преимущества при непосредственном после операции уходе. Это позволяет больному пользоваться брюшным дыханием, потому что продольные разрезы здесь в первые дни бывают более болезненные и тем затрудняют движения брюшной стенки. Анатомические условия вовсе не противоречат поперечному пересечению прямых мышц, на которых сама природа расположила свои поперечные сухожильные перемычки (inscriptiones tendineae) и остающиеся после поперечного разреза рубцов особенностей этих мышц и их отправлений изменять не должны. Да и нервы подходят к этим мышцам тоже в поперечном направлении снаружи и они должны менее повреждаться такими разрезами. Для более раннего повертывания больного и более раннего его вставания Crile видит в этом серьезное преимущество, предупреждающее застои и пневмонии.

На преимуществах раннего вставания после абдоминальных операциях останавливаться не буду. Знаю их по личному опыту и переживаниям после сделанного мне чревосечения и теперь мне уже нет надобности доказывать благоприятное влияние этой подробности ухода за больными, как это было тогда, когда я начинал его применение и настойчиво стал пользоваться и у моих больных. Как один из инициаторов этого дела, не могу умолчать здесь об этом наглядном доказательстве его преимуществ.

Всякие перфоративные процессы в брюшной полости должны часто давать повод к повторной, как говорится, многомоментной операции. Ведь есть что действительно нужно тотчас сделать при перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, может быть сведено к зашиванию ее отверстия и введению дренажной трубки над симфизом до дна Дугласовой ямы. Таким же дренажем можно ограничиться при тяжелом перфорированном аппендиците, когда удаления и даже отыскивания червеобразного отростка хотя бы даже уже омертвевшего, не допускает состояние больного и когда спасать его жизнь от непосредственно угрожающей ей опасности можно только очень быстрым и очень минимальным пособием, хотя и рискуя получить каловой свищ, которым придется долго возиться и оперировать, может быть, не один раз. Это, конечно, всетаки много лучше, чем делать операцию, которую больной пережить не может и которую выполнить отчетливо едва ли вообще возможно.

В своих воспоминаниях Н. И. Пирогов описывает операцию, которую при нем делал знаменитый проф. Rust в Берлине. Подали больного с ущемлением воспалившейся паховой грыжи. Он находился в тяжелом состоянии, а огромная опухоль была багровая, красная, с фиолетовым оттенком, с ясной глубокой флюктуацией. Все подумали, что это абсцесс. Он взял нож и сказавши: „Ну посмотрите, как старик Руст будет оперировать", воткнул его и сделал широкий разрез. Все отшатнулись от больного, когда с шумом вырвались зловонные газы и потекла каловая жидкость. Кишечные петли оказались черные, омертвевшие. Больному наложили повязку и тотчас унесли, а Н. И. Пирогов так и не узнал, была ли это роковая ошибка или обдуманное лечение грыжи, превратившейся в каловый абцесс, с такими оперативными показаниями, которые могли требовать именно такого лечения. В этом случае оно могло быть совершенно уместным, потому что ничего другого для спасения такого больного сделать не придумаешь.

Это было в такое время, когда никакой брюшной хирургии еще не было, но и с современной точки зрения такое отношение к воспаленной ущемившейся грыже с омертвением кишечной петли — устранение напряжения простым разрезом, обеспечивающим хороший дренаж, вовсе не должно представляться сумасбродным. Оно может спасти жизнь больного уже только тем, что ускоряет процесс, к которому стремится сама природа, но который она еще не успела закончить. В подобных случаях, конечно, возможно и самопроизвольное с образованием anus praeternaturalis. Но есть и такие заболевания в брюшной полости, при которых даже сходного с этим оперативного лечения, выполнить считается почти невозможным.

Тяжелые септические заболевания желчного пузыря и его протоков, сопровождающиеся желтухой, отличаются таким глубоким отравлением организма септическими токсинами, что даже такой решительный человек, как покойный Ј. В. Murphy, считал невозможным включать эту болезнь в число случаев возможной и целесообразной хирургической помощи. Мы не делаем таких операций, говорил он, которые дают 97 и более процентов смертности и в этих случаях приходится ждать, пока больной переживет опасный приступ постигшей его болезни и освободится от своей желтухи! Огромную опасность трогать желчные пути при острой их инфекции он обстоятельно объяснял особенностью имеющейся здесь лимфатической сети, сразу сгущающейся около шейки желчного пузыря, совершенно так же, как это имеется у всякого органа, обладающего шейкой. Вот почему в желчном пузыре могут находиться очень вирулентные микробы и они переносятся организмом. Это продолжается до тех пор, пока при повреждениях слизистой, всасывание инфекции должно происходить только у дна этого органа, где лимфатических сосудов нет, или в его стенке, где их очень мало. Это позволяет довольно безопасно оперировать на желчном пузыре, хотя бы в нем имелась серьезная инфекция, но только в то время, когда инфекция еще не перешла на его шейку.

При острой инфекции желчных путей, также как и при их перфорации Crile рекомендует тоже ограничиваться обеспечением возможного дренажа. Для этого желчный пузырь нужно опорожнить простым разрезом и вставить через брюшную стенку резиновую трубку так, чтобы изливающаяся из него желчь могла вытекать наружу. Растеканию ее по серозной поверхности будут мешать соприкасающиеся соседние органы и сальник и это может скоро хорошо отгородиться, когда слипчивые сращения успевают окрепнуть. Ведь таким процессом здесь приходится объяснять случаи самопроизвольного переживания больных после перфораций, последствия коих были находкой здесь случайно при аутопсии, иногда через многие годы.

Хирургические показания при перфорациях желчных путей, очевидно должны оставаться те же. Надо вставить хороший дренаж и тем устранить непосредственную опасность. Когда больной достаточно оправится и избавится от своей желтухи можно сделать ту операцию, которая ему нужна, которую он может перенести, не рискуя своей жизнью. Это возможно только в том случае, когда удается точное распознавание, но здесь это удается не всегда. Ведь известно, напр., что при аутопсии Игнация Лайолы у него нашли желчные камни в воротной вене, а о ходе язвенного процесса, который может к этому привести, не известно ничего. Этого проследить при вскрытии не удалось, как это впрочем бывало и в других случаях, когда такие же камни находили довольно далеко от желчных путей и в таких местах, которые с ними сообщаться не должны. Так как это находили при вскрытиях, то надо думать, что такие больные переживали перфорацию желчных путей и что с этим явлением природа может справляться и сама. Дренаж здесь может помогать ей так же, как тот широкий разрез, который сделал проф. Руст в присутствии Пирогова.

Особенно существенным при таких операциях представляется наркоз и обезболивание. Отравление организма, и без того уже отравленного септическими токсинами, хлороформом или эфиром, надо считать не желательным и даже противопоказанным. Быстрота операции и простота ее подробностей, допускают возможность ограничиваться местной анэстезией. Когда в брюшной полости имеется свежее, излившееся в нее, инфицированное скопление, оно всегда остается некоторое время резко отграниченным, потому что окружающие его кишечные петли, прижимаясь друг к другу своею поверхностью, герметически отгораживают серозную полость от разлития по ней такого скопления. Полное устранение влияния брюшного пресса при общей анэстезии для этого процесса очевидно благоприятным быть не может. Спинномозговая анэстезия в этом отношении тоже конечно лучше. При ней действие брюшного пресса всетаки сохраняется уже потому, что сокращения диафрагмы и брюшного дыхания при ней могут продолжаться.

Для отыскивания перфорации или для удаления омертвевшего червеобразного отростка это тоже должно быть безопаснее, потому что исключает возможность продолжительной операции, которая, конечно, будет много опасней для жизни больного, чем оставление такого отростка или его обрывков.

При осложнениях после операционных, указывающих на раздражение брюшины, когда имеются основания думать, что удручение больного может зависеть от токсического воздействия начинающейся инфекции, от которой почему-либо уберечься не удалось, показания к дренированию серозной полости брюшины могут вырисовываться очень настоятельно.

Однако здесь, кроме того, необходимо считаться с очень существенной особенностью защитительных сил серозной полости брюшины, которые способны ликвидировать инфекцию в отдельных участках этой полости, даже не прибегая к удалению скопления инфецирующих начал, а ограничиваясь приглушением такого очага на месте силами самого организма. Эти защитительные силы присущи только замкнутому серозному мешку и только тогда, когда непрерывность его серозного покрова не нарушена. Всякие повреждения этого листка тотчас нарушают продуктивность этих защитительных сил. Они восстанавливаются только по восстановлении целости этого замкнутого мешка. Укрытие поврежденных участков серозной поверхности слоем пластической защитительной лимфы и быстрая постройка хороших ограждений играет здесь очень крупную роль и скоро восстанавливает совершенно замкнутую полость. Во всех серозных полостях отложения пластической лимфы имеют большое практическое значение и их надо оберегать всеми силами. На нашей памяти их называли ложными оболочками, как бы намекая на второстепенность их назначения. уда Гноевидная их видимость для многих еще недавно маскировала их благодетельное назначение. При операциях их удаляли вытиранием и обнажали то, что природа находила нужным ими укрывать для защиты организма. Это вовсе не гной, а кровяная плазма, фибрин и огромное количество живых фагоцитов и назначено для защиты и быстрого образования необходимых сращений. Помнить об этом необходимо всегда и бережно охранять. Пока какое-нибудь инородное тело, обрывки некротизированной ткани, марлевый компресс или дренажная трубка не успевают герметически и прочно отгородиться от этой полости, защитительные силы брюшины значительно понижаются. В этом заключается серьезный недостаток всякого дренажа, введенного в брюшную полость и с этим приходится считаться: когда можно без него обойтись, конечно, всегда лучше.

Когда зашивают брюшную полость наглухо, она может справиться с оставленной в ней инфекцией. Все зависит от ее количества и вирулентности. Точных указаний для определения этого дать невозможно, но раз это вообще возможно, и иногда удается, к этому стремиться необходимо.

Здесь очень уместно воспользоваться зондированием брюшной полости, приемом, которым я всегда пользовался широко и которому имею основание, приписывать сохранение жизни многих больных, вызывавших серьезные опасения. Для этого через нижний угол брюшной раны вводится стеклянный катетер по направлению к Дугласовой ямке. Если через него ничего не вытекает, то закупоривают большим пальцем его отверстие и, как ливером достают из брюшной полости немного жидкости, которая здесь может оказаться. Если из катетера вытекает чистая кровь или кровянистая серозная жидкость, в которой почти всегда можно найти микробов, то это прямое показание вставить хороший дренаж, через который такая жидкость может вытекать, иногда даже в значительном количестве. Это может скоро остановить паренхиматозное кровотечение, но, конечно, заменить перевязывание поврежденных сосудов не может. Да при настоящем кровотечении такое зондирование может только служить наглядным его доказательством, подтверждающим уже имеющуюся диагностику. Но при кровянистой жидкости окраска эта уже является указанием на существование в ней микробов. Прямым следствием такой катетризации уже через несколько минут или через полчаса заметно значительное улучшение в состоянии больного. Рвота делается реже и прекращается тошнота и икота исчезает, пульс делается реже и лучше, дыхание глубже, удрученное и беспокойное состояние проходит, появляется обильная моча и впрыскиваемая под кожу соленая вода всасывается скорее. Уже на другой день ясно, что опасность уже миновала и все скоро налаживается. Конечно о предложенном Summer дренировании тут вспоминать можно только, убедившись в недействительности такого зондирования брюшной полости ¹) и с этого конечно надо начинать. Меру эту очевидно тоже нужно отнести к предосторожностям, оберегающим индивидуальные интересы больного, потому что она нередко позволяет обходиться без многих из столь же настоятельных и неотложных пособий, которые были перечислены по поводу новой и заманчивой оценки, которую им дает Crile. Над этим стоит задуматься, так же, как и на необходимости чаще пользоваться двух и многомоментными операциями при многих пособиях в брюшной полости.

Принцип этот уже давно проводится при большинстве злокачественных новообразований на толстых кишках и давно обнаружил здесь свои несомненные преимущества. Это более всего заметно на операциях при облитерирующем раке S. Romanum. Острые приступы повторной кишечной непроходимости, на чем обыкновенно основывается возможность точной диагностики этого заболевания я считаю абсолютным противопоказанием к одномоментной при нем радикальной операции. Случаи резекции кишечной петли при этом заболевании в моих руках давали гладкое течение и даже прочное выздоровление только те, в которых диагностика обнаруживалась случайно во время операций по поводу других заболеваний в тазу. Те случаи, когда у больной имелась до операции повторная непроходимость, хотя бы за неделю или две перед нею, мне выхаживать не удавалось, если я не прибегал у них к наложению искусственного заднего прохода и не укреплял их силы подготовительным лечением, иногда в несколько недель.

Два случая этой болезни на близких мне людях оставили у меня очень яркое впечатление. В одном из них у жены моего покойного друга, известного художника, тоже покойный, проф. В. Ф. Снегирев наложил кишечный свищ по поводу повторной острой непроходимости кишек. Через 8 месяцев обильного мытья и сложного ухода за больной мы вместе с ним сделали ей резекцию кишечной петли и зашили свищ. Она выздоровела совершенно, и после этого пользовалась 6 лет прекрасным здоровьем, а скончалась от крупозной пневмонии. В другом случае это тоже была жена моего близкого приятеля такого же по виду цветущего здоровья и ее оперировал не менее известный и авторитетный хирург, но оперировал ее после острого приступа обструкции, даже не закончившейся. Роковая развязка произошла уже через несколько часов после операции, затруднений не представившей.

Оба эти примера очень наглядно демонстрируют основное положение Crile'a о необходимости более широкого использования двух моментности операций при многих пособиях в брюшной полости. Для индивидуального к ним отношения считаю это очень важным и существенным. Надо устранить опасность, непосредственно угрожающую жизни больного, а когда он ее переживет будет видно, что можно сделать и когда именно.

Всякие кишечные свищи с их инфецированным выделением представляют, конечно, очень тяжелое осложнение для надлежащего и отчетливого ведения ухода за больными. Это требует огромного количества перевязочного материала и даже увеличения числа персонала, обеспечивающего непрерывность такого ухода, особых предосторожностей для оберегания других больных от случайной инфекции и т. п. Но останавливаться перед этим не приходится, когда дело касается жизни больных.

Отмечу еще одну особенность этих операций. После них может скоро получиться такое облегчение симптомов, измучивших больного до того, что он не находил сил их переносить, что истечение кала и зловоние, которым это сопровождается уже не привлекают его внимания. Может получиться благодетельный сон, которого он не видел несколько суток. Когда он просыпается он испытывает больше чувство благодарности к помощи, которую ему оказали, чем к удручающим каждого новым симптомам, которые вовсе не пугают его возможностью затянуться на многие месяцы. Впечатление прекратившихся страданий подавляет все его внимание к неприятным подробностям, которыми это начало сопровождается, и он быстро мирится со своим положением при хорошем уходе даже не скоро начинает обнаруживать торопливость в своем желании избавиться от своего свища и подвергнуться необходимой для этого операции.

Усиление индивидуализации при практическом применении хирургической помощи при острых заболеваниях придатков матки тоже представляет широкое поле для личных достижений, давно и настоятельно запрашиваемых самою жизнью. Этому я имею в виду посвятить отдельную статью, которая не замедлит появиться.