Опасности подкожного введения инсулина.

Два случая смертельного исхода.

Пр.-доц. И. Я. Раздольский и д-р Г. К. Мамбре.

Из хир. клиники 2-го Ленингр. Мед. Ин-та проф. Э. Р. Гессе и из хир. отд. б-цы им. Мечникова проф. В. А. Оппель.

Новый хирургический архив 1930

Оглавление:

Зачем вводят глюкозу внутривенно?

Для предотвращения опасности для организма, связанной с ацидозом, и для борьбы с развившимися ацидозом и ацетонурией, предложено искусственное обогащение организма виноградным сахаром, а в целях улучшения сгорания углеводов, одновременное введение инсулина.

Многие авторы находят, что внутривенное введение глюкозы совместно с инсулином является очень хорошим средством для устранения послеоперационных ацидоза и шока.

Целью же нашего сообщения служит рассмотрение вопроса о неблагоприятном действии инсулина.

Является ли введенный инсулин «из-вне» безразличным для организма?

Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что инсулин является для организма средством далеко не безразличным.

Если сопоставить два противоположных нарушения обмена веществ т.-е. таковой у диабетика и у отравленного инсулином, то у первого организм не в состоянии использовать углеводы и от этого погибает, а второй погибает вследствие чрезмерной траты их. Описаны неблагоприятные и даже смертельные осложнения после применения инсулина: 2 случая опубликованы Умбером и Розенбергом, 2 случая Штраусом и Симоном и 1 случай Энгельбергом. В литературе стали появляться также заметки о вреде инсулина, вызывающего иногда болезненные явления, обнимаемые термином «гипогликемический симптомокоплекс».

Описаны случаи, в которых после инъекции инсулина развивалось состояние, напоминающее диабетическую кому.

Первоначальные признаки гипогликэмического симптомокомплекса: озноб, дрожание, чувство беспокойства, ощущение голода, обильное потоотделение, сердцебиение; в дальнейшем падение пульса, адинамия, нередко расстройство психики с характером маниакального возбуждения или истероподобными симптомами, дизартрии и даже афазии; в более тяжелых,—к ним присоединялись бессознательное состояние, без изменения со стороны дыхательного аппарата, пульсовой кривой и характера самого пульса, понижение температуры тела, похолодание конечностей, сужение зрачков, ослабление или утрата рефлексов, общие судороги, парезы и параличи глазодвигательных нервов и другие признаки органического поражения центральной нерв. системы (симптомы Бабинского, Оппенгейма и др.).

Авторы, описавшие эти случаи, рассматривали эти состояния, как гипогликемический симптомокомплекс, вызванный резким падением содержания сахара в крови в результате введения инсулина. В доказательство этой точки зрения, помимо аналогии этих состояний с диабетической комой—приводились результаты исследования при них сахара в крови, обнаружившие понижение его до 0,052-0,04% (нормально 0,150%).

Клинические наблюдения авторов №1

К опубликованным случаям мы считаем необходимым присоединить два ниже описываемых, наблюдавшихся нами, случая гипогликемической комы, закончившихся смертью.

1 Случ. Больной М. 50 лет, поступил 3/III—27 г. в хирургическую клинику проф. Гессе с предположительным диагнозом рака желудка; 9/III, с целью поднять общее состояние больного, введено внутривенно 200 см³ 20% глюкозы и 0,5 см³ инсулина (фирмы Бранд), 10/III—утром переливание крови (500 см³, перенесенное хорошо, вечером—200 см³ 20% глюкозы и 1 см³ инсулина. Через 1¹/₂ часа после введения: сильный озноб, мелкая дрожь, побледнение, сменившееся вскоре ощущением жара, повышением температуры до 39,8, нарушением психики („больной заговаривался"). В дальнейшем обильный пот, состояние общей адинамии с малым пульсом (72—68 уд. в. 1¹) и кома. Подкожное введение камфоры, дигалена и адреналина внутривенно не дали улучшения. 11/III утром, больной без сознания, пульс частый, свыше 120 уд. в 1¹., нитевидный, зрачки расширены, вяло реагируют на свет, роговицы тусклые.

После внутривенного введения 1000 см³ физиологического раствора с адреналином, пульс на короткое время улучшился, дыхание стало ровнее, в остальном без перемен. В 4 часа дня, пульс едва прощупывается, сознание утрачено. В 4¹/₂ часа — переливание 500 см³ крови, 500 см³ физиологического раствора, питуитрин 1,0, капельные клизмы; давления крови до переливания 90/80, после переливания 102/80 (Riva—Rocci). Сознание, невзирая на принятые меры, оставалось тяжелым; непроизвольное отхождение мочи. 14/ІІІ состояние пассивное, голова слегка притянута к правому плечу. Сознание глубоко угнетено. Зрачки средних размеров, реакция на свет не получена. Глаза устремлены в пространство. При болевых раздражениях в пределах головы слегка двигает глазами. Сухожильные и периостальные рефлексы резко угнетены, слева несколько живее; брюшные вялые (d = s) с. Бабинского двусторонний (s>d); умеренно выраженное напряжение затылочных мышц; мышцы конечностей ригидны, ясный с-м Кернига. Защитные движения конечностей слабые. D.: Meningismus, Intoxicatio cerebri. Цистернальная пункция: жидкость прозрачная, выходила отдельными каплями. Сахар в крови от 14/III (т.-е. на 4-й день с момента развития шока) 178 mg в 100 см³ крови, в спинномозговой жидкости—78 mg в 100 см³. Вязкость крови по Гессу—7. 15/ІІІ кормление через нос, капельная клизма. Состояние по-прежнему тяжелое. 16/III—сознание несколько прояснилось, самостоятельно принимает жидкую пищу, поднимает по просьбе руку, но движения медленные, вялые, выполняются только после повторных и настойчивых предложений. Легкая ригидность конечностей и затылочных мышц, мочевыделение под себя. 17/ІІІ. С утра состояние несколько лучше. Введено подкожно 0,5 см³ инсулина (Бранд) без глюкозы. Через 2 часа вновь коматозное состояние, хрипящее дыхание; в 5 час. 40 м. утра, 18/III при явлениях падения сердечной деятельности смерть.

Аутопсия: ацинозно-нодозная и язвенно-цирротическая бугорчатка обоих легких. Застойная гиперемия печени, селезенки, почек, вещества головного и спинного мозга. Гиперемия и отек мягкой мозговой оболочки (пр.-доц. Витушинский).

Больной проделал последовательно три стадии типичного гипогликемического симптомокомплекса, описанного неоднократно в литературе. І стад.: — озноб, общая дрожь, беспокойство, побледнение, тонические судороги; ІІ стад. —ощущение жара, повышение температуры тела, профузный пот, адинамия, падение пульса; III стад. —кома; утрата сознания, глубокое нарушение рефлекторной сферы, ригидность мускулатуры, симптом раздражения мозговых оболочек и органического поражения центральной нервной системы. Примененные обычные средства (физиологический раствор, дигален, адреналин, переливание крови) не принесли существенной и стойкой пользы. Явления комы стали проходить только с момента введения питательных веществ (15/III—через нос, 16/ІІІ самостоятельно), весьма вероятно благодаря вводимому с пищей сахару.

Клинические наблюдения авторов №2

2 Случ. Больная Б. 50 лет, поступила 3/Х—27 г. в хирургическое отдел. больницы им. Мечникова (завед. проф. Оппель) по поводу явлений нарастающей непроходимости кишок. В тот же день лапаротомия; в брюшной полости обнаружена опухоль, вызвавшая полную непроходимость тонкой кишки, и многочисленные забрюшинные узлы. Наложен энтеро-энтероанастомоз. На следующий день—с утра общее состояние удовлетворительное, рвот, беспокоивших больную до операции, нет. Принимает жидкость. Введено внутривенно 500 см³ 10% раствора глюкозы. 5/Х. Состояние вполне удовлетворительное; больная выглядит веселой, просит есть. Пульс 80 в 1¹, удовлетворительного наполнения. Вечером введено 500 см³ 10% глюкозы и 0,5 см³ инсулина.

6/Х. За ночь развились явления коматозного состояния: пульс едва ощутим, пальцы судорожно сжаты, предплечья согнуты, плечи прижаты к бокам; ригидность мышц конечностей и затылка; нерезко выраженный симптом Кернига; челюсти сжаты, пассивное раскрывание их сильно затруднено. Глазные яблоки повернуты вправо и кверху, зрачки узкие, реакция на свет не определяется. Сухожильные рефлексы на верхних конечностях утрачены, на нижних вызываются с трудом. Патологических рефлексов нет. Защитные реакции утрачены. Задержка мочи. Диагноз: кровеизлияние в желудочки мозга? Менингизм. Сифонная клизма и 500 см³ глюкозы подкожно.

7/Х. Сознание к вечеру прояснилось, смогла выпить чай, активные движения слабые, вялые и медленные. Пульс слабый. Digalen 3 раза в день, ol. camphorae 3 раза, глюкоза 600 см³ 10⁰/₀

8/Х. Сознание полное; отвечает на вопросы. Нервный status от 11/Х. Зрачки равномерны, их реакция нормальна. Речь и движения медленны и вялые. Сухожильные рефлексы средней силы, из патологических с. Оппенгейма слева. Нерезко выраженное напряжение затылочных мышц. С. Кернига отсутствует. 12/Х. Глюкоза 600 см³ подкожно, инсулин 0,5 см³. Перенесла хорошо. В дальнейшем состояние больной оставалось вполне удовлетворительным.

С 18/Х. Отмечается некоторое ухудшение общего состояния, появилась тошнота и рвота, пульс вновь стал слабее, появились отеки на левой ноге; 18 и 19/X digalen по 7 капель и несколько раз камфора; 20/Х в 4 часа дня 500 см³ 100% глюкозы и 0,5 см³ инсулина. В 7 часов—общее состояние удовлетворительное, но пульс оставался слабым; в 10 час. вечера—бессознательное состояние, профузный пот; в 12 час. — длительные тонические судороги, вскрикивания, в 7 часов смерть при явлениях нарастающего упадка сердечной деятельности. Аутопсия: общее истощение, карциноматозный перитонит со стриктурами тонкой кишки. Метастазы раковой опухоли в мезентериальные лимфатические железы, оба яичника. Отек мозга (пр.-доц. Кузнецовский).

И у этой больной, как и у первого, наблюдалась типичная картина гипогликемического шока, после первого введения инсулина. 6/Х. Наступление смерти при явлениях бессознательного состояния, профузном поте, длительных тонических судорогах, следует поставить в связь с токсич. действием инсулина 20/Х.

Как рассматривать тяжелое состояние, наблюдавшееся в обоих наших случаях? Является-ли оно следствием введения в организм инсулина или глюкозы?

Рядом клиницистов при различных заболеваниях сердечной мышцы на почве расстройства питания и, главным образом, при артериосклерозе, применялись, путем вливаний большие количества глюкозы, не дававшие обычно никаких серьезных осложнений Экспериментальные же исследования на животных показали, что токсическое действие глюкозы при внутривенном введении его достигает приблизительно 10,0 на клг. веса, следовательно, применительно к человеку в 60 клг. веса потребовалось бы введение 600 грамм т.е. количества в 15 раз превышающее введенное нашим больным.

Таким образом, предположение о зависимости наблюдавшейся у больных комы от токсического действия глюкозы маловероятно. Тем более, что в первом случае кома вторично наступила после введения инсулина без глюкозы, а во втором—введение глюкозы без инсулина переносилось хорошо и введение глюкозы способствовало устранению коматозного состояния.

Следовательно, из двух вышеупомянутых предположений о причине коматозного состояния у наших больных, зависимость его от инсулина является наиболее вероятной.

В этом смысле особенно показателен наш первый случай, при котором клиническая картина полностью соответствовала ряду описанных случаев гипогликемического симптомокомплекса.

Обращает на себя внимание развитие в обоих наших случаях гипогликемического состояния после применения сравнительно небольших доз (0,5—1,0 см³) инсулина.

Известно, что инсулин при таких состояниях, как диабет, вводится в организм в дозах, значительно превышающих нашу, например до 50—100 единиц.

Применение больших доз экспериментально на животных также не сопровождалось осложнениями, и только при дозах, вызывавших падение сахара в крови до 65—45 млг. в 100 см³—наступали (у кроликов по Collip'y) явления гипогликемического шока.

С целью определения влияния больших доз инсулина на животных нами были проведены эксперименты на собаке с последовательным повышением доз от 6 до 100 единиц.

Ниже приведены колебания сахара в крови в связи с введением инсулина:

Выводы.

Применение инсулина требует известной осторожности. В каждом случае, в особенности осложненном туберкулезом и другими инфекциями, необходимо начинать с малых доз для установления предела толерантности больного к инсулину и для предупреждения наступления анафилактической реакции.

Весьма важно при применении инсулина следить за содержанием сахара в крови и при более или менее значительных падениях его (до 60 и ниже) применять введение глюкозы.

Введение глюкозы абсолютно обязательно при наступлении гипогликемического состояния.

Литература.

Schemensky. Münch. med. Woch. № 23 1926 r. Fischer. Surgery, Gynecology and Obstetrics № 2 1926 r. Engelberg. Med. Klinik № 6 1927 r. Fischler. Münchener. med. Woch. № 16 1927 r. Werner David. Med. Klinik № 12 1929 r. Bonem. Münch. med. Woch. № 38 1929 г.