Оперативное лечение местного гипергидроза на лице

Пр.-доц. В. И. Добротворский.

(Из госпит. хирург. клиники военно-Мед. акад. проф. С. П. Федорова).

Новый хирургический архив 1924

У больных, перенесших гнойный паротит, вскрытый разрезом, или вскрывшийся произвольно, последовательно иногда наблюдается весьма  оригинальное явление - усиленное выделение пота кожей, покрывающей область околоушной железы и восходящего отростка в нижней челюсти; иногда эта область поднимается до уровня скуловой дуги. Во всех наблюдающихся мной случаях (их было 16) выделение пота наступало только при акте жевания и становилось заметным уже спустя ¼ - ½ минуты после того как больной начинал жевать корку хлеба. Прием жидкой пищи отделения пота не вызывал или по крайней мере оно не было заметно. Количество потоотделения бывает различно: иногда кожа покрывается ничтожными капельками пота, которые можно заметить только внимательно присматриваясь, потому что они держатся на месте, и после прекращения жевания кожа сама обсыхает. В других сл., или при других условиях у того же б-го, эти капельки росы быстро сливаются в более крупные и начинают скатываться вниз. В одном случ., у молодой женщины, перенесшей двусторонний паротит после рожи, спустя несколько месяцев это явление наблюдалось одновременно и в равной мере на обеих сторонах и достигало чрезвычайно резкой степени: капли пота сливались в струйки, которые б-ая должна была постоянно вытирать платком. В отличие от других больных, у нее потоотделение наступало и при простом жевании и при приеме жидкой пищи, всегда сопровождаясь резким покраснением лица. Явление было настолько заметно, что обращало на себя внимание близко сидевших за столом и давало повод к шуткам и остротам, которые воспринимались больной крайне болезненно. Это и было главной причиной, заставившей ее отказаться от обедов в обществе посторонних и заставившей обратиться за советом, как избавиться от этого недостатка.

Фото взято из источника: https://humus.livejournal.com/4008563.html

Если полагаться только на рассказ б-ных и не проверить самому всего феномена, то можно впасть в ошибку - приняв все явления за слюнной свищ околоушной железы после разрезов гнойных паротитов, который иногда обнаруживает себя выделением слюны лишь по каплям и только во время жевания твердой пищи, тем более, что и отверстие свища может быть настолько мало заметно, что при беглом осмотре за свищ можно принять случайное вдавление – напр., складочку кожи по рубцу. Я думаю, что эти ошибки встречаются чаще, чем это может показаться на первый взгляд, ибо первые жалобы больного, естественно, направляют мысль врача в объяснения их именно в сторону слюнного свища. Двое из моих больных были присланы в клинику именно с диагнозом слюнного свища.

Каков механизм этого феномена? В развитии его, очевидно, необходимо наличие двух условий: 1) рубца, проникающего в толщу около ушной железы, ибо после других разрезов в этой области подобного явления мне наблюдать не приходилось и 2) акта жевания твердой пищи; но в меньшинстве сл-ев потоотделение происходит и при приеме жидкой пищи. Все явления допускают двоякое объяснение: 1) прямым раздражением рубцом, проникающим в толщу околоушной железы, периферических секреторных симпатических веточек; 2) рефлексом с кожных чувствующих ветвей на секреторные симпатические волокна, аналогично наблюдаемым явлениям местного гипергидроза при ранении периферических нервов. Тот или другой механизм проходит в действие, как только начинается акт жевания и вместе с тем неизбежное подергивание рубца. В тех случаях, когда выделение пота наступает и при приеме жидкой пищи, или может быть иногда даже при вкусовом раздражении, (мне таких случаев видеть не приходилось) моментом, вызывающим раздражение секреторных волокон, вероятно, является функциональное набухание слюнной железы.

Секреторные ветви из симпатической системы проходят к околоушной железе в составе кожных чувствующих ветвей, которые в области parotis слагаются из ветвей след. нервов: n. auricularis magnus и отчасти occipit, minor из шейного сплетения и n. auric.-tempor. из n. trige-minus; пототделение действительно ограничивается областью их распространения в коже. Надо к этому добавить еще, что в этой же области у этих больных обычно наблюдаются и расстройства кожной чувствительности в форме гипэстезии, или гиперэстезии.

Оперативное лечение при описанной форме заболевания напрашивается само собой в форме перерезки чувствующих кожных нервов, разветвляющихся в области усиленного потоотделения. В приводимом ниже случае этот прием был применен мной с полным успехом.

В. Матвеенко, 22-х лет, красноармеец. На 14-м году перенес натуральную оспу, после которой у него развился правосторонний паротит, вскрывшийся произвольно в наружный слуховой проход. Выделение гноя из уха продолжалось довольно долго. Вскоре после прекращения выделения гноя б-ой заметил новое явление: выделение какой-то жидкости через кожу позади восходящего отростка нижней челюсти, тотчас ниже ушной мочки; «кожа мокнет» по словам больного. Больной вскоре и сам подметил, что выделение связано с актом жевания; количественно, однако, это выделение всегда было небольшим. В ноябре 1922 года, после того как б-ой простудился, у него появилась болезненность в той же области, как при давлении, так и при движении головой.

При беглом осмотре б-го, основываясь на его жалобах, было предположено у б-го наличие слюнного свища околоушной железы, но при дальнейшем наблюдении выяснилось, что дело идет о местном усиленном гипергидрозе. Во время жевания корки хлеба выделение мельчайших капелек пота начиналось на коже кпереди от козелка уха, затем распространялось на кожу восходящего отростка нижней челюсти и кзади от него в углубление между восходящим отростком и сосцевидным отростком. Увеличиваясь, эти капельки сливались и скатывались в упомянутое выше углубление и отсюда, при обильном отделении, стекали вниз. По прекращении жевания отделение пота быстро прекращалось и, помимо акта жевания, не появлялось совершенно. После подкожного впрыскивания 0,0005 атропина выделения пота не происходило.

В углублении позади восходящего отростка нижней челюсти на коже на протяжении 2½ x 5 стм. отмечена резкая гиперэстезия; этот участок окружался поясом пониженной чувствительности, протяжением 3½ X 15 стм.

Никаких других уклонений от нормы не отмечалось.

Исходя из наличия участка резкой гиперэстезии кожи в области усиленного потоотделения, участка иннервируемого ветвями n. auricul.magnus, я решил испробовать устранить потоотделение перерезкой веточек указанного нерва, чтобы вместе с тем перерезать идущие в них секреторные симпатические волокна. Если бы потоотделение было рефлекторного характера, в зависимости от раздражения чувствующих волокон, то перерезка их в равной мере должна была бы увенчаться успехом.

20/IV 1923 года под местной анэстэзией был сделан разрез по заднему краю m. sterno cl-mastoid: и, найдя главный ствол n. anricul. magn, я резецировал его обе ветви на 1 стм. ramus anter. и posterior (идущие по направлению вверх и внутрь). Затем, открыл ствол n. occipit. minor и, ввиду возможных анастомозов их с auric. magn., перерезал и его. Рана зажила первичным натяжением.

Повторными исследованиями после операции выяснилось, что полоса гиперэстазии исчезла, отмечено резко понижение чувствительности, но полной анэстэзии в этой области не получилось. Субъективные болевые ощущения также исчезли. Явления пототделения прекратились сразу и больной остался очень доволен произведенной операцией.

Описанный случай, как эксперимент, не может еще окончательно выяснить механизм происхождения всего феномена: перерезка чувствующих ветвей прекратила отделение пота или потому что перерезано центробежное колено рефлекторной дуги (если допустить, что секреторные волокна подходят другим путем), или перерезаны и сами секреторные волокна, если они подходили с ветвями n. auric. magnus.

В других случаях, при ином распределении области кожной гиперэстэзии - более по направлению вперед и вверх к скуловой дуге, вероятно, потребуется перерезать n. auriculo-temporalis.