Желчепоступление в 12-типерстную кишку при нормальных и патологических условиях

(Экспериментальное исследование).

Аспирант Л. Ф. Смирнов.

(Предварительное сообщение).

Из Физиологической лаборатории Томского университета. Директор Проф. И. Л. Вакуленко и из Пропедевтической хирургической клиники того же Университета. Директор Проф. А. А. Опокин.

Вестник хирургии и пограничных областей 1931

Предложенное проф. И. П. Павловым (1898) выведение на брюшную стенку papillae Vateri дало возможность не только наблюдать «под контролем глаза» за поступлением желчи в 12-тип, кишку, но и получать желчь в таких случаях в чистом виде без примеси желудочного, кишечного и панкреатического соков.

Целый ряд работ, вышедших с того времени (Брюно 1898 г., Клодаицкий 1902 г., Фольборт 1917 и 1922 гг., Пономарев 1927 г., Покрышкин 1927 г., Виноградов 1929 г.), говорят о том, что еще многое в этом вопросе не вполне ясно, что имеется целый ряд разноречивых данных, что материалов для окончательного заключения еще пока недостаточно.

Эти обстоятельства побудили нас взять на себя задачу выяснить, во-первых, порядок желчепоступления в 12-тип. кишку на некоторые пищевые вещества (опыты поставлены впервые), а во-вторых, поступление желчи после удаления желчного пузыря и наложения желудочно-кишечного соустья. Последние вопросы в русской литературе до сих пор экспериментально не разрабатывались совершенно; в доступной нам иностранной литературе приводится данные о выходе желчи в 12-ти ц, кишку лишь после удаления желчного пузыря, с одновременным наложением дуоденальной фистулы, а не с вы ведением papillae Vateri, - следовательно, кривых желчепоступления при таких условиях установить нельзя (примесь панкреатического, кишечного в желудочного соков). Работ же, трактующих о желчепоступления в 12 тип. кишку после удаления желчного пузыря и желудочно-кишечного анастомоза с наложением фистулы duct. choled. по Павлову нам найти не удалось.

Контрольные опыты у собак с фистулой duct, choledochi по Павлову (несколько видоизменен) на различные сорта пищи дали кривые, не вполне сходные с так маз. «нормальными». Это несходство, отмеченное некоторыми авторами: Фольбортом, Пономаревым, Покрышкиным, Виноградовым (гл. образом – на молоко), заставило нас проанализировать данные предыдущих авторов. Оказалось, что кривые средних чисел, выведенные нами на основании опытов Брюно, Клоднивского, Фольборта, Пономарева, Покрышкина, Виноградова, соответствуют полученным нами, и поэтому нам казалось бы целесообразным принять «за норму» приводимые ниже кривые средних чисел, а именно:

При еде молока (600 куб. с.) максимум падает на первый час, во 2-й за падение, небольшой подъем на 3-ем и дальше постепенно падение.

При еде мяса (100 г.) максимум – на 1-й час и дальше постепенное падение.

При еде хлеба (250 г.) максимум (небольшой) – на 1-й час и дальше постепенное падение.

Опыты с некоторыми пищевыми веществами дали следующие результаты.

Простокваша, в количестве 600,0 из неснятого молока от той же коровы, вызывает некоторое удлинение скрытого периода 12,3 мин. Против 6-7 мин. при молоке. Высокий подъем на 1-м часу, почти равный молочному, постепенное падение со 2-го часа и отсутствие подъема на 3-м часу. В дальнейшем кривая держится на более высоких цифрах, чем при молоке.

Кумыс (максимально собаки могли съесть 300,0 куб.см.): скрытый период несколько длиннее – 12,9 мин.; большой подъем на 1-м часу и довольно быстрое падение в последующие.

Сыр-100,0. Скрытый период удлинн. до 18 мин. Маximum на 1-й час, дальше постепенное падение, но кривая держится на высоких цифрах. Удельный вес желчи высокий не только в первом, но частью и во 2-м часу. Следовательно – могучий рефлекс на желчный пузырь. (!!).

Повторная дача (еда) молока после 1-го часа (также в количестве 600,0 куб. см.) не вызвала подъем кривой на 2-м часу – западение идет своим порядком.

Повторная дача (еда) молока после 3-го часа (также в количестве 600,0 кб. см.) не вызывает сколько нибудь значительного подъема крывый, последняя очень сходна с кривой после однократной дачи (еды) молока (600,0)

Повторная еда молока (600,0 куб. см.) с желчью (15,0 куб. см уд. вес. 1028) после первого или после третьего часа не вызывало заметного подъема кривой. Западение на 2-м часу идет своим чередом, а подъем после 3-го часа небольшой и никогда не достигал высоты 1-го часа.

Прибавление желчи к молоку в начале опыта увеличивает общее количество выделившейся желчи и удлиняет выделительный период.

Несомненно, что имеются известные пределы для выделения (resp. секреции) желчи печенью у данного индивидуума, что печень как-бы «истощается» и не может продуцировать необходимого количества желчи на веденное повторно молоко (resp. и др. жиросодержащие вещества) и даже Cholagoga - желчь не в состоянии возбудить ее угасающей деятельности, и только постепенно приучая печень к повторным дачам молока во врем опыта, можно вызвать усиленную продукцию желчи, выработав как-бы «условный рефлекс», но эта желчь ни по количеству (часовому), ни к  удельному весу не может сравниться с 1-м часом.   

Кривые желчепоступления у собак с удаленным желчным пузырем

Кривая на молоко у некоторых собак приближается к таковой же нормальных; у других отличается большим однообразием и характеризует максимальным подъемом на 1-м часу и падением в последующие.

Скрытый период на мясо длиннее, чем на молоко: максимум на 1-й час, в последующие часы постепенное падение.

На хлеб скрытый период еще длиннее: максимум падает также на 1-й час.

Наложение gastro-ent-anast. по Hacker-Braun'у с выключением привратника сказывается удлинением скрытого периода.

После удаления желчного пузыря компенсаторно расширяются желчные пути (d. hepat. et d. choled.), образуя полость приближающуюся по размерам к желчному пузырю. У некоторых собак сфинктер Oddi заметно гипертрофируется, более или менее стойко удерживая желчь в желчных путях, но все же при движениях и переполнении ходов желчь изливается вне процессов пищеварения в желудке; у других собак сфинктер Oddi, повидимому, слаб. расширение желчных путей не достигает значительных степеней и при самых незначительных переменах положения желчь выделяется либо каплями, либо «длинной струйкой».

Концентрация желчи в желчных путях может достигать высоких степеней (уд. вес до 1024).

Интересно отметить, что у одной из холецистэктомированных собак с желчью начали выходить сгустки, достигавшие иногда до 3 миллим. в диаметре и длиной до одного сантиметра; более тонкие сгустки, представляющие из себя как-бы слепок тонких желчных ходов, толщиной в волосок, достигали длины до 3 сант. Сгустки эти состоят из кристаллов различной формы.

Они закупоривают выводные пути, и во время опытов можно было заметить, как после отхождения крупного сгустка желчь выливалась в пробирку сразу в значительных количествах (до 6,0 и более куб. см). Можно полагать, что в известном ряде случаев с подобного рода образования сгустков и начинается образование желчных камней.

Описан ряд случаев врожденного отсутствия желчного пузыря у человека, а также единичные случаи двойного желчного пузыря,

В виду того, что при нормальных условиях у некоторых животных имеются duct. hepatoenterici нужно считать, при необходимости трансплантация pap. Vateri, resp. duct. choledochi у человека (вследствие опухоли и т. д.), более физиологичной пересадку в здоровые отделы 12 п. кишки или в начальный отдел тонких, а не в желудок.