Значение философских аспектов нормологии и патологии в медицинской практике

Проф. В. П. Петленко

Вестник хирурги имени И.И. Грекова, №12, 1989

В современной биологии, анатомии и медицине понимание нормы как среднестатистического варианта стало основным и широко распространенным. Однако, как было нами показано ранее, такого понимания нормы недостаточно. Это нисколько не умаляет исключительного значения в биологии и медицине среднестатистических закономерностей. Когда действует закон больших чисел, каждое рассматриваемое явление носит как бы случайный ха характер, а вся совокупность событий - необходимый, устойчивый. Но эмпирические закономерности, обнаруживаемые статистикой и теорией вероятностей, представляют собой лишь ту или иную конкретную форму проявления сущности массовых объективных процессов.

Вместе с тем статистически выявленная правильность не может ни в какой мере считаться законом явления, внутренней его сущностью, если нет естественно-исторических, опытных или логических оснований для этого. Практика в исследовании - самый надежный и основной критерий истины. Без всестороннего анализа и соответствующей практической проверки найденный эмпирический факт не имеет еще безусловно необходимого, аподиктического характера. Нередко нормой называют среднеарифметическую величину. Однако вариационный ряд, кроме среднеарифметической, характеризуется еще многими другими величинами. Средние показатели огрубляют многообразие существующих явлений; они очень неполно отражают реальные закономерности в той или иной системе. Норма включает в себя не только среднестатистическую величину, но и серию отклонений от этой величины в известном диапазоне. Рентгенологам хорошо известна наиболее часто встречающаяся рентгенологическая картина петли двенадцатиперстной кишки. Однако неопытный врач легко может ошибиться, приняв за патологию один из многообразных индивидуальных вариантов нормы расположения петли двенадцатиперстной кишки.

Итак, многие клиницисты и исследователи считают нормой средний, наиболее распространенный тип. Определение понятия нормы, связанное с отвлечением от всех наличествующих индивидуальных вариаций, осложняет понимание нормы и затрудняет работу по выработке стандартов, образцов, предписаний. Нормативы в науке зависят от уровня познания объективных норм. В нормативах нередко сознательно отвлекаются от существующего многообразия явлений и устанавливают определенную схему, классификацию в известной мере произвольно, в целях регламентации чего-либо или для удобства. Даже стандартная «схема» операции может рассматриваться как ее норматив.

Реальные нормы, с которыми имеет дело хирург, не укладываются в рамки канонизированных нормативов, приведенных в справочниках и энциклопедиях. В практике хирурга данные справочников, часто весьма необходимые в практической работе, должны преломляться сквозь призму индивидуального подхода к исследованию и лечению больного. И это характерно не только для медицины.

Понимание нормы как «предписания» [Бобнева М. И., 1978] распространено и в социальных науках. Приходится уважать терминологические традиции в этих науках. Различные социальные нормы (моральные, религиозные, юридические, эстетические) безусловно имеют свою специфику. Понимание нормы как «приказа», «норматива» не может быть механически экстраполировано в биологию и медицину, хотя и в них есть и приказы, и нормативы.

Нередко, особенно в социальных науках норма понимается как идеал. Я думаю, что совершенно неправомерно смешивать нормальное с идеальным. Норма – это то массовое, установившееся, что уже сложилось и давно бытует в действительности, а идеал - это часто новая зарождающаяся, высшая норма, которая иногда еще совершенно отсутствует действительности, а иногда существует лишь в качестве единичного, образцового. Разумеется, нельзя проводить и абсолютную грань между кормой и идеалом, поскольку последний вызревает на реальной почве существующих противоречий.

Реализация идеала является процессом превращения его в норму. Мы живем в то время, когда идет интенсивная переоценка норм и нормативов, а до идеалов пока далеко.

Поскольку процесс познания в медицине непрерывен, то постоянно изменяется содержание понятия нормы, которое углубляется, расширяется, обогащается, уточняется. Именно поэтому представления о нормальной жизнедеятельности в медицине всегда носили и носят конкретно-исторический характер. Это азбука и мудрый вывод истории медицины.

Трудность раскрытия содержания понятия «норма» обусловлена, прежде всего, объективной сложностью взаимоотношений нормы и аномалий. Противоречивость нормы связана с системной подчиненностью живых систем (клетка, ткань, орган, организм, популяция): нормальное для одной формы организации живого или для одного структурного компонента может быть аномальным для других уровней или компонентов. Большие затруднения связаны с установлением границ между нормой и патологией, поскольку эти границы иногда бывают подвижны, индивидуальны, а потому часто и неопределенны. Если норму ограничить только небольшим кругом «строго оптимальных» явлений, то создается грубый шаблон нормы, не охватывающий противоречивые процессы, которые в одних ситуациях входят в зону нормы, в других - переходят в зону аномалии. Трудно также строго определить норму потому, что она лабильна во времени, т. е. специфична для различных периодов онтогенеза. Кроме того, анализ трудностей, с которыми столкнулась современная теоретическая медицина в интерпретации нормы, показывает, что эти трудности в значительной степени связаны с логическими и гносеологическими предпосылками.

В биологии и медицине все более осознается объективно-диалектическая природа взаимосвязей нормы и патологии. Задача теоретического воспроизведения нормальных и аномальных процессов требует от клинициста сознательного применения диалектики.

Понятие нормы может быть полно раскрыто лишь как процесс, как развивающееся понятие, иначе оно превращается в застывшую форму, в шаблон, который порождает заблуждения и недоумения при открытии новых сторон в развитии объективной нормы. Именно потому, что понятие нормы модифицировалось, развивалось вместе с развитием медицинской науки, оно не поддается раз и навсегда однозначной трактовке. Можно выбрать ряд существенных определений нормы, однако ни одно из них не может отразить полно антиномичность (противоречивость) нормы, ее многогранность. Определить понятие нормы можно, только реконструировав процесс познания, создав тем самым теорию нормы (нормологию). В контексте теории нормы отдельные определения нормы становятся компонентом теории, соответствующей историческому уровню познания. Многозначность понятия составляет условия подлинного понимания сущности вещей. Нельзя определить нормы развивающихся живых систем вне исторического анализа, не позволяющего ограничиться готовыми формулировками. Ф. Энгельс писал: «Ведь само собой разумеется, что, когда вещи и их взаимные отношения рассматриваются не как постоянные, а как находящиеся в процессе изменений, то и их мысленные отражения, понятия, тоже подвержены изменению и преобразованию; их не втискивают в окостенелые определения, а рассматривают в их историческом, соответственно логическом, процессе образования».

Комплексная разработка проблемы нормы в различных науках позволят выявить общие принципы понятия нормы. В медицине давно назрела необходимость в комплексном изучении человека методами многих наук. Этот путь является наиболее плодотворным и в создании теории нормы (нормологии), а значит, и в разработке понятия нормы. АН СССР приняла даже решение (1989) о создании Института человека.

Универсальное однозначное определение нормы является абстрактным понятием, которое должно быть конкретизировано при разработке теории нормы. Любое абстрактное определение нормы только тогда становится конкретным понятием науки, когда оно оказывается расчлененным, когда в нем отражаются основные проблемы конкретной науки. Функционирование живой системы должно быть показано по всей сложности ее связей, взаимопереходов, чтобы содержание понятия нормы было всеобъемлющим. Уровень развития науки в целом характеризует и уровень познанности нормы. Исторический принцип в исследовании нормы требует познания исторического развития объекта исследования.

Следовательно, чтобы определить нормальное состояние и развитие человека, необходимо выявить общие закономерности нормального развития живых систем. Медицина тесно связана со всей системой биологических знаний. Филогенез человека начинается с биологического развития, поэтому предпосылки определения нормы в медицине содержатся в анализе нормы живых систем. Понятие нормы является диалектическим, оно изменяется с каждым шагом науки, обогащаясь новым содержанием.

Одной из наиболее глубоких трактовок нормы для живых систем является рас смотрение ее как функционального оптимума.

Биологическое состояние организма нормальное или патологическое оказывает влияние на личность, ее социальные позиции и ролевые функции. Норма и болезнь - всегда суть биологические состояния человека (по своим механизмам). Но по детерминирующим факторам (экология, образ жизни) и по последствиям возникающих при этом механизмов - болезнь может расстраивать социальные подструктуры личности вплоть до полного ее распада (при некоторых психических заболеваниях). Социальные факторы могут оказывать определенные (благоприятные или неблагоприятные) воздействия на биологическое состояние организма. Соотношение биологического состояния организма и социальной позиции и роли личности при этом диалектично. Личность в определенной степени всегда претерпевает перестройку вследствие болезни. Болезнь организма детерминирует перестройку личности

Противоположностью нормы является патология. Несмотря на ограниченный характер объема нашей статьи, на наш взгляд, невозможно сколько-нибудь полно осветить проблемы нормы в медицине, не коснувшись, хотя бы коротко, проблем динамики перехода от нормальной жизнедеятельности к патологической. Ведь для хирурга, как и другого клинициста это одна из центральных задач.

Основная задача нормологии и патологии заключается в том, чтобы исследовать динамику перехода от одного состояния (нормальной жизнедеятельности) к другому состоянию (патологической жизнедеятельности), вскрыть их единство, в определенном отношении даже тождество, идентичность и в то же время различие, в определенном отношения даже противоположность, качественное своеобразие.

В современной медицине нет единства мнений «о демаркационных гранях» нормы, предпатологии и патологии. Эта проблема затрагивает узловые пункты общетеоретических и практических воззрений в медицине, дискуссия по которым не утихает в медицинской и философской литературе уже на протяжении многих лет. Существуют объективные трудности познания переходов от нормальной жизнедеятельности к патологической, но в то же время есть и терминологические разногласия, есть и отсутствие четких методологических критериев их различия.

Норма и патология со стороны диалектического противоречия непосредственно переходят друг в друга. При всей постепенности этого процесса любое состояние живой системы является либо нормальным, либо патологическим. Переход от нормы в патологию есть не только количественное изменение состояния живой природы, но и качественное превращение. В основе диалектической концепции развития лежит механизм «узловой линии мер», переход количественных изменений в качественные. В теории патологии механизм заболевания (выздоровления) характеризуется наличием диалектических взаимопереходов нормы в патологию и наоборот. Формула «и то, и другое» не вскрывает специфики предпатологии.

Предпатология непосредственно переходит в патологию об этом говорит даже само название термина. Но непосредственно в патологию переходит норма. Следовательно, как показали мои ученики (врачи и философы), предпатология должна находиться в пределах последней Погорелов В. И., Резник М. И., 1981]. Их доклад на XVIII съезде терапевтов вызвал огромный интерес. Методологической основой правильного понимания взаимного перехода нормы в патологию является Ленинское положение о тождестве противоположностей. «Диалектика, есть учение о том, как могут быть и как бывают (как становятся) тождественными противоположности, при каких условиях они бывают тождественны, превращаясь друг в друга».

Очевидно, и норма, и патология как процессы, как состояния объективно имеют ступени, различные степени развития. Уже Гален указывал на существование трех состояний: здоровье, переходное состояние, болезнь. Авиценна фиксировал внимание на шести степенях здоровья и болезни. Из этих шести состояний Авиценна только два относит к болезни, а остальные четыре к различным степеням здоровья.

Малоисследованным в философском плане остается вопрос возвращения от патологической жизнедеятельности к нормальной. Чрезвычайно интересно было бы проследить действие закона чрезмерности, суперкомпенсации ответных реакций организма в процессе выздоровлення. Например, костная мозоль после травматического перелома всегда избыточна, и только после длительного волнообразного процесса перестройки костная структура восстанавливается до обычного гармоничного строения.

Все науки, нацеленные на изучение оптимальных взаимодействий внутри живой системы, с ее окружением, оптимального соотношения биологического и социального, гармонического развития самой общественной и индивидуальной жизни все эти науки представляют общее направление нормологических исследований. При таком подходе нормология оказывается гигантским научным направлением, противоположным столь же широкому разросшемуся направлению изучения патологии. Но обе эти науки объединены рамками физиологии (биологии) человека.