К вопросу об изменении режима у больных после больших гинекологических операций

Д-ра В. В. ВИТТЕНБУРГА

Из Гинекологического отделения Киевской Городской Цесаревича АЛЕКСАНДРА больницы.

Труды третьего съезда общества российских акушеров и гинекологов, 1909 г.

Два года тому назад на II Съезде Общества Российских Гинекологов и Акушеров в Москве впервые у нас в России был поднят вопрос о раннем вставании после больших гинекологических операций. На эту тему было сделано два доклада д-рами Казанским и Холодковским. Оба докладчика, имея ряд наблюдений, выступили в защиту раннего вставания.

иевская Александровская больница — сама клиника Виттенбурга
Историческое фото больницы начала XX века найдено. Публикации с ним: «Самая старая в Киеве больница — Александровская» — открытый доступ в нескольких киевских архивных изданиях. Поиск: «Александровская больница Киев 1900».

Прения, участие в которых приняли известные клиницисты: проф. В. Ф. Снегирев, В. С. Груздев, А. А. Муратов, С. П. Федоров и д-ра Г. И. Гиммельфарб, Н. П. Напалков, Н. К. Неёлов, Бездетнов и друг., выяснили, однако, что на основании имевшегося в то время материала еще нельзя прийти к положительным выводам в смысле докладчиков и что желательно было бы больше наблюдений такого рода. В виду этого мы и решаемся представить уважаемому Собранию те материалы, которые у нас имеются относительно изменения послеоперационного режима оперированных больных в гинекологическом отделении Киевской Городской Александровской больницы.

Послеоперационный режим всегда находился в известной постоянной зависимости от развития оперативной техники и от увеличивающегося с каждым годом количества самых операций. Это последнее обстоятельство позволяло с наилучшим успехом на большом и разнообразном материале проверять правильность и целесообразность применявшихся в практике условий ухода за оперированными больными, отказываться от устаревших взглядов, вырабатывать и применять новые правила и приемы.

Наиболее сложным и, без сомнения, наиболее серьезными всегда являлся уход за оперированными после чревосечений, для которых время применения метода Lister'a, т. е. начало второй половины ХІХ века, сыграло такую выдающуюся роль. В только что указанное время из всех чревосечений (гинекологических) овариотомия сделалась наиболее распространенной и наиболее разработанной операцией; послеоперационный уход при этой операции и лег в основу послеоперационного режима при всех чревосечениях, режима, который применяется за не большими изменениями почти до самого последнего времени всеми решительно гинекологами.

В общих чертах послеоперационный уход антисептического времени сводился к двум следующим главным моментам: 1) больной предписывался полный физический и душевный покой в течении 2-3 недель, после которых больная осторожно поворачивалась, вставала же и при гладком течении выписывалась по истечении 3-х недель после операция, и 2) из боязни воспалительных осложнений рекомендовалось, как правило, искусственно задерживать, преимущественно опиум, перистальтику кишек, вследствие чего первое испражнение наступало только на 9-10 день после операции.

Подобный режим проводили с небольшими намерениями решительно все хирурги, начиная от Spencer Wells'a, Olshausen'a, а у нас в России проф. Крассовского). Рейна и др. Olshausen, например, в главе о лечении оперированных больных говорить следующее: "Полный телесный и душевный покой и покой кишечного канала - единственная цели, к которым мы должны стремиться, если ныть только патологических припадков".

В антисептическое время, когда тяжелое состояние больных после операций было обычным явлением, быть может, подобный режим и был уместен, но со времени введения асептики и усовершенствования оперативной техники больная не так тяжело реагируют на операцию, отчего и стали более заметны неудобства старого режима. Отрицательная стороны такого режима, как теперь выяснилось, заключались, главным образом, в том, что продолжительный физический покой вызывал нарушения отправлений различных органов. Больная, пребывая в полном покое, сильно ослабевали и, когда им разрешали вставать, должны были заново учиться ходить, как ослабленные люди после перенесенной тяжелой болезни. Почти двухнедельный искусственный покой кишечника вызывал, в свою очередь, тяжелую атонию кишек, с которой нужно было считаться, и оперированная, кроме того, должны были голодать, так как первый прием пищи, и то жидкой, иногда дозволялся (Olshausen) лишь на 4-й день. Первое испражнение, как мы все знаем, и как говорить Spencer Wells), вызывало иногда громадные затруднения, благодаря твердости фекальных масс и сопровождалось продолжительными, целыми днями длящимися, коликообразными кишечными болями.

Таким образом в режиме больных после больших гинекологических операций главнейшее место занимают деятельность кишечника и первое движение. На этих вопросах мы и остановимся. Оба только что указанные стороны послеоперационного ухода подверглись в последнее время коренной ломки перевороту. Как мы только что видели, не так давно всех без исключения оперированных выдерживали в строгом покое; им не позволяли, во избежание расхождения брюшной раны или других осложнений, поворачиваться и покидать постель раньше трех недель. Теперь же мы наблюдаем совершенно обратное стремление, а именно: некоторые гинекологи стараются возможно скорее после операции поднимать своих больных и заставлять их ходить. Почин в этом отношении принадлежит гинекологам Нового Света.

В 1802 г. американский хирург Robert Morris) впервые выступил на основании своих клинических наблюдений с предложением сократить срок пребывания в постели лапаротомированным. Но его новую идею встретили все очень несочувственно.

В 1899 году другой также американский гинеколог профессор Чикагскаго университета Ries) открыто выступил в защиту раннего движения и вставания больных после чревосечения. Не сочувственно встретили также и его. Причина, почему к этой новой идее относились с таким недоверием, заключалась, главным образом, в недостаточности числа наблюдений, а вследствие этого, разумеется, и в недостаточной научной обоснованности; а кроме всего этого и сами инициаторы не с надлежащей энергией отстаивали свое нововведение.

Спустя 2-3 года ньюйоркский гинеколог Boldt очень решительно выступил в защиту раннего вставания, представив ряд научно обоснованных наблюдений с точно выработанными показаниями и противопоказаниями. Одним из важных обстоятельств при применении нового метода Boldt считает предупреждение расхождения брюшной раны. С целью избежать такого расхождения, он изобретает специальную защитительную повязку из липкого пластыря, накладываемую сейчас же после операции и долженствующую играть роль искусственной брюшной стенки. Такая повязка, по его мнению, не позволяет всякому движению тела отражаться на свежи зашитой ране и даст ей возможность спокойно срастаться. Больным, заключенным в неподвижный, но гибкий бандаж, Вoldt разрешает совершенно спокойно, не боясь расхождения рубца, покидать постель и сидеть в удобном кресле через 24-48 часов после операции, а иногда даже вечером в день операции, хотя он тут же, правда, добавляет, что подвергнуться такому эксперименту выражают желание немногие, предпочитая в первые 3-4 дня после операции полный покой.

При благоприятных условиях у него оперированные выписывались на 8-10 день, а в конце четвертой недели совершенно освобождались от бандажа. При влагалищных операциях нет никакой нужды в каком либо бандаже или защитительной повязке, а необходимо только тампонировать или дренировать влагалище.

Свой метод Boldt назвал амбулаторным, название, без сомнения, близкое в данном случае к действительности. На основании своих более чем 400 наблюдений Boldt заявляет, что только 100% из числа оперированных по разным причинам не в состоянии воспользоваться преимуществами амбулаторного метода и, как американец, смотрящий на это с чисто практической точки зрения, он говорить: „Благодаря раннему вставанию мы получаем, во 1-х, экономию в сбережении сил, во 2-х, экономию во времени и, в з-х, экономию в средствах, как больницы, так и общества".

У Boldt'a нашлись последователи, и несколько лет спустя Krönig 50% своих больных поднимал уже через 24 часа и 20% через 48 час.

Это многим казалось уже крайностью, потому явились протесты. Так, Birnbaum и Faure решительно заявляют, что нет никакой необходимости заставлять вставать больных чуть ли не сейчас же после операций; гораздо полезные и безвредные предоставлять им вместо этого свободные движения и физические упражнения в постели. Bovis так оканчивает свою обстоятельную статью о раннем вставании: "единственная опасность, которую может представлять амбулаторный метод. это энтузиазм его приверженцев. Если было негуманным держать неподвижно оперированных в течении долгих недель, то не большее ли варварство желать видеть их на ногах через 6-7 часов после того, как он сошли с операционного стола".

И нам также кажется, что такое массовое форсирование больных переходить пределы допустимого.

Из только что изложенного видно, что метод раннего вставания, как всякое, вообще, нововведение, переживает известный период увлечения, так как ничем иным, как увлечением, нельзя назвать столь энергичное поднимание в одном случае (Boldt) 90%, а в другом (Krönig) 70% всех оперированных. Не смотря на это, последователи раннего вставания или, вернее сказать, последователи реформированного послеоперационного режима в настоящее время довольно многочисленны; к ним, кроме вышеуказанных авторов, принадлежать известия имена гинекологов Старого и Нового Света, как, например, Byford, W. CH. Mayo , Grandin, Marshall и Quick в Америке, Döderlein), Landau , Pfannenstiel, Kümmel и др. в Германии, проф. Губарев в России и др.

В Гинекологическом отделения Киевской Городской Александровской больницы в последнее годы оперированные уже не выдерживались в абсолютно одинаковом для всех строгом покое; в гладких случаях делались отступления, больные раньше сидели и вставали, и соответственно этому некоторые выписывались уже на 15-ый день, а иногда и раньше, совершенно здоровыми. С января 1908 г. начинаются систематическая наблюдения в этом направлении, но нужно сказать, что раннее вставание в смысл амбулаторного лечения Boldta и Krönig'a ни разу не применялось, так как мы это не считаем необходимым. С другой стороны мы не отрицаем, о чем можем теперь засвидительствовать личным опытом, что срок пребывания больных в постели может быть значительно сокращен без всякого вреда и опасения. Вполне соглашаясь с благоприятными выводами сторонников раннего движения и познакомившись подробно с литературой, мы постепенно и осторожно стали переходить к новому методу.

Boldt и другие говорят, что очень немногие из их больных выражали желание в тот же или на другой день после операции встать с кровати и сесть в кресло. И это вполне понятно. Какой бы наркоз и каким бы способом его ни производить, последствия его в первый день весьма значительны; к этому следует еще присоединить травму, потерю крови и известное подавленное психическое и нервное состояние от сознания перенесения очень тяжелой и опасной операции. Затем со второго дня начинается газовый период, вовремя которого состояние больных в общем довольно тягостно. Принимая все это во внимание, легко понять, почему немногие выражают желание оставлять постель в первые дни после операции, и «добровольное согласие» (согласие, без которого ни один гинеколог не позволить встать следует считать до известной степени принудительным. По крайней мере, по нашим наблюдениям, из последних 240 лапаротомированных больных ни одна не выразила желания встать и сделать несколько шагов в первые дни после операция; многие не хотели даже поворачиваться на бок.

Кроме того, не следует совсем упускать из виду возможности полного или неполного расхождения краев брюшной раны, каковое осложнение в послеоперационном период, хотя и редко, но все же наблюдается, а потому многие опасаются за надлежащее склеивание тканей.

Поэтому, на основании известного общего состояния больных после операции и желания дать им возможность отдохнуть и оправиться после оперативного вмешательства, а отчасти дать возможность ране лучше и крепче зарубцеваться, мы не решались заставлять ходить раньше 6, 7, 8 дня.

В общих чертах послеоперационный режим, который мы проводим в отношении движения, заключается в следующем. По окончании операция на рану кладется легкая асептическая козлодийная повязка; из операционной больная переносится в особое помещение на согнутую кровать и обкладывается со всех сторон грелками; на живот кладется стерилизованный мешочек с песком, весом не больше 2-3 фунтов; лед совершенно не применяется. Нужно отметить, что лапаротомированные пользуются тщательным и внимательным уходом; возле каждой больной дежурить отдельная акушерка, наблюдающая за ней и исполняющая все предписания; она же ведет самый подробный дневник, в который по известному образцу заносятся пульс, температура и дыхание, все объективные и субъективные явления; каждые 2-3 часа измеряется температура; для утоления жажды через каждые 3-4 часа вводится per rectum 200,0 куб. ст. физиологического раствора поваренной соли 300 R.; если это не утоляет жажды, то в некоторых случаях в тот же день, при отсутствии рвоты, разрешается пить. Морфий, как болеутоляющее, впрыскивается в очень редких случаях, так как замечено, что он или предрасполагает к рвоте, или усиливает существующую, а кроме того не безразлично известное его влияние на кишечник. На другой день больные получают молоко, бульон, кофе и воду (Боржом). На 3-4 день, в зависимости от общего течения послеоперационного периода и рода операция, разрешается поворачиваться и сидеть. С 6-7-8 дня начинают ходить. При осложнениях в легких больные поворачиваются и сидят уже с первого дня.

Проводя подобный режим, мы ни разу не имели случая раскаяться в его применении.

Из послеоперационных специальных осложнений, на которые при применении раннего движения и вставания указывают все гинекологи, наиболее опасными, без сомнения, являются тромбы и эмболия, гипостатическая пневмония и бронхиты, и расхождение брюшной раны.

Прежде всего остановимся на вопросе о тромбах и эмболиях, так как вокруг них возгораются наиболее ожесточенные споры, и защитники и противники раннего вставания основывают на них свои доводы и выводы.

Одни, как например, Krönig, Hartog, Cramer, Zurhelle и др., категорически заявляют, что раннее вставание ни в коем случае не может служить этиологическим моментом в образовании тромбов, но скорее, наоборот, предупреждает их; особенно это относится к сильно обезкровленным, ослабленным и истощенным больным, на почве подслизистых и интерстициальных миом, так как, по их мнению, раннее движение благоприятствует общему кровообращению и, уменьшая склонность к свертыванию крови, доводить до минимума возможность образования тромба.

Но с другой стороны Birnbaum, Faure, Tuszkay и др. замечают, что раннее движение, повышая мышечную работу сердца, увеличивает шансы тромбоза, и потому они не дозволяют своим больным покидать постель ранее 10-12 дней после операций.

Интересны статистические данные различных авторов до применения раннего вставания и после; так, в первом случае на 20.339 чревосечений приходится в среднем 1,24% тромбоза, во втором случае на 1.412 опубликованных наблюдений в среднем 0,23% - процент почти в 6 раз меньше первого. Такое преимущество на первый взгляд следует считать заслуживающим всякого внимания, однако на это можно, конечно, заметить, что вопрос о послеоперационных тромбозах и их профилактике при применения раннего вставания следует считать далеко не исчерпанным и в общем недостаточно обоснованным. Ведь не нужно забывать, что больные, у которых применяется раннее вставание, во всяком случае отбираются и тщательно индивидуализируются, при малейшем противопоказания им предписывается полный покой, который, по взглядам самих же приверженцев, в свою очередь предрасполагать к тромбам.

Что касается нашего материала, то на 159 наших лапаротомированных больных, проведенных по новому методу, мы ни разу не наблюдали ни тромбоза, ни эмболии.

В предупреждение послеоперационных тромбозов, по нашим наблюдениям, играет роль не столько раннее вставание, сколько общие условия, как до операции, так и во время и последняя, и поэтому мы придерживаемся следующих правил во 1-х, по возможности избегаем оперировать лиц слабых, истощенных и сильно обезкровленных, с целью поднять общее состояние таких больных мы укрепляем их предварительно соответствующими терапевтическими в дизтетическими мерами; во 2-х, стараемся во время операция набегать излишней потери крови и, в 3-х, заботимся после операция о правильном кровообращении, особенно в нижних конечностях; для этого придаем им удобное положение, подкладываем особые валики под колено, по мере надобности меняем это положение и т. д.

Что же касается второго существенного вопроса об осложнениях в рубце, то с этой стороны существует прежде всего опасение, что раннее вставание может вызвать расхождение брюшной раны и предрасположение к грыжам. Boldt, Ries, Krönig, Казанский и др. считают главнейшею предохранительною мерой против расхождения рубца крепкую и надлежаще сделанную специальную повязку из липкого пластыря (Boldt) или другого подходящего материала.

В доказательство своего мнения Boldt ссылается на данные Ries'a Brothers'a; оба они имели по одному случаю расхождения раны без применения сдерживающей повязки; Vance) приводить три подобных случая. Ни Boldt, ни Krönig, проводя амбулаторный метод lege artis, ни разу не видели расхожденія рубца; причем Кrönig, всесторонне изучал этот вопрос, пришел к заключению, что осложнение это является не столько вследствие раннего вставания, сколько от плохого питания брюшных стенок. Bovis, цитируя это место, замечать: "Не следует себя слишком гипнотизировать и все-таки всегда учитывать известную опасность от расхождения рубца".

Проф. Губарев при первых случаях применения раннего вставания также употреблял бандаж Boldt'a, но затем постепенно пришел к заключению, что специальная повязка не составляет такой необходимости; центр же тяжести должен заключаться в тщательном и вполне асептическом заживлении раны. Без всякого бандажа, под одной только коллодийной повязкой проведено под наблюдением в Московской клинике 50 лапаротомированных, и результаты получились такие же превосходные, как и раньше.

В общем полное расхождение раны следует считать довольно редким явлением; по крайней мере прив.-доц. Г. Ф. Писемский на материале гинекологического отделения Киевской городской Александровской больницы, обнимающем более 800 чревосечений, ни разу не наблюдал этого осложнения.

Все наши больные встают и ходят под обычной коллодийной повязкой, при употреблении которой, благодаря постоянному натяжению известного участка кожи вокруг раны, происходить лучшая иммобилизация краев ее.

В качестве материала для погружных швов при зашивании раны употребляются сухожильные нити кенгуру и для кожи шелк. Шов 4-х этажный. У 12 из 159 больных мы имели поверхностное нагноение отдельных швов, протекавшее при движении больных быстро и легко. Других осложнений со стороны рубца мы не наблюдали. При дренаж брюшной полости через рану или задний свод при абдоминальных и вагинальных чревосечениях мы не спешим поднимать своих больных; в таких случаях выжидаем окончательного извлечения тампона и падения температуры.

При осложнениях со стороны легких, как это все единогласно заявляют, покой и положение на спине служат лучшим и наиболее частым этиологическим моментом при возникновении бронхитов и гипостатических пневмоний. Последние обнаруживаются обычно в первые дни после операции, и вот почему раннее движение облегчает или предупреждает таковые, особенно это относится к лицам пожилого возраста [Vance]. Дыхание при раннем движении, как говорить. Hartog, становится свободные и легче, вентилирование легких происходить интенсивные.

Для тех больных, которых почему-либо нельзя подымать рано, но возможность пневмонии у которых не исключается, Krönig употребляет специальную кровать, позволяющую произвольно менять положение каждой отдельной части туловища, не беспокоя этим больную.

Brothers на 1000 своих наблюдений не имеет ни одного осложнения в легких.

При первых признаках осложнений со стороны легких (боль в боку, частое дыхание, затрудненное отхаркивание и хрипы) мы разрешаем нашим больным поворачиваться и лежать на боку; самочувствие их при этом значительно поднимается и обыкновенно затрудненное откашливание значительно облегчается. На нашем материале мы имели в 3-х случаях катарральную пневмонию и в 7-ми случаях бронхит. При свободном поворачивании и сидении все случаи окончились полным выздоровлением.

По нашим наблюдениям при осложнениях со стороны легких влияют следующие причины: 1) наркоз; но со времени употребления аппарата Roth-Dräger-Krönig'a, позволяющего с наилучшим успехом индивидуализировать употребление хлороформа и эфира, число легочных осложнений значительно уменьшилось; во 2-х, охлаждение тела во время операции, продолжительность, и связанное вместе с этим раскрытие брюшной полости; в 3-х, положение Trendelenburg'a, особенно слишком крутое и продолжительное, вызывающее застойные явления в легких, и в 4-х, возраст (пожилой) и конституция больной. Большею частью не одно, а несколько условий играют роль при возникновении пневмонии.

Что же касается тех условий, при которых мы применяем метод раннего движения, то в этом отношении придерживаемся исключительно следующих правил: гладкое течение послеоперационного периода, легкое отхождение газов, хороший пульс, удовлетворительное общее состояние, уверенность в заживлении раны первичным натяжением и непременно вполне добровольное согласие больных.

Применяя этот метод, мы имели возможность, как это видно из нижеприведенной таблицы, выписывать многих больных на 10-11-12 день, причем 69% общего числа больных выписалось между 11-15 днем после операции. Все больные покидают больницу достаточно оправившиеся, се крепким хорошо спаянным рубцом и, судя по дальнейшим сообщениям, очень быстро окончательно поправляются и также быстро принимаются за свою прежнюю работу.

Рассмотрим теперь следующий момент, имеющий большое влияние на послеоперационный период. Мы говорим о деятельности кишечника. Предупреждение осложнений со стороны последнего занимало выдающееся место в уходе за оперированными; так, напр., проф. Г. Е. Рейн отдавал им после гнилостного заражения первое место.

Вопрос о деятельности кишечника имеет много общего с ранним вставанием как там выражают стремление заставить возможно скорее ходить после операции, так и здесь вызвать перистальтику кишек.

Как мы выше видели, не так давно все гинекологи применяли опий, несмотря на то, что все же учитывали значительные неблагоприятные последствия от его употребления. Патриарх овариотомии Spencer Wells под конец своей деятельности сталь отклоняться от общих правил: убедившись на многочисленном материал, что опий слишком тяжело отражается на общем состоянии оперированных, он отменяет его почти совершенно, употребляв в редких случаях, и то только как болеутоляющее; длительность же кишечника он вызывал клизмам на 3-4-й день. Несмотря на такое авторитетное заявление, опий применяли почти до самого последнего времени. Теперь он оставлен почти всеми и применяется только по специальным показаниям. Еще в 1898 г. американский гинеколог Byford один из первых начал изменять режим кишечника; за 2 часа до операции он давал каскару, затем после пробуждения каждый час горькую слабительную соль, кроме-того через 2 часа назначалась глицериновая клизма. О своих наблюдениях Byford отзывается вполне благоприятно. Европейские гинекологи идут в этом отношении более медленно: так, Küstner в 1903 г. советует давать легкие слабительные, начиная только с 4-го дна. Немногим позднее проф. Снегирев и Груздев в случае необходимости считать возможным слабительное и клизмы уже со 2-3 дня. В январь 1907 г. Hartog из клиники Landau публикует между прочим, что в некоторых случаях спустя 24 часа после операция они дают до 2 раз касторовое масло или другое слабительное; необходимое исключение должны составлять влагалищная операция с оставленными в них зажимами и абдоминальные с дренажем, в таких случаях применяют слабительное на третьи сутки. Такой метод ведется в клинике в течение последних пяти лет и они ни разу не имели случая наблюдать ileus.

Только что указанные авторы и многие другие связывают деятельность кишечника с ранним вставанием. И это вполне понятно. Если газовый период протекает гладко, легко и без всякой температуры, то больные не так слабеют, быстро оправляются от операционного шока и стул удастся вызвать без особенных усилий, после чего оперированные охотные соглашается поворачиваться, сидеть и вставать. С своей стороны мы еще не идем так далеко, как Byford и Hartog, но во всяком случае, если газы плохо отходят, живот мало чувствителен, пульс не представляет особых отклонений, то даем легкие слабительные уже с начала второго дня, предпочитая эти последние клизмам, так как таковые, действуя только на нижний отдел кишек, приносят сравнительно мало пользы. Облегчение наступает очень быстро; газы начинают отходить лучше и самочувствие больных заметно поднимается. Затем назначаем глицериновую клизму, через день-два две столовые ложки касторового масла. И мы надеемся в дальнейшем быть в этом направлении более решительными.

В заключение мы можем сказать, на основании наших наблюдений, что раннее движение в постели и вставание после больших гинекологических операций может быть допущено без всякого ущерба и даже с выгодой для здоровья больных. Изменение режима в этом направлении вполне заслуживает всякого внимания, и дальнейшей научной разработки.

Итак, наш вывод: раннее движение в постели и вставание, а равно и опорожнение кишечника не только не мешает гладкому течению послеоперационного периода, но наоборот, такой режим скорее способствует правильному и быстрому восстановлению сил и здоровья оперированных.

ЛИТЕРАТУРА

1. А. Д. Казанский. К вопросу о раннем вставании после больших гинекологических операций. Труды II Съезда Общ. Росс. Гинек. и Акуш. стр. 11.-2. А. М. Холодковский. К вопросу о раннем вставании после больших гинекологических операций. Труды II Съезда Общ. Росс. Гинек. и Акуш. стр. 20.-3. Т. Spencer Wells. Die Diagnose der chirur gischen Behandlung der Unterleibsgeschwülste. Leipzig. 1878. стр. 69.-4. R. Olshausen. Болезни яичников. Русский перевод 1879 года, стр. 464.-5. Проф. А. Я. Крассовский. Об овариотомии 1868 г. стр. 16.-6. Проф. Г. Е. Рейн. Отчет о 30 овариотомиях. Врач 1885 г., стр. 815.-7. R. Morris. Цит. по статье: R. de Bovis. Le traitement ambulatoire des opérés de laparotomie. La Semaine Médicale. 1908 г. № 7, стр. 78.-8. E. Ries. Some radical changes in the after-treatement of celiotomy cases. Journ. of the Amer. Med. Assoc. 19/x. 1899.-9. H. J. Boldt. The management of laporotomy patients and their modified after-treatement. New-Jork Med. Journ. 26/л. 1907. - Он же. How long must patients observe absolute rest in bed after abdominale operations. Americ, Journ. of Obstetrics 1907. стр. 84.-10. Н. Krönig. Wann soll man Köliotomierte aufstehen lassen. Monatschrift f. Geburts, und Gynäkol. 1907. стр. 913 и Ztbl. t. Gynäkol. 1907. № 43-11. R. Birnbaum. Einige Bemerkungen über Vorbehandlung und Nachbehandlung bei gynäkologischen Operationen. Therapeut. Monatshefte. 1909. № 2, стр. 72.-12. L. Faure. Ueber die Dauer der Bettruhe nach Laparotomien. Цит. по рефер. в Ztbl. f. Gynäkol. 1909. № 11. стр. 395. -13. R. de Bovis. Le traitement ambulatoire des opérés de laparotomie. La Semaine Médicale. 1908. № 7. стр. 73.-14. Byford. Цит. по рефер. в Zthl. f. Gynäkol. 1900. № 28, стр. 741.-15. W. и Ch. Мауо. Цит. по статье H. I. Boldt. The management of laparotomy patients and their modified aftertreatement. New-Jork Med. Journ. 26/1. 1907.-16. E. H. Grandin. After-treatement of laparotomies. (Transactions of the American Gynecological Society, mai 1907 in Americ. Journ. of Obstetrics. июль 1907. стр. 90). -17. W. F. Marschalln E. W. Quick. Report of 100 consecutive laparotomies with some general observations and a special reference to appendicitis. Medic. Record. 24 Ноябрь 1906.-18. A. Döderlein. Zur. Verhütung der puer peralen Mastitis. Ztbl. f. Gynäkol. 1906, стр. 1345.-19. M. Landan. Цит. по статье С. Hartog. Wann soll man Köliotomierte aufstehen lassen? Berlin. klin. Woch. 7. Januar. 1907.-20. Pfannenstiel. Ueber abdominale und vaginale Köliotomien. Sammlung klin. Vorträge № 488 (Gynäkologie № 178). Цит. пo статье F. Cohn'a «Das Frühaufstehen der Laparotomior ten» Zihl. f. Gyn. 1908, стр. 1234-21. Kümmel Цит. по реф. 37-го Съезда Германского Хирургическаго Общества. Врачей. Газ, 108, стр. 301-22. Проф. А. П. Губарев A propos du traitement ambulatoire des opérés de laparotomie. La Semaine medicale 11908. № 11. стр. 128-23. С. Hartog. Wann soll man Köliotomierte aufstehen lassen? Berliner klinische Wochen-schrift. Januar 1907.- Он же Zum frühen Aufstehen Köliotomierter. Zthi. L. Gynäkol 1907, стр. 1610- Он же. Das frühe Aufstehen nach La parotomion. Berliner klinische Wochenschrift, 1909. № 11. 492-34. Cramer. Прения к докладу Н. Кröniga. Ztbl. f. Gynäk. 1907, стр. 745.-25. Е. Zurhelle. Archiv f. Gynäkol, 1908, LXXXIV. 2. стр. 473.-26. Tuszkai Прения к докладу E. Zurhelle: Ueber Thrombosen und Embolien nach gynäkologischen Operationen. (79. Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte. Dresden 1907), Ztbl. t. Gynäkol. 1907. стр. 1310-27. A. Brothers. The early mobilisation of patients after major hynekological operations. Med. Record, 23 March 1907, стр. 271.-28. L. Vance. How long shall the patient stay in bed after abdominal section? New-Jork Med. Journ. 10 февраля 1007. и La Semaine Medicale 1907. стр. 117.-20. Н. Кrönig. Oперативная гинекология. Русский перевод 1907, стр. 111.-30. 0. Küstner. Краткий учебник гинекологии. Русский перевод 1903 г. стр. 497.-31. Проф. В. С. Груздев Цит. по примечанию в учебнике гинекол. О. Küstner'a Русский перевод 1903 г. стр. 497.-82) Проф. В. Ф. Снегирев. Маточные кровотечения, стр. 858-33) Clark. Цит. по статье: G. B. Müllera-Post-operative thrombosis and embolism. Americ. Journ. of Obstetrics, ceнтябрь 1907.-34. B. R. Schenk. A resume of 48 scases of post-operative crural thrombosis. New-Jork. Medic, Journ. 6 сентября 1902.-35. Ranzi Цит. по рефер. 37-го Съезда Германского Хирургического Общества. Врачебная Газета. 1908 г. стр. 590.-36. G. Chandler. Цит. по статье: H. J. Boldt. The management of laparotomy patients and their modified after-treatement. New-Jork Medic. Journ. 26 января 1907 г.-37. Borelius. Цит. по рефер. 37-го Съезда Германского Хирург. Общества. Врачебная Газета. 1908. Стр. 590.