Современная германская хирургия
(Впечатления и наблюдения из заграничной командировки).
Преподаватель 1-го М. Г. У. Я. М. Брускин.
Новый хирургический архив 1924
Профессор Браун. Цвикау.
Богатство идей профессора Брауна, его огромный опыт, широкое применение местной анестезии, которую он обосновал и разработал, заставили меня обратиться к профессору Брауну с письмом, в котором я просил разрешения посетить его больницу. Получив от проф. Брауна необычайно любезное приглашение, я направился в Цвикау, где провел около недели.
Профессор Браун предупредительно любезный и приветливый старик, на вид лет 60, высокий, энергичный и моложавый, с живыми глазами и мягкими, спокойно ровными жестами. С особенной любезностью профессор Браун обошел со мной свою больницу, где он состоит главным врачем, подробно показал мне ее устройство и организацию. Новая, открытая в 1922 г. и еще не вполне законченная, больница представляет собой огромный интерес с точки зрения санитарной техники и строительства. В этой больнице, приспособленной для обслуживания в массовом масштабе горнорабочих округа Цвикау, при минимальной затрате средств и возможностей, достигнуты максимальные результаты в смысле удобств.
Больница не отличается роскошью и изобилием, но все в ней строго рассчитано, экономно использовано и вполне соответствует целям, которые себе ставит лечебное учреждение новейшего типа, вооруженное всеми средствами современной науки.
Среди целого ряда оздоровительных мероприятий, в которых нуждается С. С. С. Р., организация рационально устроенных больниц массового типа является одним из наиболее необходимых, и считаю, поэтому, полезным дать описание и схему больницы в Цвикау.
Новая больница расположена в очень красивой, просторной и высокой местности в двух верстах от города, среди полей и лесов. К больнице ведет прекрасно устроенное шоссе и проводится трамвай. В большом 4-х этажном здании размещаются - в 1-м этаже ожидальни, приемный покой, врачебные кабинеты и пр., в других этажах канцелярии, библиотеки, столовые и помещения для персонала и врачей. Больница имеет 432 места, из них 266 хирургических, 166 терапевтических. Больные размещены в 4-х одинаковых 3-х этажных павильонах.
Больница построена по плану проф. Брауна, согласно принципу Dosquet'a, по которому необходимые добавочные помещения соответствуют больничным палатам, расположенным на южной стороне и только с этой стороны освещенным.
Окна в палатах состоят из двух широких двойных рам, тянутся на всем протяжении стены от потолка до полу и разделены узеньким промежутком стены. Нижняя половина окна очень легко открывается при поднятии ручки ее, и в течение нескольких минут вся палата может быть превращена в открытую веранду. Нижняя часть окна обведена решеткой для предупреждения несчастных случаев. В виду отсутствия сквозняков, обмен воздуха происходит равномерно, что дает возможность держать окна открытыми и зимой. Кровати больных стоят в один рад вблизи окон и за ними остается широкий проход. Ножный конец кроватей направлен к окнам и больные могут любоваться видом прекрасных окрестностей. Свет и солнце заливают палаты, и не нужно передвигать кровати для солнечных и воздушных ванн. Для защиты от солнечных лучей все больные снабжены темными очками.
В каждой палате имеется, для наиболее тяжелых и беспокойных больных, несколько боксов, состоящих из деревянных не доходящих до потолка стенок с занавесками вместо дверей. Они очень легко устанавливаются и снимаются, дают хорошую изоляцию и не затрудняют обслуживающий персонал. Пол в палатах плиточный и не покрыт линолеумом, вследствие его дороговизны.
Отопительные приборы стоят вдоль задней стены. Искусственную вентиляцию имеют лишь клозеты и душевые комнаты. В палатах для больных в этом нет необходимости. Освещение электрическое.
Операционный дом состоит из двух этажей: внизу операционные помещения, а наверху Рентгеновский Институт. В операционном отделении самим операционным комнатам уделено сравнительно немного места, в основу плана положено стремление сделать возможно большими добавочные обслуживающие помещения, - предоперационные и т. д.
Наружные стены операционных зеркальные, имеется верхний свет. Потолок и стены операционных комнат покрыты серо-желтыми плитками, в других помещениях стены белые эмалированные. Отопительные приборы стоят отдельно и часто моются. Имеется электрическая вентиляция. Больные доставляются на катающихся столах. В предоперационных комнатах стоят умывальные приборы и все необходимое для подготовки к операции. В среднем проходе размещены стерилизаторы, аппараты для стерилизации солевого раствора, автоклавы паровые и т. д.
Септическая операционная имеет отдельные умывальники и стерилизаторы для инструментов.
Все павильоны и операционный дом соединены между собой асфальтовым ходом, закрытым только со стороны постоянного ветра.
Принципы, положенные в основу плана больницы, несомненно целесообразны, так как при большой экономии места и средств удается устроить необходимые добавочные помещения, а больничные палаты, благодаря обилию солнца, света и воздуха, сделать удобными, приятными и здоровыми.
Устройство операционной весьма целесообразно для массовой работы. Умывальник, приборы и инструментарий удалены из операционной, что вполне соответствует требованиям асептики. Неудобное и подчас опасное совместное одновременное оперирование нескольких больных в одной большой комнате этим также устраняется. Освещение, отопление и чистка небольших операционных удается легче, тщательней и дешевле.
В общем, больница в Цвикау и ее организация производит прекрасное впечатление своей целесообразностью, продуманностью, чистотой, налаженностью работы и организации.
При ежедневных обходах Хирургического отделения совместно с профессором Брауном я мог отметить необычайное разнообразие больных, поступающих в больницу, причем процент травматических случаев, благодаря близости рудников довольно значителен.
С юношеским жаром и пылом профессор Браун проповедует и, как мне удалось видеть, весьма широко и настойчиво проводит в своем отделении открытое лечение ран. Профессор Браун уже многократно указывал в своих работах, что обычно наложенная повязка далеко не всегда помогает и даже часто приносит вред организму, затрудняя его борьбу с инфекцией. Перевязка, не отсасывая, вызывает задержку раневого секрета, сдавливает области раны и этим сплошь да рядом усиливает гнойный распад тканей и инфекцию раны. Открытое лечение имеет по Брауну следующие преимущества: раны хорошо доступны для наблюдений и манипуляций и отток совершается беспрепятственно, распад и синегнойная инфекция почти никогда не наблюдаются. Не нужно делать болезненных перевязок и, наконец, достигается экономия в перевязочных материалах, что также имеет большое значение.
Для технического проведения метода открытого лечения ран проф. Б. пользуется разнообразными шинами, камерами, которые обычно имеют проволочный остов и покрыты простой или непроницаемой материей.
Открытое лечение проводится в Хирургическом отделении Цвикау различными способами. В одних случаях рана помещается в камеру, покрытую простой материей или марлей. В результате наступает высыхание раны, что весьма целесообразно при не вполне закрытых швом ранах, где прилипание повязки влечет за собой вышеуказанные вредные последствия. В других случаях рана содержится во влажном состоянии и высыхание ее устраняется наложением поверх влажной материи стенок камеры непроницаемой резиновой материи, или же постоянно орошают рану солевым раствором, перекисью водорода и т. д. Иногда открытая рана покрывается мазями, подвергается тепловым процедурам (по Биру) и т. д.
Зашитые асептические раны остаются без всяких повязок (раны лица), в других областях покрываются Мulstreifen. Профессор Браун считает целесообразным заклеивать их гутаперчевой бумагой (Лексер). Никаких вредных последствий для асептических ран (роже и т. д.) профессор Браун никогда не видел. При свежих ранениях, без видимых признаков инфекции, применяется сухое лечение, причем только в крайних случаях для остановки кровотечения прибегают к тампонации. При этом сухом лечении образуется корка, под которой идет прекрасное заживление раны.
В виду того, что продолжительное высушивание раны задерживает регенераацию и выполнение дефекта тканей, этот метод надо применять осмотрительно. Видимо инфецированные и загрязненные раны помещаются во влажные камеры, а в некоторых случаях подвергаются постоянному срощению. Только при участии анаэробов и при появлении влажной гангрены эти раны переводятся на сухое лечение, которое чередуется с влажным. При уменьшении инфекции прекращается задерживающее регенерацию тканей постоянное орошение и раны лечатся по сухому методу.
Применение открытого метода на практике весьма несложно. Проволочные остовы очень легко превращаются в камеры для сухого или влажного лечения, гной, при обилии его, стекает в поставленную посуду. Больные с ранами верхних конечностей свободно передвигаются со своими камерами. Лечение это может проводиться и амбулаторно, что обычно делает проф. Браун. При лечении ран нижних конечностей проф. Браун пользуется для фиксации и подвешивания конечностей предложенной им шиной.
В Хирургическом Отделении профессора Брауна мне пришлось видеть также открытое лечение глубоких флегмон кисти и предплечья с нагноением сухожильных влагалищ. Спокойное, не фиксированное положение руки на непроницаемой подушке и во влажной камере очень легко и хорошо переносится больными. Пальцы остаются свободными и находятся в полусогнутом положении. Больной начинает движения, когда они безболезненны. Суховоздушные ванны, теплые водяные, проводятся ежедневно и не требуют снятия повязки и тампонов. Удается, таким образом, провести безболезненное, щадящее ткани, лечение флегмон.
При посещении операций профессора Брауна я особенно интересовался показаниями к применению местной анестезии и ее техническим выполнением. Многих, вероятно, удивит, что местная анестезия, которая во многих клиниках применяется в 90 проц. всех случаев операций, в Хирургическом Отделении профессора Брауна применяется только не свыше чем в 50 проц. случаев. В 1920 г. в Цвикау из 2644 операций были произведены 1221 (45,8 проц.) под общим наркозом: 29 (1%) при спинномозговой анестезии: 1394 (52,7 проц) под местной анестезией. В группу местной анестезии входят 138 анестезий плечевого сплетения, 84 анестезии Splanchniens'a, 76 парасакральных анестезий. У нервных и легко возбудимых субъектов профессор Браун применяет местную анестезию лишь после предварительного впрыскивания скополамин морфия, причем больных доставляют в операционную с завязанными глазами.
Для местной анестезии в Хирургическом Отделении профессора Брауна обычно применяется ½ проц. раствор новокаина, для подкожной инфильтрации ¼ проц. раствор и только для эндоневральных инъекций 1 проц. раствор. Ко всем растворам прибавляется несколько капель адреналина. Большинство вредных последствий, наступающих при местной анестезии, профессор Браун приписывает отравлению новокаином, когда он употребляется в слишком больших дозах, свыше ½ проц. „Много, слишком много применяют 1 проц. новокаина" говорит профессор Браун, и дозы эти особенно опасны при впрыскивании вблизи позвоночника в области головы и т. д. При применении ½ проц. раствора профессор Браун редко видит явления интоксикации в виде рвот, сонливости и т.д.
Спинномозговая анестезия применяется проф. Брауном при операциях на нижних конечностях и при операциях на прямой кишке, влагалище, простате и уретре. Операции грыж и полостные он считает неподходящими для спинномозговой анестезии. К предложению Jonesca впрыскивать в спинномозговой канал стрихнин-стоваин до уровня шеи проф. Браун относится весьма скептически.
При черепномозговых операциях проф. Браун обычно пользуется местной анестезией, соединяя ее с кратковременным поверхностным общим наркозом. Операции на лице, челюстях, полости рта и гортани в хирургическом отделении проф. Брауна протекают исключительно под местной анестезией, чем совершенно устранена опасность аспирационных пневмоний.
С 1909-1920 г. в Цвикау было произведено под местной-анестезией полная резекция верхней челюсти 21, с одним смертным исходом, 5 веремных двусторонних резекций верхней челюсти по Кохеру без смертных исходов, 36 радикальных операций языка, дна рта и миндалин с одним смертным исходом.
Большие операции на шее проводятся вполне безболезненно при анестезии шейного сплетения, достигаемой однократной инъекцией новокаина с каждой стороны шеи на уровне поперечного отростка 3-го позвонка. Под местной анестезией проводится также лярингостомия и лярингоэктомия.
Струмэктомия при Базедовой болезни обычно производится под местной анестезией. Новейшая техника анестезии шеи по Брауну следующая: со средины груд.-ключ.-сосковой мышцы на месте перекреста ее с наружной яремной веной, введенной длинной иглой подфасциально и подкожно инфильтрируется вверх и вниз для чего необходимо 30 40 кб. сант. ½% новокаина. Наступает нечувствительность передней стороны шеи. При зобах добавляют еще инъекцию 10 кб. ½% новокаина подфасциально вдоль верхнего полюса железы вблизи верхней щитовидной артерии. При 673 струмэктомиях проф. Браун видел только два колпянса, благодаря ускоренному всасыванию новокаина.
Резекции при эмпиемах и проч. проф. Браун делает под новокаином, но обширные резекции ребер при застарелых эмпиемах он рекомендует делать под общей анестезией, в виду невозможности произвести тщательную анестезию искривленных ребер. Операции на легких и плевре, в виду опасности рефлекторной остановки сердца и дыхания, он делает под общим наркозом.
Полостные операции проф. Брауни обычно оперирует под местной анестезией при достаточно легком доступе к органам, и только у очень тучных людей он прибегает к общему наркозу.
В Цвикау с 1909 г. было оперировано 1574 грыжи под местной анестезией без всяких осложнений, зависящих от анестезии.
Легочные осложнения после полостных операций проф. Браун считает результатом застойных явлений и значение местной анестезии в их предупреждении он считает преувеличением. Местная же анестезия может предупреждать совершенно аспирационную пневмонию. При очень больших операциях в брюшной полости проф. Браун применяет комбинированные способы наркоза, подготовляет больных морфием, вскрытие брюшной полости под местной анестезией и добавляет, в случае необходимости, короткий общий наркоз. Я видел у проф. Брауна несколько таких наркозов, и состояние больного, несмотря на тяжелую операцию, было хорошим, при чем эфира и хлороформа уходило весьма мало.
Паравертебральную анестезию при полостных операциях профессор Браун считает мало удовлетворительной и могущей повести к опасным последствиям (близость спинного мозга). Анестезию splanchnicus'a он считает недостаточно проверенной и опасной, благодаря вызываемому ею резкому падению кровяного давления.
Свой собственный метод инфильтрации передней поверхности позвоночника новокаином после вскрытия брюшной полости проф. Браун применял более чем в 200 случаях при операциях желудка и желчном пузыре, но метод этот, по его мнению, нуждается также в проверке.
Односторонние операции на почках всегда проводит под местной анестезией, двусторонние - под общим наркозом.
Проф. Браун очень горячо рекомендует парасакральную анестезию, считает ее безукоризненной для операций на прямой кишке, влагалище, уретре и предстательной железе. В своих 412 случаях этой анестезии он не видел никаких вредных последствий. При операциях на верхних конечностях проф. Браун пользуется анестезией плечевого сплетения, при чем впрыскивает не над первым ребром, а на три поперечных пальца выше ключицы. Сопровождающий анестезию плечевого сплетения паралич блуждающего и симпатического нерва не имеет, по его мнению, никакого значения.
Для операций в нижних конечностях проф. Браун считает наиболее целесообразной спинно-мозговую анестезию, вместе с тем проф. Браун считает, что выработка техники эфирного наркоза делает применение общего наркоза вполне безопасным и во многих случаях целесообразным.
Из операций наиболее интересна следующая: у мальчика гнойное воспаление правого коленного сустава. Разрез вдоль колена с обоих сторон с освобождением связок. Выделение мыщелков наружного и внутреннего, резекция мыщелков бедра, в результате широкое вскрытие суставов и дренаж его. При этой операции получается полное открытие сустава. У проф. Брауна было всего семь случаев тяжелых нагноения сустава и все окончились выздоровлением после этой операции. При нагноении голеностопного сустава применяется удаление талюса. После операции обычное вытяжение. Под местной анестезией.
Операция зоба. Женщина средних лет. Большая опухоль щитовидной железы. Операция прошла совершенно безболезненно под местной анестезией новокаином, (½% раствором); резекция восьмого ребра слева по поводу эмпиемы, выпущен гнои. Промывание полости хлорамином, перевязка без отсасывания.
