О папилломах желчного пузыря.

Л.З. Франк-Каменецкий

(Из Госпитальной хирургической клиники 2-го Московского Госуд. Университета. Директор-проф. В. С. Левит).

Новая хирургия 1929

Оглавление:

Как часто встречаются?

Папилломы желчного пузыря встречаются, судя по литературным данным, далеко не часто. Mölle сообщает, что в Jaheresbericht der gesamten Medicin c 1866 по 1912 г. нет ни одного указания на эти опухоли. Aschoff и Kaufmann говорят о единичных, крайне редких случаях, встречающихся на секциях. В виду этого я позволю себе кратко сообщить о собранных мной в доступной литературе случаях.

Когда был описан первый клинический случай?

B 1852 r. Heschl обнаружил в желчном пузыре женщины 62 л. содержавшем камни, многочисленные мелкие ворсинчатые образования, имевшие вид цветной капусты. Микроскопически ворсинки состояли из васкуляризированной стромы, покрытой одним слоем цилиндрического эпителия. Однако в печени, не исследованной гистологически, были найдены мелкие узелки, подозрительные по внешнему виду на карциноматозные метастазы. Klob в 1856 г. описал два случая полипозных образований, находившихся на передней стенке, вблизи дна желчного пузыря. Микроскопически-древовидные разветвления с богатой сосудами стромой, покрытые однослойным цилиндрическим эпителием. В 1871 r. Mettenheimer при вскрытии мужчины 22 лет, погибшего от дизентерии, обнаружил на слизистой желчного пузыря много мелких образований, едва видимых простым глазом. Каждое возвышение сидело на тонкой ножке, состояло из ворсинок. По внешнему виду вся картина напоминала Пахионовы грануляции. Слизистая между возвышениями не изменена. Автор проводит аналогию с полипозными разрастаниями слизистой желудка и recti. B 1878 r. Schüppel при вскрытии трупа женщины 50 л., обнаружил желчный пузырь с резко утолщенной стенкой. В полости пузыря опухоль на широкой ножке, состоящая из многочисленных ворсинок молочно-белого цвета. В пузыре желчи нет, между ворсинками незначительное количество слизи. Микроскопически-картина папиллярной миксомы. Schüppel описал свой случай, как доброкачественный. Однако Pels-Leusden и Langenbuch считают этот случай не папиллярной миксомой, а злокачественной папиллярной эпителиомой.

Первый клинический случай папилломы желчного пузыря описан, по-видимому, Ringel'eм в 1899 г. желчном пузыре женщины 47 лет, удаленном по поводу явлений холецистита, обнаружены камни и папилломатозные разрастания слизистой, распространяющиеся и в d. cysticus, имеющие несколько миллиметров в высоту. В области fundus эти разрастания поднимаются на 1-2 см. и имеют вид цветной капусты. Автор считает свой случай переходом от доброкачественной папиллярной фибромы к карциноме в виду того, что в глубоких слоях стенки пузыря вплоть до субсерозы имеются в отдельных участках эпителиальные элементы, окруженные мелкоклеточной инфильтрацией, указывающие, по его мнению, на атипический рост. Однако, Shoenlank считает этот случай доброкачественным, углубленные участки эпителия являются лишь ходами Luschka и трактоваться как признак атипического роста не должны.

B 1902 г. Pels-Leusden оперировал больного 57 л. с явлениями тяжелого холецистита. Учитывая большие сращения и состояние больного, произвел холецистостомию. В пузыре камней не оказалось, но были выскоблены опухолевидные массы, которые при микроскопическом исследовании дали картину папиллярных и железистых разрастаний, покрытых одним слоем высокого цилиндрического эпителия. В 1903 г больной пришел для осмотра. В окружности свищевого отверстия обнаружены разрастания, сходные с найденными при операции в желчном пузыре. Гистологически опухоль, состоящая из большого числа многократно делящихся ворсинок. В основе их лежит богатая сосудами соединительная ткань. Разрастания покрыты одним слоем Высокого цилиндрического эпителия. Повсюду частью в поверхностных, остью в глубоких слоях-многочисленные железистые образования, выстланные одним слоем высокого цилиндрического эпителия. Автор считает, что здесь имеются истинные слизистые железы. В 1906 г. больной погиб от туберкулеза легких. На вскрытии обнаружено: желчный пузырь мал, плотно сращен с кожей. На границе слизистой пузыря и кожного покрова - многочисленные папиллярные разрастания. В d. Choledochus - большой камень. При гистологическом исследовании - на границе кожного покрова и стенки желчного пузыря толстый слой рубцовой ткани, на поверхности ее многочисленные ворсинки различной длины и толщины, в глубине — большое количество полостей, выстланных эпителием. Полости отделяются друг от друга лишь тонкими прослойками соединительной ткани. Однако, эти эпителиальные образования нигде в окружности рубца не проникают глубже мышечного слоя. Ворсинки, исходящие с поверхности рубца, имеют соединительно тканную основу с большим количеством гландулярных элементов. Pels-Leusden считал свой случай диффузной папилломой с переходом в злокачественность. Нужно однако, принять во внимание, что больной прожил после операции ок. 5 лет, погиб от туберкулеза легких, что метастазов на вскрытии найдено не было. С другой стороны, функционировавший несколько лет свищ мог резко изменить внешние условия для слизистой желчного пузыря.

Следующий случай описан Нausson'ом (1905 г.) В желчном пузыре женщины 62 л., удаленном оперативно, обнаружены камни, гной и опухолевидные массы, которые напоминали по внешнему виду папиллому мочевого пузыря и при гистологическом исследовании имели папилломатозный характер. Однослойный цилиндрический эпителий, покрывавший ворсинки, местами переходит в многослойный. Отдельные папиллярные разрастания ближе к поверхности имеют гландулярное строение. Соединительно-тканная строма выражена незначительно, т. что эпителий является в опухоли основной тканью. Он всюду ясно отграничивается от соединительно-тканной основы и нигде не имеет тенденции к инфильтрирующему росту. Диагноз - папиллома с аденоматозными частями.

В 1911 г. Мауеr, при исследовании желчного пузыря, удаленного у мужчины 40 лет по поводу холецистита, обнаружил, что вся слизистая усеяна тонкими ворсинками, высотой от 2-4 мм, анастомозирующими друг с другом. Ворсинки состояли из богатой сосудами соединительной ткани, покрытой одним слоем эпителия.

В том же году Dominici описал демонстративный случай диффузной папилломы желчного пузыря. Больная 55 лет с типичным для холецистита анамнезом. По удалении резко увеличенного желчного пузыря, камней в нем не обнаружено. Вся слизистая сплошь покрыта выростами от 4 до 5 мм. высотой и имеет в общем вид цветной капусты. При гистологическом исследовании в строме слизистой много расширенных сосудов, обилие соединительно-тканных пучков с атрофичными клетками и эластическими волокнами. Тут и там разбросаны мелкоклеточные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток. Соединительно-тканная строма оканчивается сосочками различной формы, анастомозирующими друг с другом, покрытыми одним слоем цилиндрического эпителия, нигде не проникающего через membrana basilaris. Фигуры деления в эпителиальных клетках редки и симметричны. Таким образом, в случае Dominici найдена диффузная папиллома, при незначительных воспалительных явлениях в стенке пузыря и при отсутствии камней.

B 1916 г. Mölle из клиники Kraske сообщил о своем случае папилломы желчного пузыря. Больная 63 л. с явлениями холецистита Cholecystectomia. Стенка удаленного желчного пузыря утолщена до 4 мм., макроскопически воспалительно изменена. Спереди в слизистой имеется круглой формы опухоль папиллярного строения, диаметром у основания в 1½см. В полости пузыря один камень, величиной с лесной орех. При гистологическом исследовании все слои стенки желчного пузыря утолщены. Эпителий слизистой образует углубления, проникающие в поверхностные слои muscularis. Во всей толще слизистой и в поверхностных слоях muscularis имеются многочисленные образования, имеющие гландулярное строение и представляющие собой большей частью, как и вышеупомянутые углубления эпителия, разросшиеся ходы Luschka. Часть же этих образований является истинными слизистыми железами, отличающимися от ходов Luschka светлым цветом и сетчатой структурой клеточной протоплазмы. Вся слизистая диффузно инфильтрирована лейкоцитами, лимфоцитами и единичными плазмоцитами. Многочисленные мелкие экстравазаты дополняют картину воспаления. Muscularis утолщена, между мышечными волокнами прослойки соединительной ткани, такая же мелкоклеточная инфильтрация, как и в слизистой. Основание опухоли диффузно инфильтрировано мелкоклеточными элементами, содержит большое количество сосудов и железистых элементов. От основания проникают в ткань опухоли довольно широкие, содержащие эластические волокна пучки соединительной ткани, переходящие в узкие, богатые сосудами, сосочки, покрытые высоким однослойным цилиндрическим эпителием. В то время, как большая часть опухоли представляет собой чистую папиллому, в отдельных местах строма сосочков имеет гландулярное строение, дающее картину cystadenoma pseudo-papilliferum. Опухоль доброкачественна - в величине и положении ядер атипичности не отмечено, фигур деления немного, инфильтрирующего роста нет. Проникновение многочисленных гландулярных элементов в muscularis не является признаком злокачественности, ибо при воспалительных процессах в желчном пузыре такие картины наблюдаются. Диагноз - доброкачественная папиллома с аденоматозными частями. Автор отмечает, что в противоположность мелким образованиям в его случае имеется солитарная опухоль, вполне аналогичная папилломам в мочевом пузыре.

Klose и Wachsmuth в 1923 г. описали следующий случай: больной 42 л. с явлениями холецистита. В анамнезе тяжелая дизентерия. По удалении желчного пузыря обнаружено, что вся слизистая покрыта мелкими ворсинками от 1 до 3 мм. в высоту. Вблизи устья d. cystici из задней стенки исходит полип на тонкой ножке, длиной ок. 2 см., головка которого плотно вклинена в d. cysticus. При гистологическом исследовании как ворсинки, так и полип состоят из богатой сосудами соединительнотканной стромы, покрытой одним слоем неизмененного эпителия. Авторы полагают, что солитарные полипы желчных путей до сего времени не описаны с достоверностью, все имеющиеся в литературе случаи, в том числе и свой, они трактуют, как диффузный полипоз, полагая, что мелкие ворсинки могли во многих случаях ускользнуть от наблюдения.

B 1923 г. Landsberg и Zaorski обнаружили в желчном пузыре, удаленном у больного 28 лет по поводу холецистита, папиллому величиной с горошину, сидящую на ножке, расположенную в области дна. Камней в пузыре не было. При операции обнаружены сращения желчного пузыря с печенью и duodenum.

Первый случай в русской литературе описан, по-видимому, Романцевым. При операции по поводу язвы желудка у больной 43 лет удален желчный пузырь, ввиду явлений перихолецистита и прощупываемой в области дна пузыря опухоли величиной с фасоль. По вскрытии пузыря, на задней стенке его обнаружено образование величиной с горошину на тонкой ножке, имеющее вид цветной капусты. При гистологическом исследовании стенка желчного пузыря воспалительно-изменена. Опухоль дна пузыря имеет железистое строение. Опухоль на задней стенке дольчата, сосочки ее состоят из соединительнотканной стромы, покрытой цилиндрическим эпителием. В строме опухоли обильное количество сильно расширенных желез. Опухоль, как и вся слизистая, диффузно инфильтрирована лимфоцитами. Диагноз - папиллярная фиброаденома стенки, аденома дня пузыря.

Таким образом, в европейской литературе описано до настоящего времени лишь 11 случаев папиллом желчного пузыря, если не считать случаев Heschl's и Klob'a, как недостаточно обследованных гистологически. Судя по данным американских авторов, папилломы желчного пузыря встречаются значительно чаще. Irwing и Мас-Carty в 1914 г. сообщили о 85 случаях папиллом желчного пузыря на 2168 холецистэктомий, Мауо в 1916 г. о 107 случаях папиллом на 2538 холецистэктомий. Папилломы встречались единичные и множественные. Они описываются большей частью как висящие на ножке образования, чаще располагающиеся в области дна пузыря. Микроскопически они представляют собой гипертрофированную ворсинку, гландулярные элементы которой увеличены. В строме находятся <круглые или овальные клетки, содержащие жир. Сообщения эти однако очень кратки. Ввиду отсутствия подробного гистологического описания хотя-бы отдельных препаратов, нет возможности составить ясного представления об истинном характере находимых образований. Микрофототраммы в работе Irwing'a и Мас-Carty дают местами картину аденом, местами картину воспалительных гиперплязий слизистой (cholecystitis po- Jyposa). Нужно иметь в виду, что воспалительные процессы в слизистой желчного пузыря, как и в слизистой желудка, могут протекать крайне разнообразно. При хронических воспалениях нередки пролиферативные Формы, выражающиеся в резкой гипертрофии и гиперплязии элементов слизистой, дающих характер более или менее резких ворсинчатых разрастаний (Kaufmann, Aschoff, Schoenlank, Genkin). Ввиду этого трудно говорить о количестве истинных папиллом в материале американских авторов, принимая во внимание крайнюю лаконичность их сообщений.

Собственное наблюдение автора.

Вышеприведенные литературные данные дают мне право описать наблюдавшийся в Госпитальной Хирургической Клинике 2-го МГУ случай папилломы желчного пузыря.

Б-ная Щ. 40 лет поступила в клинику 2 ноября 1928 г. с жалобами на приступы острых болей в правом подреберьи. Занимается домашним хозяйством. Со стороны наследственности уклонений не отмечено. Росла и развивалась нормально. Menses с 16 лет, правильные. Замужем, имеет пятерых здоровых детей. В 1916 г. болела воспалением легких, в 1919 г. сыпным тифом.

 В 1916 г. был приступ резких колющих болей в правом подреберьи, отдававших в спину, продолжавшийся часов пять. Подобные приступы, менее интенсивные, повторялись в ближайшие два месяца раза 2-3. В дальнейшем была здорова до 1924 г., когда вновь стали повторяться приступы сильнейших колющих болей в правом подреберьи, сопровождающиеся повышением 10 до 390, темной мочей, иногда желтухой, продолжающиеся по 3-5 часов, успокаивающиеся от грелки. Такие приступы повторялись 3-4 раза в год. С конца августа 1928 г. приступы болей повторялись почти ежедневно, в сентябре сильнейшие боли длились 11 дней подряд. Последний приступ был 25 сент. Б-ная многократно обращалась к врачам. В 1926 и 1927 г. лечилась в Ессентуках. St. pr. Общее состояние удовлетворительное. Рост 160 см., вес 59,9 кг. Кожа без изменений, подкожная клетчатка слабо развита. Видимые слизистые оболочки бледноваты. Мускулатура развита умеренно. Со стороны скелета, лимфатической системы уклонений нет. При исследовании живота - болезненность при глубокой пальпации в правом подреберьи, подложечной и правой подвздошной областях. Печень не прощупывается, верхний край ее по сосковой линии на 6-ом ребре. Селезенка не прощупывается. Незначительный диастаз прямых мыщц ниже пупка. Легкие без изменений. Границы сердца в пределах нормы, первый тон на верхушке глуховат. Со стороны нервной системы уклонений нет. Hb 58%, эр. 4.080.000, лейк. 3.800, эоз. 3%, сегм. 63%, лимф. 25%, мон. 9%. Моча без изменений. При исследовании желудочного сока-кислотность в пределах нормы. По введении дуоденального зонда получен дуоденальный сок зеленого цвета, прозрачный, щелочной реакции на лакмус, под микроскопом содержащий значительное количество лейкоцитов. По введении через зонд Sol. Magn. Sulf. 25% -50,0 рефлекс с желчного пузыря не получен. В течение часа выделялась светлая печеночная желчь, содержащая под микроскопом значительное количество лейкоцитов, капли жира и детрит.

Клинический диагноз - хронический холецистит. 27/ХІ операция под общим морфий-хлорэтил-эфирным наркозом (проф. В. С. Левит). По вскрытии брюшной полости срединным разрезом от мечевидного отростка до пупка и выведении печени в рану, обнаружен желчный пузырь, величиной с куриное яйцо, желтовато-беловатого цвета. Стенка его плотна, утолщена обильно васкуляризирована. В пузыре прощупываются камни. А. cystica несколько толще обычной, изолирована, перевязана и рассечена между лигатурами, d. cysticus вытянут, ясно видны d. hepaticus и d. choledochus. Камней в них не прощупывается. По выделении дна пузыря, d. cysticus перевязан несколько выше впадения в d. choledochus и перерезан между лигатурами. Культя смазана t. jodi и ас. carb. liquef. и слегка инвагинирована в окружающие ткани. К культе подведены резиновый дренаж и два узких марлевых выпускника. Послойное зашивание брюшной раны. 5 января 1929 г. больная выписалась из клиники в хорошем состоянии.

Удаленный желчный пузырь 1) имеет длину в 6 ½ см., окружность его в самом широком месте 5 см. Серозная оболочка значительно утолщена, сквозь нее проходит ряд кровеносных сосудов малого и среднего калибра. По вскрытии желчного пузыря обнаружено 10 пигментно-холестериновых камней темно-бурого цвета величиной от 2х3 мм. до 1х1½ см. Слизистая оболочка утолщена, гиперемирована. В области дна имеется опухоль, напоминающая по строению папиллому и имеющая вид цветной капусты. Отдельные части этой опухоли рыхло связаны друг с другом, так что часть их отделилась от основной массы. Опухоль имеет 4½ см. в диаметре, в высоту ок. 2 см. Размеры ее по краям уменьшаются, отмечается постепенный переход в остальную часть слизистой. При микроскопическом исследовании 2) (см. микрофотограмму) стенка желчного пузыря утолщена. На слизистой отмечаются многочисленные ветвистые сосочковые разрастания со стромой, инфильтрированной круглоклеточными элементами и местами отечной. Сосочки покрыты многослойным цилиндрическим эпителием, содержащим бокаловидные клетки. Между мышечными волокнами отмечаются значительные прослойки соединительной ткани и мелкоклеточные инфильтраты. Кровеносные сосуды расширены. Серозный покров утолщен, в нем отмечается значительное развитие жировой ткани. Явных признаков атипического роста нет, но в единичных участках имеется пролиферация эпителиальных элементов гландулярного характера клубчевого строению опухоль напоминает папиллому мочевого пузыря. Патолого-гистологический диагноз папиллома с аденоматезными частями. В местах пограничных с остальной слизистой строение опухоли то же, что и вышеописанное. Опухоль довольно резко обрывается и далее идет слизистая оболочка, сосочки которой несколько увеличены. Имеется небольшое расширение ходов Luschka. Какого-либо избыточного развития гландулярных элементов в сосочках не отмечается. В слизистой имеются инфильтраты, преимущественно из лифмоидных клеток с примесью полиморфно-ядерных элементов. Мышечный слой несколько отечен, кровеносные сосуды в нем расширены. На срезах кусочка, взятого на да леком расстоянии от опухоли, стенка представляет значительно более резкие воспали тельные явления, чем на границе с опухолью. Слизистая образует ряд сосочковых выростов, покрытых цилиндрическим эпителием. В толще слизистого слоя отмечаются клеточные скопления, состоящие по преимуществу из лимфоцитов, массы эозинофилов и лейкоцитов. Имеется значительное разрастание ходов Luschka. В мышечном слое - многочисленные инфильтраты, располагающиеся между пучками волокон и расслаивающие их. Инфильтраты состоят из большого количества эозинофилов, лимфоцитов, гистиоцитов. Отмечается отечность мышечного слоя. Стенки сосудов утолщены. Серозный покров утолщен, содержит значительное количество жировой ткани.

Таким образом, в нашем случае имеется папиллома с аденоматозными частями. Случай является, повидимому, вполне доброкачественным. Атипического роста нет, фигуры деления единичны. Проникновение эпителиальных клеток вглубь мышечного слоя, обнаружение там гландуллярных элементов не может считаться признаком злокачественности. Многочисленные ходы Luschka, проникающие через мышечный слой до субсерозы и серозы являются обычной картиной для хронического холецистита (Aschoff). В слизистой нормального жечного пузыря истинные железы встречаются лишь в области шейки, однако, при хроническом холецистите гетеротропные разрастания желез с кистозными эктазиями могут прорастать все слои стенки до серозной оболочки (Kaufmann, Konjetzni). Нужно, однако, сказать, что в отдельных случаях вопрос о доброкачественности или злокачественности подобных опухолей в желчном пузыре решается с большими трудностями. Как упоминалось выше, случаи Ringel's и Schüppel'я являются в этом отношении спорными и до настоящего времени. В 1915 г. Schoenlank cообщил о следующем случае: в удаленном желчном пузыре найдена опухоль, гистологически давшая картину доброкачественной папилломы. Через два года больная погибла. На вскрытии — цилиндроклеточный рак печени. При вторичном тщательном исследовании опухоли желчного пузыря, найдены участки инфильтрирующего роста. В 1916 г. Hruska описал раковое перерождение папилломы желчного пузыря. Диагноз был поставлен на основании полиморфизма эпителия, неправильных фигур деления, темной окраски ядер в глубине. На основании вышеизложенного мы полагаем, что лишь при наличии инфильтрирующего роста, полиморфизма эпителия, неправильных фигур деления, темной окраски ядер в глубине, можно говорить о карциноматозном перерождении папилломы жечного пузыря.

Суммируя все собранные данные в европейской литературе случаи в таблице, мы получаем следующее

(см. таблица)

Кто болеет чаще?

Как видно из этой таблицы, из 12 случаев 7 приходятся на женщин, 5-на мужчин, два до 30 лет, остальные после 40 лет. В 4 случаях в желчном пузыре были найдены камни, в 8 случаях камней не было. Два случая были обнаружены на секционном столе, остальные десять в клинике.

Что касается этиологии папиллом, то Virchow, называя их фиброэпителиомами, приписывал первичный толчек к росту соединительной ткани, Другие Birch-Hirschfeld, Hanau, Eberth исходя из нередких комбинаций с опухолями чисто-эпителиального характера — аденомами и карциномами, полагают, что толчек к росту исходит из эпителия. В сущности, очень трудно сказать, кто прав. Для этого нужно провести ясную границу между истинными бластомами и гиперпластическими, опухолевидными воспалительными разрастаниями слизистой, что часто бывает почти невозможно, ибо переходы между обеими формами нередки. Между тем, известно, что при воспалительных процессах реагирует преимущественно соединительная ткань, которая и дает картину продуктивного воспаления, могущую иногда симулировать новобразование. Klose и Wachsmuth полагают, что в одних случаях происходит разрастание эпителия, которому сопутствует соединительно-тканная строма слизистой желчного пузыря, в других случаях происходит воспалительное разрастание соединительнотканной стромы, соответственно которой изгибается нормальный пузырный эпителий.

В нашем случае воспалительные явления в окружности опухоли слабее, чем в более отдаленных участках слизистой; эпителий, покрывающий ворсинки, имеет характер многослойного и отличается от эпителия остальной слизистой. Ввиду этого мы полагаем, что в нашем случае имелось дело с истинной бластомой, растущей из эпителия, а не с воспалительными разрастаниями слизистой желчного пузыря, имеющими лишь опухолевидный характер.

Надо ли оперировать или наблюдать пациентов?

Предварительная диагностика папилломы желчного пузыря вряд ли возможна. Все описанные случаи представляют случайную находку. Лишь в случае Klose Wachsmuth'a опухоль, закупорив d. cysticus, явилась причиной болей. В случае Романцева опухоль в желчном пузыре была случайно обнаружена при лапаротомии. Само собой понятно, что всякая папиллома в желчном пузыре может в дальнейшем принять злокачественное течение. Поэтому всякий желчный пузырь, содержащий опухоль, должен быть удален, ибо величина опухоли не может служить критерием ее доброкачественности.

Лuтература.

1. Abell-Papilloma and Adenoma of Gall-Bladder Ann. of. Surgery 1923, No 3. 2. Aschoff.-Pathologische Anatomie 1923. 3. Dominici.-Ueber einen seltenen Tumor der Gallenblase.-Arch. f. kl. Chir. Bd. 99 Ht. 2, 1911. 3. Genkin- Pathologisch-anatomische Veränderungen usw.-Arch. f. kl. Chir. Bd. 144. Ht. 34. 1927. 4. Hausson.-Ein Fall von Papillom der Gallenblase. -Nord. med. Archiv. 1905. Bo-lee. 5. Hruska.-Ein Fall von krebsiger Umwandlung eines Papilloms der Gallenbla 8d- W. kl. Woch 1916, No 40. 6. Irwing and Mac-Carty.-Papilloma of the Gall-B3-1. der-Collected papers of the Mayo Clinic. 1914. 7. Kaufmann-Specielle Patholagische Anatomie. 1922. 8. Kehr.-Die gut- u. bösartigen Neubildungen der Gallenblass usw.-Erg. d. Chir. u. Orthop. Bd. 8. 1914 9. Klose u. Wachsmuth.-Seltene chirurg. Ercrankungen d. Gallensystems. Arch. f. kl. Chir. Bd. 123. 1923. 10. Konjetzni.- Pathologische Anatomie u. Physiologie der Gallenblase usw.-Ergebn. d. allgem. Patho- logie u. Path. Anat. 1910. Bd. 2. 11. Landsberg u. Zaorski.-Ein Fall von Pa- pillom der Gallenblase.-Pep. Zbl. f. Chir. 1924. 12. Mettenheimer.-Ueber Zotenbildung in der Gallenblase.-Arch. f. Pathol. u. Wiss. Med. 1871, s. 486. 13. Mölle.- Ueber Papillome der Gallenblase-Br. Beitr. Bd. 99. 1916. 14. Pels-Leusden.-Ueber papilläre Wucherungen in der Gallenblase usw.-Arch. f. kl. Chir. Bd. 80. Ht. 1. 1906. 15. Ringel-Ueber Papillom der Gallenblase. Arch. f. klin. Chir. Bd. 59. 1899. 16. Poманцев. -О доброкачественных папилломах желчного пузыря. -В. хир. и погр. обл. 1924, KH. 12. 17. Risa k.-Ueber papilläre Tumoren der Gallenblase Br. Beitr. Bd 138. Ht. 2. 18. Sommer-Ueber papilläre Neubildungen in der Gallenblase usw. Ibid. 19. Schoenlank.-Ueber das Papillom der Gallenblase. Frankf. Zeitschr. f. Pathologie. Bd. 16. 1915.