О предраковых заболеваниях

(Профилактика рака).

Проф. А. В. Мельников. (Харьков).

Из хир. қлиники (зав, проф. А. Мельников) Укр. Рентген., Радиологического и Онкологического ин-та имени Чубаря. Дир. проф. Г. И. Хармадарьян.

Новый хирургический архив 1933

Оглавление:

Учение о предраке впервые было выдвинуто Ортом еще в 1887 г. По Зильбербергу этот термин впервые ввел в литературу Гитчинсон, по Дамберг еще и Якобсон.

Вначале учение о предраке не встретило большого сочувствия у авторов и мало привилось в клинике, и только за последние 10-12 лет, в связи с работами по экспериментальному дегтярному раку, получило основательную базу и стало завоевывать все большее внимание не только клиницистов (хирургов, терапевтов, гинекологов, ларингологов, стоматологов и дерматологов), но и теоретиков. В 1927 г. на съезде немецких патологов вопрос о предраковых изменениях дискутировался весьма подробно.

Получить экспериментальный дегтярный рак на здоровой коже невозможно: сначала при смазывании каменноугольным дегтем наступает доброкачественное заболевание кожи, эпителий которой постепенно претерпевает ряд так наз. предраковых изменений, т. е. ряд фаз, которые при длительном раздражении обязательно переходят в рак. Предраковые экспериментальные заболевания кожи Дамберг делит на 4 группы: 1) дерматиты, 2) язвы, 3) папилломы и 4) кожный рог. Эта стадия предрака тянется 4-6 месяцев и, наконец, образуется рак. Можно получить экспериментальный рак и внутренних органов (напр. желудка, пищевода) путем кормления крыс черными тараканами, зараженными особым паразитом (глистой spiroptera neoplastica) при чем и в этих случаях слизистая оболочка подвергается ряду предраковых изменений: сначала наступает хроническое воспаление с явлениями гиперплязии, затем образуются папилломы и, наконец, появляется рак.

Тома описал предрак на коже у сома в виде папилломы, следовательно, и сравнительная патология учитывает это состояние.

Большую роль в развитии учения о предраке сыграла школа бр.Мэйо, которая внесла в это учение много интересных и ценных клинических данных (основное «рак никогда не развивался в здоровых тканях»).

Мой личный опыт 9-летней работы в специальном онкологическом институте ежедневно подтверждает роль предраковых заболеваний. В подавляющем числе случаев при тщательном расспросе больного удается установить предшествующее раку заболевание.

Итак, рак развивается нередко на почве невинных заболеваний эпителия кожи или слизистой оболочки или паренхимы органа, почему можно высказать следующее, основное положение современной онкологии, признаваемое почти всеми клиницистами: «рак очень часто развивается на подготовленной почве, которая и является предраковой», и изучение этой стадии развития опухоли может дать для клиники много ценных данных, как по вопросу о патогенезе рака, так в особенности о профилактике злокачественных опухолей (борьба с хроническими раздражениями).

В Америке уже в 1914 г. организовано о-во, которое главной целью своей деятельности считает вылавливание предраковых заболеваний и их лечение.

Пресаркома. Помимо предрака и изучение сарком, в особенности остеогенных, также дает право говорить о пресаркоматозных заболеваниях, к которым можно отнести следующие: болезнь Пэджета, болезнь Реклингаузена, болезнь Микулича и др. Проф. Петров говорит, что саркомы кожи возникают из мокнущих экзантем, которые являются «пресаркомным заболеванием». При сопоставлении раков и сарком получается впечатление, что саркомы несколько чаще, чем рак возникают без ясно видимых причин, как будто на здоровой до того ткани.

1. Этапы развития рака.

Ряд авторов считают необходимым разделить развитие рака на ряд этапов, так как нельзя рассматривать этот процесс только как процесс чисто морфологического порядка, ему предшествует ряд сложных функциональных и физико-химических изменений.

Проф. Петров вводит 2 этапа: первый этап - он называет потенциальной злокачественностью, второй - морфологически проявляющийся, актуальной злокачественностью.

Что действительно первая наступает раньше второй видно хотя бы на примере рака от лучей рентгена или рака от смазывания дегтем, так как спустя определенный период их воздействия, если и прекратить раздражение, рак все равно разовьется (физико-химическая анаплязия предшествует морфологической анаплязии).

Проф. Герцен считает, что патологическая анатомия «не может разрешить процесса происхождения рака», так как морфологические изменения являются вторичными и наступают после длительных первичных функциональных изменений, следовательно, вначале функциональная злокачественность, а потом уже морфологическое развитие опухоли.

Банг первичный этап развития рака называет биологической злокачественностью, она всегда предшествует морфологическим изменениям.

Деление развития рака на 2 этапа хотя и охватывает весь процесс, но в нем не учитываются клинические симптомы злокачественности, т.е. клиническая злокачественность. Постараюсь обосновать это двумя соображениями. Первое -  если наступили морфологические злокачественные изменения эпителия, то это значит, что опухоль разовьется и клинически как, злокачественная. Нужно думать, что иногда рак подвергается и обратному развитию и клинически не проявляется. А такие факты действительно, встречаются, приведу здесь исключительно ценное наблюдение проф. Криницкого, подтверждающее высказанное соображение.

Автору прислали для исследования кусочки опухоли, иссеченные с малых губ у б-ной 20 лет. При первом микроскопическом исследовании оказалось «чрезвычайно резкое утолщение покровного эпителия, от которого в подлежащую ткань спускались длинные и толстые токи; кроме этого в последней были видны совершенно изолированно лежащие различной величины эпителиальные пласты. В эпителиальных тяжах и пластах частые фигуры деления клеток. Между тяжами и пластами резко выраженная мезодермальная реакция». Микроскопически был поставлен диагноз рака. При осмотре больной автор нашел около 10 «мелких плоскостных опухольных возвышений совершенно не похожих на рак и, усомнившись в микроскопическом диагнозе, направил препарат для консультации к более опытному патолого-анатому и получил такой же диагноз - рак. Через 2 недели все опухоли у больной исчезли.

Это наблюдение ясно указывает, что морфологически типичный рак, не имеющий еще клинических черт злокачественности, предшествует последней, и стадия биологической и морфологической злокачественности иногда подвергается и обратному развитию. Следовательно, обратное развитие морфологически несомненного рака не есть предположение, а неоспоримый факт.

Второе: если и наступили морфологические изменения эпителия, это не значит, что клинически они могут быть определены сейчас же, проходит некоторый, иногда длительный период даже в несколько лет, пока разовьются достаточно ясные клинические симптомы злокачественности, следовательно, морфологическая злокачественность всегда предшествует злокачественности клинической. Приведу следующий пример:

Б-й врач П., на коже волосистой части головы имеется опухоль размерами с горошину, данностью в несколько лет и не растущая. Я удалил опухоль, как доброкачественную, микроскопически оказалась типичная эндотелиома; следовательно микроскопически злокачественная опухоль остановилась в развитии, симптомы клинической злокачественности не развились (нет быстрого развития опухоли, прорастания соседних тканей, метастазов, кахексии), т. е. опухоль хоти и была злокачественной, но клинически оказалась «спокойной».

К таким спокойным ракам клинически не злокачественным нужно отнести большинство базальом кожи лица, которые иногда подвергаются и обратному развитию, но не редко, спустя иной раз 10-20 лет, становятся клинически злокачественными, прорастают в соседние ткани, разрушая их, и ведут больного к смерти (переход ulcus rodens в ulcus penetrans).

1. Периоды рака. Одновременно в целях удобства и возможности оценивать материал различных авторов было бы целесообразно весь этап клинической злокачественности разбить на 4 периода или стадии, что уже, и принято в отношении рака гр. железы и матки, я предлагаю такое деление распространить на раки и саркомы всех органов и тканей, тогда этапы развития рака можно сопоставить в следующую схему:

Схема № 1.

1. Потенциальная злокачественность (Петров), функциональная (Герцен), биологическая (Банг).

II. Морфологическая злокачественность.

III. Клиническая злокачественность (симптомы).

1-й период са localisatus,

2-й рак быстрого роста (ближайшие метастазы),

3-й ca infiltrativus (casus inoperabilis).

4-й ca dessiminatus (casus incurabilis).

Первый период - это стадия местного рака, когда поражен только эпителий органа.

Второй  период - стадия метастазирования в ближайшие железы и прорастание тканей данного органа.

Третий период - стадия инфильтрации, распространение опухоли на соседние ткани.

Четвертый период - стадия дессиминации, т. е. отдаленные (не регионарные) метастазы, переход на другие важные органы.

2. Эволюция злокачественных опухолей. Французские авторы вноси в учение об опухолях понятие эволюции. Этот термин в отношении рака неправильный, так как при развитии злокачественной опухоли речь идет не об эволюции процесса, а, наоборот о регрессивных процессах, о большей незрелости опухоли, т. е. об изменениях эпителия в сторону большей его злокачественности. С этой точки зрения изменения эпителия начинаются в стадии предрака, затем опухоль переходит в типичный рак и в дальнейшем клеточные элементы все более изменяются (то медленно, то очень быстро), принимая черты более незрелой опухоли, и дают ближайшие и отдаленные метастазы. Микроскопически «раковая эволюция» (evolution cancereuse) или по другой терминологии transformation cancereuse характеризуется следующими особенностями: 1) потеря клетками специфических функций (напр. выделение слизи), 2) потеря сцепления, 3) большая независимость клеток, 3) диффузный рост, 4) инфильтрация (Дельбе).

С течением времени может наступить и переход одного типа опухоли в другой, напр. аденокарциномы в солидный рак и нередко в основном узле или в метастазах анаплязия выражена резче и опухоль становится менее зрелой (Абрикосов). Изменению опухоли в сторону большей ее злокачественности способствуют ряд след моментов: 1) травма ее, 2) биопсия, 3) нерадикальные операции, 4) нерациональное питание , 5) прием канцерогенных лекарств (мышьяк); 6) продолжающееся влияние канцеризирующих моментов профессии, 7) нередко канцеризирующее влияние лучистой терапии. Следовательно, клиницисты должны изучать не только стадию предрака, но и течение даже неоперабильных опухолей, где профилактика ряда канцеризирующих влияний может замедлить развитие опухоли и удлинить жизнь больного, особенно учитывая, правда, редкие случаи, когда развившаяся опухоль начинает дозревать и становиться менее злокачественной (напр., метаплазия полиморфной саркомы в фибро-саркому - Абрикосов).

Клиницист не должен забывать моментов, способствующих нарастанию злокачественных проявлений опухоли, и всегда их учитывать и направлять в сторону их профилактики; из этого учения вытекает возможность выявления степени злокачественности опухоли, хотя бы по микроскопическим препаратам (4 стадии кл. Мэйо, Корицкий) и отсюда возможность более точного прогноза.

Итак, современные ближайшие пути клиники рака должны быть направлены: 1) на изучение предраковых заболеваний, 2) на изучение изменений в опухоли по мере ее развития и как вытекающее из нее, 3) изучение периодов течения рака и 4) степени злокачественности опухоли.

II. Определение термина предрак.

Достаточно бесспорных определений, что такое предрак нет, потому что не все авторы включают в это понятие одну сущность. Шмидт даже указывает, что предрак трудно поддается точному определению.

Борст, Штернберг под именем предрака понимают такие заболевания, которые в дальнейшем обязательно переходят в рак, т. е. авторы ограничивают понятие предрак и заболевания, где возможность рака вероятна, но не обязательна, они не относят к предраку. Deelman считает, что предрак есть патологическое состояние клеток и тканей, которое с течением времени дает повод к злокачественному разрастанию или может дать таковой. Ряд французских авторов под предраком понимают доброкачественные заболевания, которые в дальнейшем «эволюционируют» и трансформируются в злокачественную опухоль. Дарье предраком называет патологическое состояние тканей, которое является часто причиной рака и не как результат случайного совпадения. Am. Ass. for Cancer Research под термином предраковое состояние понимает такое местное заболевание, которое будучи запущенным, нередко приводит к развитию злокачественной опухоли.

Большинство клиницистов, особенно хирургов, значительно расширяют группу предраковых заболеваний и включают сюда все местные заболевания, которые под влиянием длительного раздражения нередко переходят в рак. Некоторые авторы считают, что вся жизнь есть предраковое состояние; такое расширение этого понятия, конечно, является абсурдным, как и заключение Пэджета, что если бы люди жили достаточно долго, то все бы умирали от рака.

Я бы выдвинул следующее определение предрака:

Предрак есть местное (наследственное, врожденное приобретенное) доброкачественное заболевание эпителия кожи или слизистой оболочки или паренхимы органа, которое, располагаясь на типичных раковых местах, подвергаясь постоянному раздражению (неспецифическому) и будучи запущенным, при наслоении ряда эндогенных причин в известном % случаев переходит в злокачественную опухоль. С этой точки зрения предрак и пресаркома являются понятиями более клиническими; они обнимают только ряд разнообразных типичных по локализации заболеваний, которые, судя по клиническим наблюдениям, могут переходить в рак, причем этот переход ни в коей мере не обязателен; клиницист должен выявлять зависимость развития злокачественных опухолей от ряда предшествующих им заболеваний (учитывая и эндогенные причины) и изучать частоту перехода их в рак и саркому и рационально подходить к терапии указанных состояний.

Сейчас ни один клиницист не относится спокойно к таким, казалось бы, невинным заболеваниям как хронические трещины, лейкоплакии, хронические дерматиты и т. д.; в этом залог дальнейшего клинического изучения сущности рака и его профилактики. Но не только клиницисты, даже патофизиологи высказывают еще более крайние и отчасти неправильные заключения и напр., академик Богомолец говорит: «нет больше доброкачественных хронических язв: язва должна рассматриваться, как предраковое состояние и вызывать к себе соответствующее отношение». (См. ниже язвы).

III. Этапы развития предрака.

Deelmann считает, что до сих пор неизвестно, образуется ли рак быстро и здоровая клетка сразу претерпевает бластоморфоз, или постепенно клетки тканей проходит ряд последовательных морфологических изменений, т. е. стадию морфологического предрака, что и заканчивается развитием рака. Заключение о мгновенном, спонтанное развитии рана не согласуется с данными эксперимента и клиники.

До сих пор не установлено как наступает бластоморфоз, т. е. переход  нераковых клеток в типичную раковую. Сущность рака мы не знаем, но известно, что рак есть некоординированный цитоморфоз с последующим также некоординированным развитием, дифференциацией клеток без образования своеобразных комплексов, образующих орган.

Deelman под именем предрака понимает только определенную стадию морфологических изменений, не похожих на рак или какой-либо другой типичный процесс, т. е, резко ограничивает число таких заболеваний, тогда как мы клиницисты под этим термином понимаем ряд заболеваний, где нет еще своеобразных для предрака морфологических изменений, но которые под влиянием продолжающихся раздражений и ряда эндогенных причин могут и наступить и в дальнейшем перейти в рак.

Конечно, в течение таких предраковых заболеваний, в клиническом понимании, если они переходят в дальнейшем в рак, наступает такой момент морфологических изменений эпителия, которые можно трактовать, как специфические предраковые изменения (раковый «предрак» - Петров) и изучение этих изменений (уже патолого-анатомического предрака) может открыть ряд типичных признаков такого состояния.

Итак, клиницист считает предраковым состоянием весь период течения хронического заболевания, которое всегда или в известном % превращается в рак (клиническая стадия предрака, напр., рубцы после ожоги, язва желудка).

Этот клинический стадий предрака в дальнейшем (эндогенные и экзогенные причины) переходит в стадию своеобразных уже морфологических изменений, которые можно трактовать, как морфологическую стадию предрака. Большинство патолого-анатомов под словом предрак и понимает только период течения данного заболевания, уже переходящего в рак, (т. е. морфологический предрак) или эту стадию совершенно не признают. По Аничкову нормальные клетки через предраковое состояние превращаются в злокачественное новообразование, следовательно, автор видит в предраке промежуточную стадию морфологических изменений. Остается не совсем ясным только вопрос, всегда ли вызываются предраковые морфологические изменения предшествующим местным заболеванием или рак начинается сразу морфологическим предраком из здорового до того эпителия и есть ли предраковые морфологические изменения эпителия первичный момент или вторичный. Сказанное можно представить в виде следующих схем:

1) Здоровый эпителий переходит в рак (первичный процесс), т. е. без промежуточных стадий.

2) Здоровый эпителий переходит в предраковые морфологические изменения эпителия (первичный процесс - пребластоморфоз), а затем в рак (вторичный процесс - бластоморфоз).

3) Здоровый эпителий переходит в предраковые местные заболевания эпителия (первичный процесс - клинический предрак), затем в морфологический предрак (вторичный процесс) и, наконец, в рак (третичный процесс).

Данные клиники скорее говорят, что развитие рака происходит по второй и третьей схеме, так как в ряде случаев не удается определить клинический предрак, и опухоль развивается из здорового до того эпителия: развитие по первой схеме без промежуточных стадий мало вероятно.

Из приведенных соображений вытекает необходимость разбить и предрак на два этапа:

1-а этап - клинический предрак, когда еще нет своеобразных морфологических изменений эпителия.

2-й этап -  морфологический предрак - пребластоморфоз (когда эти изменения наступили).

Итак, в этапах развития рака (см. схему № 1) клиническая злокачественность является третичным, последним этапом, наоборот, в предраковых заболеваниях этап клинических проявлений этой стадии является первичным.

а) Сущность предрака. Дамберг (1924) на основании экспериментального изучения предрака говорит, что морфологическая сущность предрака заключается в повторной патологической регенерации разрушающегося эпителия, который может привести к анархическому росту. Fischer-Wasels также большое значение придает, как моменту раздражения -  повторной патологической регенерации. Академик Богомолец сущность предрака видит в функциональных и анатомических изменениях соединительной ткани, понижающих жизнедеятельность ее эле ментов (чем и объясняется склонность к развитию рака на рубцах и язвах) и плюс наличие эпителиальных клеток с достаточной энергией роста, Крейберг в изменениях кровеносных сосудов. Орт считает, что при предраке наступают изменения эпителия кожи и слизистой оболочки, сопровождающиеся понижением дифференциации клеток и повышением способности их к пролиферции. Вернер под предраком понимает не изменения эпителия вследствие заболевания, а диспозицию ткани (внутренние причины) когда опухоли еще нет, но присоединяющиеся в этой диспозиции внешние причины, напр., травма вызывают развитие опухоли.

По Дежану изменения эпителия не только предшествуют, но и подготовляют почву для рака, т. е. являясь моментом раздражения, они вызывают атипическое разрастание эпителия, что уже есть карциногенный момент.

Некоторые авторы (Каррель, Гинзельман) стадию морфологического предрака, когда имеется уже атипическое разрастание эпителия, принципиально не отличают от рака, который только находится в стадии относительного покоя и не распространяется вглубь в подлежащие ткани. Пржевальский и Тринклер также считают, что предрак незаметно переходит в рак и не отрицают, что ряд таких состояний представляет латентный рак, следовательно, эти авторы, как Каррель не ограничивают строго понятие предрак от рака.

Приведенные данные указывают на многообразие точек зрения авторов о сущности предрака. Они являются лишь предположениями, подчас остроумными, иногда легко оспариваемыми (Богомолец, Крейберг), но ясного, точного определения сущности предрака пока еще дать нельзя, так как необходимо дальнейшее изучение, ибо полученные факты не являются исчерпывающими, а теоретическая сторона вопроса изучена еще очень мало. Клиницист исследует предраковые заболевания со след. точек зрения: 1) выявляет причины, способствующие переходу предракового заболевания в рак, исходя из принципа, что в большинстве случаев рак есть конечная стадия длительных у хронических раздражений: 2) изучает как часто этот переход наступает и 3) какие профилактические меры необходимо предпринять, чтобы воспрепятствовать переходу их в рак.

6) Изменение эпителия рядом с раковой опухолью. Дамберг, изучившая экспериментальный предрак не могла установить каких либо своеобразных морфологических признаков в соседнем эпителии, так как рак сразу переходит в изменения типичные для дегтярного дерматита. Также и Улеско-Строганова указывает, что при экспериментальном раке гистологически невозможно установить предрак, так как эпителиальная гиперплязия обрывается сразу давая место раку. Тоже ряд авторов, указывают и в отношении спонтанного рака, так как границы между раком и здоровым эпителием очень резкие без образования промежуточных клеточных форм. Однако за последние годы опубликован ряд наблюдений, где удалось при раке уже развившемся найти в соседних по плоскости эпителиальных слоях своеобразные изменения, которые нельзя трактовать, как раковые. Ввиду исключительной важности таких наблюдений, которые указывают одновременно и на множественность центров начала рака я приведу следующий случай Deelmann'a.

У женщины 71 года, на почве обширной лейкоплакии, занимающей заднюю стенку глотки и часть боковой части, почти посередине ее, развилась не большая раковая опухоль без ясной границы по отношению к лейкоплакии. На радиарных срезах под микроскопом автор нашел между областью рака и областью неизмененной лейкоплакии переходную область со своеобразными морфологическими изменениями.

Клетки окрашиваются более неравномерно, эпителий становится высоким и неодинаковым по размерам, имеет бутылочный вид, число фигур деления больше чем в норме (до 20 в поле зрения); в нижних слоях обширная мелкоклеточная инфильтрация. Атипическое разрастание клеток производит более регулярное отношение, чем при раке и кнаружи за пределами этого пояса атипия все более уменьшается и клетки переходят в спокойную зону гипертрофии эпителия, столь типичной для лейкоплакии.

Шиллер также находил постоянные изменения в эпителии рядом с опухолью: 1) вакуоли пара и интрануклеарные и 2) включения в виде зернышекрасящихся эозином и сильно преломляющих свет (распад клеточного ядра). Если эти изменения нельзя считать морфологическим предраком в смысле обязательного развития рака, то все же они представляют глубокие нарушения и удобную почву для развития рака.

Следовательно, в области соседней с опухолью, иногда определяются изменения эпителия, который скоро станет типичным раковым. Это есть промежуточная стадия, стадия морфологического предрака.

По мнению некоторых авторов, превращение соседних здоровых клеток в раковые есть обычное явление при развитии опухоли (Хаузер).

Deelman доказал, что рак развивается не только из себя, но и из других соседних центров, которые проходят стадию предраковых изменений. Следовательно, к периферии от раковой зоны по плоскости образуются новые самостоятельные центры развития рака. Сказанное вполне согласуется и с клиническими данными, когда, напр., при раке грудной железы находят одновременно мозговик и скирр. О таком же возникновении злокачественных изменений клеток по поверхности, а не вглубь сообщают Бовин и Гинзельман. Конечный во многих случаях рака желудка находил множественные очаги первичного развития рака.

Дамберг на одном препарате экспериментального рака на протяжении несколько миллиметров находила папиллому, начальный рак и кожный рог и установила, что рак исходит из многих точек одновременно. След. множественное начало первичных (самостоятельных) очагов развития рака твердо установлено.

в) Гистология предрака. Одни авторы, как сказано выше, не признают каких- либо специфических предраковых изменений эпителия и считают такие изменении не типичными, так как их невозможно строго дифференцировать; другие, наоборот, считают нужным их выделить, как своеобразные изменения, дающие возможность даже разделить весь период предрака как бы на 3 стадии (Ашофф).

Еще Вирхов считал, что в раковых опухолях есть предварительная стадия грануляционных безразличных клеток. Дежан, изучая стадию предрака при заболевании конъюнктивы глаза, нашел, что клетки при предраке представляют как бы уродливые образования е явлениями дедиференциации, напр.: Мальпигиевы клетки, вместо кератоза претерпевают сегрегацию, теряют связывающие нити, наступает десмолиз, эти изменения идут на протяжении различного времени и всегда в худшую сторону. Микроскопически находят: 1) типерплазию эпителия. 2) ускорение ритма митозов, 3) гиперкератоз (яркий и верный признак) и 4) клеточную деформацию.

Проф. Петров и Кроткина при вшивании в желчный пузырь морской свинки желчных камней установили, что они «иногда ведут к атипическому разрастанию эпителия пузыря, без всякого сомнения, заслуживающего названия предракового». В другом месте статьи авторы говорят, что их «можно назвать предраковыми» и «такой атипический рост, как известно, является предверием к возникновению истинного рака». Следовательно, только наличие атипического роста эпителия авторы уже считают предраковым. По Фору типические клетки сначала переходят в метатипические, т. е. клетки, которые хотя и сохраняют эпителиальный характер, но в известной степени потеряли свои индивидуальные черты (предраковые клетки) и которые переходят в дальнейшем в атипические клетки, т. е. «явно уже карциноматозные», след, автор атипизм клеток считает за начало рака.

Бенжамен при предраке гортани находил следующие морфологические изменения: 1) гиперплязию эпителия, 2) изменения клеток по форме, размерам, величине, структуре, 3) базальные клетки лежат неравномерно и заменяются полиморфными скоплениями клеток, 4) эпидермис плотен, образуется роговой эпителий (гиперкератоз), 5) митозы чаще, чем в норме.

Эссер при предраке (лейкоплакии) влагалищной части шейки отметил следующие изменения: 1) глубокое врастание эпителия, 2) гиалинизацию и отечность соединительной ткани, 3) врастающие эпителиальные клетки имеют гиперхроматические ядра и очень узкий ободок протоплазмы. Эти явления автор считает типичными для предракового состояния (предстадий бластоматозного роста). Крейберг исключительное значение придает «предраковым изменениям сосудов».

Познанин особенно характерным считает в стадии предрака атипизм клеток без разрастания то, что Кермаунер и Шотлендер называют «раковым налетом», следующая стадия врастание эпителия, инвазия, что уже является началом рака.

Итак, ряд заторов выделяют предраковые морфологические изменения в особую группу и считают возможным поставить микроскопический диагноз предрака. Вообще же вопрос о морфологическом предраке изучен очень мало и требуются дальнейшие наблюдения.

г) Деление морфологического предрака на стадии. Штар считает такое деление вредным и опасным для практики. Совершено другой точки зрения держится Ашофф, который различает 3 стадии морфологического предрака, что весьма выгодно для клинициста, так как фиксирует его внимание и заставляет более тщательно изучать клинику заболевания; эти стадии следующие (их обозначают плюсами): + типичная стадия предрака (1-й период). ++ изменения подозрительные на рак (ІІ период), +++ изменения, находящиеся на границе рака (ІІІ период).

Такого же типа изменения приводит и Ланда в статье о раке грудной железы, когда говорит о переходе фаброадномы в рак - живая пролиферация (+), подозрительная пролиферация (++) и начинающийся переход в рак (+++).

Я не редко получаю заключение патологоанатомов с одним или двумя знаками восклицания или словом саvе, или термином са incipiens. Следовательно, сама жизнь заставляет морфологов классифицировать анатомическую стадию предрака.

IV. Общие карциногенные моменты

Как сказано выше, ряд авторов помимо местного предрака выделяет ряд общих эндогенных моментов, которые также называют неправильно «предраковыми» и которые как бы во всех тканях подготовляют почву для развития рака. К этим состояниям относят:

1. Возраст. Данные статистики указывают, что чем старше человек, тем он имеет больше шансов заболеть раком.

2. Наследственный фактор оценивается различно. Одни авторы придают ему большое значение, другие наоборот, ничтожное. Верно одно, что без моментов раздражения даже при 2-х сторонней наследственной тенденции развитие рака невозможно.

3. Нарушению функций органов внутренней секреции ряд авторов также придает известное значение. По Кучеренко у б-ных, страдающих раком, морфологически имеется как бы «плюригландулярное постарение» эндокринной системы и автор говорит о «раковой диспозиции» в смысле Борста или о «преждевременном постарении». Эти изменения предшествуют бластоматозной манифестации, т. е. являются «предраковыми». По Ашоффу большую роль для развития рака играет дисфункция яичника.

4. Нарушение обмена. Богомолец считает нарушение обмена моментом, который создает «предраковое состояние». При раке развившемся - нарушенный обмен вызывает кахексию. Варбург и Ваттерман также придают значение в развитии опухолей нарушению обмена.

5. Склероз сосудов. Известное значение авторы придают связи между склерозом сосудов и развитием рака, склероз и фиброз сопутствуют друг другу; ряд исследователей указывает, что при раке местные изменения сосудов являются первичным моментом, а изменение эпителия - вторичным (Познанин, Крейберг).

6. Атрофию тканей и органов за последнее время ряд авторов считает подготовляющим рак моментом. Придают значение в развитии рака у стариков атрофии таких органов, как селезенка и лимфатические железы. Особенная роль отводится старческой атрофии кожи, так как на почве ее нередко развивается рак. Пожарский особенно подчеркивает роль перечисленных «прекарциноматозных» общих состояний (сюда он относит и венозный застой), так как на почве и возможны местные смещения эпителия, который и начинает деструктивно развиваться (автор говорит и о «раковой конституции»).

Помимо указанных эндогенных моментов сюда относят и следующие факторы:

7. 8. 9. Богомолец указывает, что алкоголизм, сифилис и гонорея могут считаться предраковыми заболеваниями, так как они повреждают соединительную ткань, почему наступает развитие рубцов и язв, что способствует появлению рака. Большинство французских авторов особенное значение придают сифилису при раке языка; значение сифилиса, как «предрака» подчеркивают Кончаловский, Тареев и Рахман в отношении рака легких; Тонкий, разбирая связь сифилиса и рака, считает, что сифилитические изъязвления и индурации, благодаря продолжительному раздражению, способствуют развитию рака.

Большое значение придается и гонорройным рубцам в шейке матки,

10. Туберкулез. Раньше туберкулезу, как карциногенному моменту отводили очень малую роль. В этом отношении особенно были убедительны данные Любарша, основанные на секциях.

На 2668 сл. тбк б-ных рак встретился в 4,4% (117 сл.)

На 3868 не тбк »      »              »        »      11,7% (452 сл.)

На 569 раков, тбк  »    »            »       »    20,6 % (117 сл.)

На 5967 не раковых б-ных тбк »   »    » 42,7% (2256 сл.)

Следовательно, говорить о связи не приходится, а, наоборот, о некотором антагонизме. Однако за последние годы все чаще указывают на связь тбк и рака. Даже в отношении рака легких туберкулезу придают известное значение и старые и новые авторы, хотя американские авторы не видели какой либо связи. Еще Гарре, Менкер (в 1890 году) и многие современные врачи (Шнейдер) указывают на сочетание туберкулеза гортани и рака. Такие случаи наблюдал и я. Особенно часты сочетания волчанки кожи и рака. Описаны случаи сочетания тбк и рака пищеварительных органов (желудка, пищевода, прямой кишки). Принимая во внимание большое распространение туберкулеза и все же редкость его сочетания с раком, роль этого момента еще не выявлена и должна быть оспариваема.

V. Клиника предраковых заболеваний.

1) Деление предрака на группы.

Выше было указано, что предраковые заболевания или обязательно переходят в рак, или лишь в известном проценте случаев (одни реже другие чаще), поэтому необходимо разбить эти заболевания на группы, которых я выделяю четыре: 1) врожденный предрак, 2) приобретенные предраковые заболевания, не часто переходящие в рак, 3) такие же заболевания, но часто переходящие в рак (около 50-100%) и 4) доброкачественные опухоли.

1. К группе врожденных состояний необходимо отнести хористомы, гамартомы и остаки зародышевых образований: узелки надпочечников в почке, naevi, остатки d omphalo-mesenterici, жаберные щели (бранхиогенный рак), добавочная поджелудочная железа (Савиных), добавочная грудная железа, крипторхизм и т. д. Из этих заболеваний наибольший интерес представляют nаеvі, так часто встречаемые, которые нередко переходят в невокарциному или мэлано-саркому (см. ниже) gl. abberantia гр. железы.

Нередко остатки зародышевых образований макроскопически не определяются, а имеются только микроскопические зачатки, из которых и развиваются опухоли при наличии раздражающих влияний. Перечисленные заболевания все же редко дают образование опухоли, а потому роль их в развитии злокачественных опухолей сравнительно невелика, они «спокойные» образования, но из них могут исходить опухоли «как из особо благоприятной почвы» (Абрикосов).

2. Вторая группа приобретенных предраковых образований очень обширная, она обнимает большинство приведенных ниже болезней, напр., рубцы от ожоги, трещины, язвы, дерматиты и т. а. Особенную опасность составляют эти заболевания, если они локализируются в органах и тканях, в местах, где часто встречается рак; тогда за ними должно быть особенно внимательное наблюдение.

3. Третья группа обнимает заболевания, являющиеся, как бы типичным предраком, так как они всегда или в большинстве случаев переходят в рак; эту группу считают предраком, не только клиницисты, но и большинство патологоанатомов. К ней можно отнести: дерматоз Bowin'a, болезнь Пэджета (экзема соска); эритроплазия языка, папиллярные лейкоплакии, xeroderma pigmentosum.

4. Доброкачественные опухоли также нередко развиваются в рак, и особенно опасны папилломы (мочевого пузыря, лоханки, полости рта, гортани, выводных протоков молочных путей), полипы (прямой кишки, желудка) и аденомы (щитовидной железы, грудной железы), для сарком-энхондромы, миксомы. Плохая слава этих опухолей достаточно известна, и удаление их обязательно. Проф. Петров считает многие медленно растущие опухоли за предрак.

Другие доброкачественные опухоли также могут перейти в злокачественную опухоль, но значительно реже, напр. фибромы, гемангиомы, миомы (матки в 1,5% по Мэйо).

2. Местные предраковые заболевания.

До рассмотрения предрака по отдельным органам я кратко остановлюсь на тех заболеваниях, которые встречаются в различных органах и, следовательно, являются общими заболеваниями для многих органов.

1. Аденоматозные разрастания и аденомы. Эти заболевания часто переходят в рак. На почве хронического воспаления, действующего на слизистую оболочку, наступает гляндулярная гиперплазия и образуются полипы, аденомы, а затем атипическое разрастание эпителия; такой процесс часто поражает слизистую оболочку прямой кишки, желудка и канал шейки матки. По Борсту при polyposis adenomatosum прямой кишки переход в рак наблюдается почти, как правило, Аденомы грудной железы и особенно фиброаденомы, чрезвычайно часто переходят в рак (особенно после 45-50 лет). След, фаза аденоматозных разрастаний, где бы она ни локализировалась, является предраковой; следующий этап начало развития рака (Фор).

2. Папилломатозные разрастания и папилломы. Где бы ни локализовались эти образования, они весьма часто переходят в рак (особенно папилломы мочевого пузыря). Дарье считает все папилломы (спонтанные и экспериментальные), а также папилломатозные  состояния инфекционного или иного характера за предрак (папилломатозные разрастания на лейкоплакии, при дерматитах, на кератомах и т. д.) и вообще фаза папилломатозных разрастаний, какой бы орган они не захватывали, считается предраковой.

3. Рубцы. Особую роль в развитии рака академик Богомолец придает рубцам; Люмье называет рак - «рубцовой болезнью». Конечно, речь может идти не о всяком рубце. Для того чтобы на рубце появился рак необходим ряд условий. Богомолец сопоставляет их в 3 группы: 1 медленное, хроническое образование рубца, 2) состаривание его, 3) вторичный травматизм (многократный). К ним я бы добавил 4) наличие на рубце хронических воспалительных явлений (дерматит, трещины, язвы). Следовательно, не всякий рубец является опасным, а только рубцы, образовавшиеся при указанных условиях (рубцы от ожога, волчанки, сифилитические рубцы и т. д.).

Помимо этого имеет значение и топографическое положение рубца, например, люэтический рубец на языке или на коже лица чаще и скорее переходит в рак, чем такой же рубец на коже голени. Нередко рак пищевода развивается на почве старого рубца.

4. Лейкоплакии. Лейкоплакия чаще всего поражает язык, реже слизистую полости рта, глотки, пищевода, губу и слизистую влагалища и мочевого пузыря. Эти образования имеют вид пятен бело-мутного цвета, резко отграниченных, не редко они множественные и представляют собой гипертрофию эпителия с явлениями обширной мелко-клеточной инфильтрации в соединительной ткани, эпителий ороговевает (гиперкератоз), иногда образуются сосочки. Особенно опасным симптомом при лейкоплакии нужно считать появление на ней трещин, эрозий (эрозивная лейкоплакия), изъявлений и образование папилломатозных разрастаний (веррукозная лейкоплакия), это уже стадия, когда клинический предрак переходит в стадию морфологического предрака.

Следовательно, не всякая лейкоплакия переходит в рак, только при наличии хронических раздражений, когда наступает нарушение целости эпителиального покрова и повторная его регенерация, переход в рак, наблюдается в значительном числе случаев.

5. Язвы. Многие язвы являются предраковым, в особенности, если края и дно язвы подвергаются длительному раздражению. Особенно плохой славой пользуются язвы на почве ожоги Рентгеном, также язвы на рубцах и некоторые язвы желудка.

Следовательно, не всякая язва является опасной, только 1) длительно текущая язва, 2) с резкой воспалительной реакцией и явлениями гиперплазии и 3) локализирующаяся на типичных раковых местах нередко переходит в рак.

6. Воспалительный процесс. Хронически текущие воспалительные процессы слизистой оболочки, кожи и органов являются одной из причин laesio praecancerosa способствующей развитию рака (Тринклер и Пржевальский) т. е. являются неспецифическими моментами раздражения. Те же авторы предлагают, что бактерийные токсины слабой вирулентности, действующие разрушительно на специальную функцию клеток, являются causa instrumentalis развития злокачественных опухолей». Возможно, что здесь имеют значение повторные регенеративные процессы как момент раздражения (см. выше). Значение хронических воспалительных процессов в развитии рака особенно подчеркивает проф. Герцен.

Не всякий хронически текущий процесс влечет развитие рака,необходим ряд условий и в первую очередь постоянное раздражение особенно в местах физиологических сужений трубчатых органов, где чаще всего и локализируются раки. На почве длительного продуктивно- воспалительного процесса, наступает гиперплязия слизистой оболочки, что Орт считает уже предраком.

Проф. Земан (1930) доказал, что при некоторых инфекциях легких гиперплязия эпителиальной ткани может переходить в типичную опухоль. Слей наблюдала сл. рака бронхов у мыши, начиная от стадии гиперплязии, затем папилломатозных разрастаний до развития рака.

Обычно считается, что предрасполагающим моментом для развития рака является: 1) длительные и 2) ограниченные воспалительные процессы, без резких реактивных явлений в соединительной ткани.

Возможно, что эзофагит, всегда сопутствующий раку пищевода, является первичным (предраком), а не вторичным, как мы часто думаем. Хронические гастриты, хронические колиты типа subiniecio (Пржевальский, Тринклер), холециститы на почве камней, циститы мочевого пузыря, должны считаться предраковыми заболеваниями, так как при длительных раздражениях, особенно у пожилых лиц при наклонности слизистой оболочки, давать аденоматозные или папилломатозные разрастания, у б-ного имеющего раковую наследственность, опасность образования рака велика. Отсюда необходима не только вакцинотерания (Пржевальский), но и другие виды лечения и, наконец, даже профилактические операции, как, напр., резекция желудка, удаление желчного пузыря и т. д.

Так как лейкоплакии и язве сопутствует воспалительная реакция и явления регенерации, то здесь можно говорить о сочетанном действии вредных агентов.

8. Инволюция органов. За последнее время инволюции органов (матки, грудной железы) придают большое значение в развитии рака; в особенности, если явления инволюции наступают преждевременно, такое состояние органа считают предраковым, так как оно способствует развитию рака. Greil указывает, что клетки органа при предраке стареют неравномерно и нерегулярно.

9. Ушибы. Роль травмы в развитии рака и сарком оценивается авторами не одинаково, одни считают ее важным предраковым моментом, другие имеющим ничтожное значение. Для сарком типична однократная травма, для раков многократная, небольшая по силе. Отрицать полностью роль травмы в развитии опухолей как раздражителя нельзя, в этом убеждает нас ежедневный клинический опыт. Одним из вредных агентов травмы нужно считать образование гематомы (и сопутствующий ей, напр., травматический мастит), а также диспозицию тканей, напр., наличие участков метаплазии, гиперрегенерации, инволюция органа (напр. гр. железы), наличие воспалительных явлений и т. д. Вернер считает, что под влиянием травмы наступает изменение клеточного обмена и расстройство питания клеток и они становятся более независимыми.

10. Хронические прижигания. Смазывание ляписом, а также дли тельные хронические прижигания другими агентами являются «врачебным предраком»- ибо опыт нашего и-та ежедневно дает яркие картины результатов такого лечения. Часто невинные трещины губы, языка, слизистой рта (иногда носа, глотки, миндалины), влагалища и шейки матки, кожи-  систематически смазываемые и раздражаемые рукою врача-переводятся в стадию морфологического предрака, а затем и рака; с этими явлениями необходима самая жестокая борьба.

11. Метаплазия. Гульдциер (по Борсту) и Тейчлендер рассматривают метаплазию эпителия, как предраковое состояние, так как такой эпителий меньше противостоит раздражающим влияниям и скорее дает атипический рост. Явлениями метаплазии объясняются и случаи образования раков, например: цилиндро-клеточного или железистого рака на шейке матки, покрытой плоским многослойным эпителием и наоборот, плоско-клеточный рак полости тела матки; в основе таких метаплазий предполагают или врожденное состояние (гетеротония) и метаплазия наступает в результате воспалительных процессов, при истощении регенеративной функции клеток.

Ашканази и Шмидтман наблюдали метаплазию эпителия в мелких бронхах после перенесенного гриппа, эти изменения найдены в 38 сл. из 90, что некоторые авторы ставят в связь с развитием рака. Метаплазия цилиндроклеточного эпителия в плоский наблюдается и в гортани, как результат хронических воспалительных явлений и на этой почве развиваются плоскоклеточные раки.

По данным Московича слизистая оболочка желудка при длительных хронических раздражениях легко реагирует метапластическими процессами. В слизистой оболочке появляются железы не свойственные данному участку оболочки, а в желудке даже эпителий кишечника. Так как установить метаплазию макроскопически мы не умеем, это состояние клинически не определяется, хотя правильное и раннее лечение хронических воспалительных процессов будет являться профилактической мерой.

12. Регенерация. Грейль рассматривает гиперрегенерацию как стадию предрака. Иост придает ей особенное значение в этиологии раков желудка. Шор и ряд других авторов большое значение придают в развитии рака: 1) нарушенной или 2) повторной регенерации ткани. На почве повреждений, особенно хронических, хотя бы и очень ничтожных, наступает длительное возбуждение регенеративных процессов и наконец, в одном из очагов атипической регенерации, вследствие местной и общей диспозиции тканей развивается рак.

Местная диспозиция тканей особенно подчеркивается в опытах Слай и, напр., если у мыши, у которой имеется наследственная диспозиция кожи лицевого отдела черепа, нанести ничтожную травму, то в результате регенеративного раздражения появляется спонтанная опухоль, и если диспозиции не было - образуется рубец.

Ашофф считает, что проблема метаплазии и регенерации тесно связана с проблемой злокачественных опухолей.

3. Предраковые заболевания по органам.

При  изучении предраковых заболеваний по органам приходится сталкиваться с большими трудностями. Ниже я приведу на основании своих наблюдений и данных литературы, почти все заболевания, которые предшествуют развитию рака в данном органе, хотя бы они встречались и очень редко. Считать ли все указанные заболевания действительно предраковыми - вопрос будущего, так как некоторые из заболеваний нуждаются еще в изучении и выявлении более обоснованных данных и исключении случайных сочетаний рака и другого заболевания.

1. Предрак кожи. Очень многое внес в изучение предрака кожи Дарье, который приводит следующую схему предраковых заболеваний этого органа:

1) врожденное заболевание или неправильности в развитии зародыша: а) родимые пятна, 6) xeroderma pigmentosum, в) болезнь Paget'a и г) болезнь Bowint’a.

2) Приобретенные заболевания: а) старческие и предстарческие кератомы, б) мышьяковый кератов, а) смоляная болезнь, г) эритраплазии, д) рубцы, бугорковая волчанка, ожоги, старые язвы и фистулы, а) Первый Кин, затем Черни указали, что бородавки под влиянием хронических раздражений могут переходить в рак. Не всякое родимое пятно является одинаково опасным; чаще всего переходят следующие формы: 1) lentigo maligna - предраковый ограниченный меланоз Добрейля (пигментное пятно), которое рано или поздно переходит в нэвокарциному, в особенности, когда в окружности его начинает появляться ограниченный меланоз, 2) голубые родимые пятна нередко развиваются в меланосаркому. Так как указанные nаеvі очень часто переходят в злокачественные опухоли, то при всяком подозрении необходимо профилактически иссечь их, но не ножом, а только методом электрокоагуляции. Я видел несколько случаев, когда после удаления ножом небольших lentigo или голубых родимых пятен, наступал быстрый рецидив и метастазирование опухоли. Помимо указанных nаеvі Дарье приводит еще как предрак мягкие пигментированные бородавки (клеточные родимые пятна- verrucae molles), эти образования розового или темно-бурого цвета, также нередко переходят в рак (невокарциному), в особенности на почве повторных раздражений. Профилактически показана электрокоагуляция.

6) xeroderma pigmentosum - семейное врожденное заболевание, по Борсту почти всегда переходит в злокачественную опухоль; по Дарье чаще в рак, очень редко в саркому. Болезнь характеризуется регионарной чувствительностью кожи к солнечным лучам, что сопровождается перерождением кожи, на почве чего развиваются бородавчатые папилломы, а затем рак. Считают, что все больные погибают до 15-летнего возраста, хотя я наблюдал больную с рецидивом рака в 30 лет (9 раз оперированную). Начало болезни в 5-8 лет. Профилактически необходимо защищать больные участки от солнца и при появлении папиллярных разращений широко их иссекать (электрокоагуляция).

в) Болезнь Пэджета встречается не только на коже грудной железы, но изредка и на коже пупка, живота, спины, предплечья, носа, губы, мошонки, члена, вульвы. Заболевание предраковое, так как на протяжении от 2-х до 3-х лет всегда заканчивается образованием рака. Можно различать 4 стадии ее течения: 1) образование трещин кожи и корок, 2) экзема, 3) стадия изъязвления и 3) стадия рака. Лечение только хирургическое - широкое иссечение в пределах здоровых тканей.

г) Предраковый дерматоз Bowin's поражает кожу и слизистые оболочки (редко). Болезнь характеризуется появлением резко ограниченных кругловатых розовых или темно-красных шелушащихся пятен; образуется инфильтрат, затем папула, корки, наконец, эрозия, язва и переход в рак. Для диагноза обязательна биопсия. Болезнь во всех случаях, на протяжении различного времени переходит в рак.

2-я группа предраков кожи обнимает приобретенные заболевания, к числу которых относятся:

а) Старческий и предстарческий кератоз. Он наблюдается чаще на лице в виде пятен (кератомы) и представляет участки перерождения кожи и ее атрофию. На почве кератом нередко развиваются базальомы и реже канкроид; кератозный участок покрывается коркой и изъязвляется. На канцеризацию кератом большое значение имеет раздражающее влияние непогоды, (болезнь крестьян, моряков), травмы, прижигания. Профилактически показано соблюдение правил гигиены, при подозрении перехода в рак - лучистая терапия или электрокоагуляция.

6) Мышьяковый кератоз. Заболевание наступает вследствие хронического отравления мышьяком, чаще локализуется на коже конечностей, обычно множественное. Особенно опасны веррукозные кератомы, развивающиеся на сухой и атрофичной коже - они постепенно переходят в базо -целлюлярную эпителиому или канкроид (мышьяковый рак).

в) Смоляная болезнь. Дарье под смоляной болезнью понимает профессиональные дерматиты у рабочих: 1) с парафином, 2) у трубочистов, 3) у лиц, имеющих дело со смолою и дегтем и 4) экспериментальный дегтярный рак. Предраковым является дерматит с образованием папул, бородавчатых и папилломатозных разращений (папиллярной дерматит). На 5.500 рабочих-парафинеров Шкотт наблюдал рак кожи в 1.5% случаев. По данным Тайчлендера у рабочих брикетных фабрик, имеющих производственный стаж более 40 лет, в 100% отмечается рак кожи (брикетный рак).

Смоляная болезнь если и переходит в рак, то всегда в спиноцеллюлярный, который дает быстрые метастазы. При этих раках меры профилактики могут дать почти полное исчезновение указанных форм раков.

г) Рентген и радиодерматит. Эти дерматиты, особенно если они сопровождаются бородавчатыми разрастаниями, являются предраковыми, со временем всегда переходят в рак.

д) Эритроплязии. Предраковое заболевание слизистой оболочки (губы, язык, половые органы) в виде красного бархатистого участка, резко отграниченного; заболевание течет медленно и обязательно переходит в спинно-целлюлярный рак. Лечение - раннее вырезывание или замораживание жидкой угольной кислотой.

е) Рубцы - волчаночные в  4% случаев переходят в рак; старые язвы, свищи, рубцы от ожогов - типичные предраковые заболевания нередко переходящие в рак.

По данным нашего Института угри в сочетании с частыми выдавливаниями их очень нередко переходят в рак, а также и рубцы после фурункулов и акне.

Помимо указанных заболеваний кожи ряд авторов причисляют к ним следующие болезни, способствующие развитию рака-1) дерматиты от действия тепла (рак Kangri) и вообще дерматиты с гиперкератозом и папилломатозными разрастаниями (Герцен); 2) себорройные места-dermatitis seborrhoica (Ewing) (Герцен), 3) псориазис, 4) кожный рог (после вырывания и травм нередко переходит в спинно-целлюрную эпителиому по Franke в 12%); 5) асгochordon (бородавка на ножке), после перевязки ниткой также иногда переходит в рак и особенно бородавка с волосками (Ewing), 6) хроническая экзема; 7) кожные папилломы по Danieг являются первой стадией злокачественного развития опухоли. В таблице составленной Франгенгеймом, кроме перечисленных заболеваний указаны следующие процессы, повлекшие развитие рака на коже конечностей, 8) отмораживание кожи (5 случаев на 417 раков кожи); 9) вросший ноготь (1 на 417); 10) рубцы после гнойников фурункулов и флегмон (6 сл.); 11) атеромы (2 сл.); 12) мозоли (15 сл.); 13) раки после травм - 60 сл. и в 52-х случаях кожа была нормальной.

Итак, многие заболевания кожи предшествуют появлению рака. Одни, как правило, переходят в рак (эритроплязии, дерматоз Bowin'a, бол. Paget'a), другие лишь в 4-5%, наконец, третьи очень редко, как, например, вросший ноготь, мозоли и т. д.

Моментом, способствующим к переходу является хроническая мельчайшая травматизация кожи или химико-токсическое воздействие, т. е. не специфические раздражители.

II. Предрак нижней губы. Предраковыми заболеваниями являются: 1) сухость покровов губы, 2) упорно не заживающие трещины (Faulecken-немецк. авторов), 3) cheilitis chr., 4) лейкоплакии с веррукозными разрастаниями, 5) старческая атрофия (кератомы), 6) папилломы и ороговевающие бородавки, 7) травма: термическая (курильщики), механическая (верхние зубы, трубка, свистки), химическая  (рак у рабочих, имеющих дело с пеком и гудроном - гудроновый рак).

Я наблюдал много случаев, когда трещины губы, упорно смазываемые в поликлиниках ляписом или медным купоросом переходили в рак. Предрак нижней губы изучен очень мало; показаны профилактические меры приведение в порядок зубов, запрещение курить и иссечение пораженного участка.

ІІІ. Предрак языка. Предраковыми заболеваниями языка можно считать: 1) лейкоплакии (тоже ихтиоз), 2) хронические язвы (часто типа пролежня, почему их наз. декубитальными язвами), 3) трещины, 4) склерозирующий глоссит, 5) отполированный язык (Герцен), 6) бороздчатый язык, 7) папиллит (Петров), 8) папилломы.

У нас в Союзе Петров и Герцен придают особенно большое значение предраковым заболеваниям языка. Благодаря пропаганде проф. Петров (1928 г.) в течение 1 ½  лет оперировал 15 случаев преканцера языка.

1) Лейкоплакии. Переход лейкоплакий в рак оценивается различными авторами от 25 до 53,8% (Бергман) и больше (по Фурнье 95% цит.). Не все лейкоплакии являются столь опасными и только при наличии на них язв, эрозий, трещин или папилломатозных разрастаний опасность их резко возрастает. Эти случаи подлежат только операции, лучше диатермическим путем. Также имеет значение количество и размеры лейкоплакий. Любая небольших размеров лейкоплакия подлежит обязательному иссечению, особенно если она локализируется по краю языка или вблизи его. Экстракция или пломбировка кариозных зубов, стачивание зубов стоящих косо и царапающих язык обязательна, также как и замена протезов травмирующих язык и лечение хр. пиоррей, периодонтитов. Штедман (цит.) на 200 сл. рака рта в 93,5% нашел указания на тяжелые поражения зубов, тогда как в обычной амбулаторной практике они составляли лишь 50%. Смазывание ляписом запрещается, а в действительности оно широко применяется в амбулаторной практике. Запрещается и курение (Юинг считает табак причиной образования лейкоплакии, другие авторы - сифилис).

2-3. Хронические язвы и трещины, не склонные к заживлению в течение 2-3 недель после удаления источников раздражения, подлежат операции иссечения, в особенности, если язва имеет «инфильтрированное загрубевшее дно и края». (Герцен).

4) Склерозирующий глоссит - сифилитическая склерозирующая инфильтрация не редко осложняется раком, чему способствует образование трещин, эрозий, так частых как раз при этой форме; образование папиллом или уплотнений над эрозией говорит уже за рак.

Horand различает з формы глосситов, переходящих в рак: 1) glossite scléreuse, 2) gl. gommeuse, 3) gl. sclérogommeusse, рак которых он называет: cancéro scléreuse, cancéro-gommeuse, cancéro scléro gommeuse.

5-6) Отполированный и бородавчатый язык редкое заболевание.

7) Папиллит - хр. воспалительный процесс в сосочках языка, чаще локализируется по его краям; наличие больных зубов способствует переходу в рак. Краевая резекция языка при этом заболевании является надежной профилактикой рака (Петров).

Из сказанного выше ясно, что и при лейкоплакии и при склерозирующем глоссите и при папиллитах появление на них глубоких трещин, язв, эрозий и папиллом является показателем уже морфологического предрака.

IV. Предрак слизистой полости рта.

1) Предраком являются лейкоплакии с язвами, трещинами или веррукозными разрастаниями. По Бюлтин и Блудгуд в 25% лейкоплакии слизистой рта переходят в рак; 2) хронические язвы на почве травмы кариозными и неправильно-стоящими зубами или плохо пригнанным зубным протезом. В этом году я видел 2 сл. рака на почве раздражения слизистой протезом; 3) папилломы и бородавки, 4) хроническое воспаление слизистой оболочки (прикусывание, зубы, протезы), 5) эпителиальные остатки островки Malasser (редко), 6) кисты (редко). Лечение указанных заболеваний обязательно и не требует описаний (см. язык). В отношении этиологии раков полости рта и др. раков считается особенно опасным сочетание влияний: 1) курения табака, 2) хр. инфекций изо рта, 3) сифилиса и 4) состояние зубов. Юинг, перефразируя французскую поговорку, говорит «рак входит через рот».

V. Предрак глотки: 1) лейкоплакии, 2) рубцы: люэтические и после ожоги, на почве инородных тел (Хилов).

VI. Предрак пищевода: 1) лейкоплакии, 2) хронические эзофагиты (алкоголь, влияние горячей, грубой и плохо прожеванной пищи), 3) рубцы: от ожоги, инородных тел, на почве золотухи (Воячек), 4) язвы (тбк, пептические язвы), 5) дивертикулы (редко), 6) кардиоспазм (Cuisser описал 6 сл. осложнившихся раком). Меры профилактики: урегулирование питания, не раздражающая, не горячая, хорошо прожеванная пища, проглатываемая небольшими порциями, приведение в порядок зубов и миндалин, т. е. прекращение термических, химических и механических моментов раздражения.

VII. Предрак желудка. 1) Атрофический катарр, 2) гипертрофический катарр, 3) полипоз желудка (полипозный гастрит), 4) аденомы, 5) хроническая язва, 6) рубцы, 7) сморщенный желудок (цирроз желудка), 8) ожоги (горячая пища-Герцен), 9) врожденные дефекты (напр., остатки поджелудочной ж. и др. - редко). Изучение предраковых заболеваний желудка является особенно важным отделом профилактики, так как больше всего б-ных погибает от рака этого органа.

Первые четыре формы хронических заболеваний желудка клинически текут однообразно, почему отличить их не всегда возможно и они обычно идут под общим диагнозом - хронический гастрит, ахилия и т. д. Наибольшие воспалительные явления при гастрите выражены на малой кривизне и привратнике (Иост) или вернее в antrum. По Opaгору, гастрит, захватывающий всю слизистую оболочку, является предраком в 90% всех случаев рака.

Длительные механические, термические и токсические (инфекция изо рта), раздражения слизистой оболочки влекут за собой развитие хронического процесса, который является предраковым и в дальнейшем на этой почве развивается рак. Ашофф говорит о «пищевом повреждении» слизистой оболочки, создающем «благоприятную почву для развития рака». Hurst считает, что все формы хронических заболеваний желудка являются первичными, а рак вторично развивается на их почве. Также Спасокукоцкий, Нейгебауэр и Конечный считают вполне доказанным, что при раке желудка хр. гастрит является всегда первичным, за то же говорят и данные Иоста.

Hurst полагает, что отсутствие свободной соляной кислоты есть следствие хронического гастрита, а не рака, это явление предшествует раку - оно первично. Наоборот, раки, возникающие на почве язвы, текут с наличием свободной кислоты. Что это действительно так, Hurst доказывает тем, что если бы рак возникал первично и сопровождался потерей кислотности, то после операции резекции по поводу рака из язвы эти случаи давали бы лучшие результаты. В действительности, наоборот и, напр., Гартман, исследуя результаты резекции желудка, через пять лет, нашел 17 чел. (около 44%) здоровых больных из 39 при отсутствии кислотности и только 9 чел. (около 22%) из 41 при наличии свободной кислоты, следовательно, дело не в кислотности.

Точных и бесспорных данных о том, что хронический гастрит всегда предшествует раку пока еще нет, так как многие больные до заболевания раком не имеют никаких жалоб со стороны желудка. Если стать на такую точку зрения, то можно думать, что рак желудка начинается сразу из здорового эпителия, что вряд ли вероятно. Для доказательства этого положения можно привести данные Вэрсе, который на 20.000 вскрытий нашел только 12 сл. рака желудка в самом раннем периоде развития и во всех сл. имелось небольшое возвышение с эрозией и наличие типичных хронических катаральных явлений в области привратника, след., и в самых ранних стадиях рака желудка при случайном их обнаружении на вскрытии был также найден хр. гастрит.

Справедлива и точка зрения, доказывающая, что начальные явления при раке желудка, длящиеся обычно несколько месяцев, до ясных клинических симптомов рака, касались как раз обострения стадии хронического гастрита, который в дальнейшем и переходит в рак. Мэйо указывает, что рак желудка развивается очень быстро и уже в течение 1 ½  месяцев может перейти в неоперабильный стадий. Мой материал также доказывает удивительно быстрое развитие раков желудка в первые 1-2 месяца. По материалам Кенигсбергской клиники, обнимающим 214 случаев раков желудка и толстой кишки оказалось, что развитие рака от начала клинических симптомов до неоперабильной стадии тянется в среднем на протяжении всего лишь 8 недель. Нередко больные мало разбираются в своих ощущениях и не придают им никакого значения, почему даже в запущенных случаях рака указывают срок болезни всего лишь 3-4 месяца. К тому же очень нередко хронический гастрит почти не дает симптомов и течет латентно (Hurst).

Что это действительно так, аналогию можно видеть в латентно текущей язве, неожиданно заканчивающейся перфорацией, такие случаи наблюдаются нередко (до ¼ -  1/3 числа прободных язв - Юдин). Затем патологоанатомы на секции часто видят запущенные случаи хр. гастрита, которые при жизни не давали никаких симптомов (Земан). Следовательно, исключить латентно-текущий гастрит нельзя. Такой гастрит характеризуется ничтожными проявлениями, вызывая по Hurst'y лишь gastric dimiort, т. е. некоторую тяжесть в желудке, почему больной и не обращается к врачу. Этот термин «желудочный дискомфорт» чрезвычайно ярко характеризует и начальные симптомы рака и этот дискомфорт, потеря аппетита и исхудание (триада) особенно ценны как ранние симптомы рака, в особенности при коротком желудочном анамнезе.

Авторы, не считающие хронический гастрит за предрак, указывают, что гастрит есть явление вторичное, так как при раке ввиду застоя пищи, ее брожения, развитие хронического воспаления в слизистой оболочке обязательно. Husrt, отрицая это, ссылается на то, что при раке, возникшем на почве язвы, хронический гастрит, встречается очень редко, хотя ряд других авторов считают, что при всякой язве имеется гастрит, а при переходе язв в рак он обязателен. Очень интересны данные Пожарийского, который на секции раковых б-ных хр. гастрит макроскопически отметил только в 19%. На почве гастрита наступает гетеротопическое разрастание желез, что рассматривается как предраковый стадий заболевания желудка.

Итак, можно думать, что более правы авторы, считающие хр. ra- стрит первичным заболеванием. Однако, точных и бесспорных доказательств еще нет, но, учитывая по аналогии стадии предрака, доказанные в отношении слизистых оболочек рта, языка, прямой кишки, матки, нужно думать, что и слизистая оболочка желудка вряд ли представляет исключение. Только изучение состояния слизистой оболочки в самых начальных стадиях рака, когда мы научимся ставить ранний диагноз и рано оперировать, даст нам неоспоримое доказательство правоты тех или других авторов.

Частота перехода хронического гастрита в рак вряд ли превышает 10-15%, но для нас важен еще и 2-й факт, что на 100 резецированных желудков по поводу рака микроскопически можно доказать наличие хронического гастрита в 70-80% случаев; с этой оговоркой и можно считать хронический гастрит за предрак. Микроскопическое строение стадии предрака желудка я не рассматриваю, подчеркну только, что атипические разрастания эпителия и даже прорывы membrana basilaris при хроническом гастрите очень нередки и этот момент многие патологоанатомы не считают за начало рака, но это уже, несомненно, морфологический предрак (см. выше).

Конечный в ранних сл. рака желудка микроскопически мог установить постепенный переход от гастрита в рак, при чем находил в одном и том же препарате несколько раковых очагов, что особенно рельефно подчеркивает значение гастрита как предрака.

Профилактика рака при хроническом гастрите имеет исключительно  важное значение; можно рекомендовать следующие меры: не переедать, глотать пищу малыми порциями, хорошо пережеванную, хорошо размягченную и согретую во рту, так как в противном случае эту функцию выполняет желудок (исключение физико-химического момента раздражения), приведение в порядок зубов, удаление септических миндалин (исключение токсического момента раздражения), регулярные часы приема пищи, исключение пряностей, алкоголя, грубой пищи, запрещение курить. При всяком подозрении на рак обязательна профилактическая резекция желудка (пилорического отдела), особенно при гиперпластическом катарре желудка, при полипозе и аденоматозных изменениях.

3. Полипозный гастрит есть дальнейшая стадия гипертрофического гастрита.

4. Аденома. Большой интерес представляют аденомы или аденоматозные полипы, как дальнейшая стадия полипозного гастрита. Обе формы часто переходят в рак. Другая группа аденом желудка относится к группе врожденных эпителиальных гетеротопий, в эту группу гетеротопий включают и аденомиомы, кисты, добавочную поджелудочную железу, Бруннеровы и Либеркюновы железы в желудке.

Hurst при раке желудка нашел аденому, как предшествующую стадию в 4,4% сл. и считает их очень опасными в отношении перехода в рак, резекция желудка обязательна; что касается остальных гетеротопий, то роль их в происхождении рака не ясна, и по заключению Ожерельева «ничтожная и скорее вероятная, чем достоверная»; из девяти случаев доброкачественных опухолей из Бруннеровых желез в одном только отмечен переход в рак; в 2-х случаях добавочных желез – вероятный переход.

5. Язва. Ряд авторов считает язву желудка за предрак (Мэйо, Герцен), ряд других не согласны с этой точкой зрения (проф. Гальпери и др.). Процент перехода язвы в рак оценивается от 2,0%  до 68,9% (Вильсон); за последнее время Ашофф оценивает его в 7-10%; наибольший интерес в этом отношении представляют данные секции. Пожарийский на 400 случаев вскрытий рака желудка, язву как причину рака нашел только в 58 случаях (14,5%). Эта цифра, пожалуй, стоит ближе к истине. По Финстереру, на его оперативном материале она равна 18,5%. Конечно, не всякая язва представляет одинаковую опасность и наиболее склонны к переходу в рак: 1) язвы каллезные, 2) пенетрирующие, 3) сидящие на малой кривизне и вблизи кардии и 4) в диаметре более 2,5 с. По Генке наоборот, каллезные язвы редко переходят в рак. Следовательно, простую не осложненную язву, если и можно считать за предраковое заболевание, то возможность перехода будет очень мала (см. выше). По Ашоффу рак «начинается с краев язвы путем метаплязии слизистой». Язва 12 п. кишки чрезвычайно редко переходит в рак, но при ней имеется хр. гастрит, способствующий образованию рака желудка (Финстерер).

6. Рубцы. Вполне возможно и развитие рака на рубце после ожоги и заживших язв, так как такого типа рубцы отвечают тем условиям, которые указаны выше. На 259 резекций желудка Стюард один раз нашел рак из рубца и 11 раз рак из язвы. После операции анастомоза по поводу язвы образование рака на рубце зажившей язвы отмечается от 1,1% (Аншютц) до 2,6% (Лэр), по Петрену спустя 2 года после операции-13%.

7. Сморщенный желудок по Генке является почвой способствующей переходу в рак, автор сообщает три таких случая, касающиеся молодых 6-х (до 30 лет).

8. Ожоги желудка горячей пищей по Герцену и Каспари являются предраковым моментом.

Исключительный интерес представляют данные Пожарийского, который на 400 сл. секций раков желудка, когда имелись ограниченные формы рака, мог установить грубо макроскопически заболевания, предшествующие раку, лишь только в 40% случаев: 1) хронический гастрит в 19% (76 сл.), 2) язва в 58 сл. (14,5%), полипы в 21 (5,2%), рубцы после язвы 2 сл. (0,5%), после ожоги 1 сл., после операции 1 сл., травма и перигастрит 1 сл. В 60% сл. слизистая оболочка вне рака макроскопически не давала «опорных пунктов для выявления этиологии рака».

VIII. Предрак печени: 1) цирроз, 2) аденома. Орт первый указал, что цирроз печени предшествует раку, последующие данные подтвердили эту точку зрения. При раках печени цирроз отмечается во всех случаях (по de Raadt 90% при раках желчных путей лишь в 50%. Бази сообщает о 66 первичных случаях раков печени (в Индии), число наблюдений очень велико, так как рак печени очень редкое заболевание и автор объясняет это частыми случаями цирроза печени в этой стране. Интересен факт, что и у собак (сравнительная патология) рак печени встречается на почве ее цирроза.

ІХ. Предрак желчного пузыря: 1) папилломатозный холецистит, 2) аденомы. Особенно часто переходит в рак папилломатозный холецистит, который нередко вызывается камнями, но может быть и без камней. На материале Мэйо на 2538 сл. холецистэктомии такой холецистит найден 107 раз; по Абелю на 36 сл. холецистита в среднем приходится  один сл. папилломы. Лентце нашел на 3473 аутопсии 40 случаев раков желчного пузыря и протоков и в 30 из них были камни. Другие авторы  находили камни от 35 до 100% случаев. По Лентце на 100 больных, имеющих камни, опасность перехода в рак составляет у мужчин 4,3% и у женщин 5,1%. Другие авторы дают еще больший %. Следовательно, камни при холецистите являются опасным моментом и это заболевание следует считать за предрак. При операциях по поводу заболеваний желчного пузыря случаи рака отмечались от 0,4 до 13% случаев.

Х. Предрак поджелудочной железы: 1) циррозы, 2) хронические панкреатиты, 3) варианты развития протоков и отшнуровавшиеся участки железы. Гейберг на 18 сл. рака железы в 6 отметил цирроз. Не всегда возможно исключить, что цирроз есть вторичное явление. Значение хр. панкреатита как предрака, в виду незначительности материала пока не доказано.

ХІ. Предрак толстой и прямой кишки: 1) колиты, 2) перегибы, 3) рубцы, 4) дивертикулит сигмов, кишки, 5) язвы, 6) трещины и свищи (пр. кишки), 7) полипоз слизистой оболочки, особенно прямой кишки, 8) аденомы, 9) папилломы.

1) Хронические колиты толстой кишки, текущие длительно и сопровождающиеся разрастаниями слизистой оболочки или образованием язв являются предраковыми. Пржевальский, Тринклер, Коршун полагают, что колит типа субинфекции обусловливает развитие склероза, что содействует появлению рака, поэтому авторы в специфической вакцинотерапии таких колитов видят профилактическое средство против рака. За последние годы экспериментально доказана карциногенная роль продуктов распада белков (напр. индол Петров), при колитах и запорах процессы брожения усилены и этих веществ выделяется больше, поэтому борьба с запорами является основной профилактической мерой против рака (стул не менее 2 раз в день).

2) Перегибы толстой кишки, особенно резко выраженные, вызывают явления стаза, что проф. Герцен считает за предраковый момент.

3) Рубцы на почве заживших язв и рубцы, возникшие на почве кишечных паразитов (Берель) также относят к стадии предрака (Богомолец). Петров называет повреждения вызванные глистами «биологическими повреждениями».

4) Язвы - текущие хронически, особенно при локализации их в прямой кишке (тбк, сифилитические) и у задн. прохода, на почве старых трещин, также считаются за предрак.

5) Трещины, сопровождающиеся полипозными разрастаниями и особенно длительно не заживающие свищи в области ануса, также являются предраком (редко); сл. трещины осложненной раком сообщает Махлин. Лечение указанных заболеваний - операция.

6) Дивертикулиты. В заграничной прессе очень много пишут о дивертикулите сигмов., кишки и в частности в клинике Мэйо наблюдалось 2139 таких случаев (1930 г.). На 2354 случая рака сигмов. кишки, прошедших через клинику Мэйо в 696 случаях был отмечен дивертикулит, следовательно последнее заболевание можно считать предраковым, так как оно наблюдается в 30% всех раков толстой кишки. У нас в Союзе дивертикулит как заболевание мало известно, и такой диагноз не ставится.

7. Полипоз слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки (чаще) большинство авторов признают за предрак, так как переход этого заболевания в рак очень част. Hullsick сообщает 127 случаев полипоза толстой кишки и из них в 34-х случаях имелись раковые изменения.  На 57 случаев полипоза прямой кишки, собранных Вэрсе в 12 сл. (около 22%) образовался рак. По данным старых авторов переход в рак достигает до 50%. Проф. Быховский указывает, что полипы и папилломы прямой кишки часто образуют почву для рака. По некоторым авторам почти все случаи полипоза сигмовид. кишки или прямой кишки рано или поздно заканчиваются раком, поэтому радикальная операция при полипозе толстой кишки является вполне показанной.

8) Аденома. Некоторые авторы отождествляют их с полипами и не видят между ними существенной разницы, заболевание чаще встречается в прямой кишке и очень не редко переходит в рак.

9) Папилломы прямой кишки нередко осложняются раком.

ХІІ. Предрак гортани: 1) гиперкератоз голосовых связок (пахидермия), 2) полипозный ларингит, 3) папилломы, 4) лейкоплакии, 5) туберкулезные язвы - редко, 6) волчанка. Бэнжамен считает, что раку гортани всегда предшествует предраковое состояние, что и доказывает своими наблюдениями.

Пахидермия, особенно в стадии, когда наступает десквамация эпителия и образование язв или когда присоединяются сосочковые разрастания (сосочковая пахидермия)- является предраком и переходит в рак очень часто. 2) Хронический ларингит, в особенности полипозный, необходимо считать предраковым, так как за периодом инкубации следует развитие рака. 3) Особенно плохой прогноз при папилломах, так как они упорно рецидивируют после операции и часто переходят в рак. 4) Ту же роль Бэнжамен приписывает и лейкоплакии. 5) Сравнительно редко на почве тбк язв гортани развивается рак.

ХІІІ. Предрак легких: 1) бронхэктазия, 5) болезни легких от раздражения пылью (особенно в кобальтовых рудниках), 3) сифилитические поражения легких, 4) тбк 5) хронический бронхит, 6) многократные пневмонии, 7) рубцы на почве ранений (редко). Кончаловский, Тареев и Рахман считают указанные заболевания за предраковую стадию «легочный анамнез предрака».

1) Особенно опасны сл. бронхэктазии, когда на слизистой их оболочке развиваются полипозные разрастания. В этих случаях переход в рак будет чаще, чем при атрофических формах. Можно думать, что бронхэктазия при раке есть вторичное явление, поэтому возможны сомнения в их роли, как предрака.

2) Юнгханс указывает, что на 339 сл. раков легких в большинстве из них отмечался антракоз и другие пылевые пигментации, способствующие развитию рака, особенно опасны мышьяковисто-кобольтовые соединения.

3) Тбк, как предраковый момент большинством авторов оспаривается и напр., Юнгханс на 339 сл. рака легких встретил сочетание с туберкулезом только в 1 случае, рак развился на стенке тбк каверны; Кончаловский, Тареев и Рахман на 64 сл. рака в 10 имел сочетание с туберкулезом. Учитывая, как часто встречается тбк легких и как редко наблюдается сочетание его с раком, можно думать, что связь их мало вероятна.

4) Значение хронических бронхитов особенно подчеркивает Фейрта; автор в 4 сл. раков бронхов нашел вдали от опухоли в разных участках бронха метаплазию эпителия, папиллярные разрастания и атипический рост эпителия, т. е. морфологический предрак слизистой оболочки, и в одном случае образовались еще 2 новых раковых очага.

Особенно опасными считаются бронхиты на почве вдыхания паров асфальта и бензина.

XIV. Предрак почек и лоханок. 1) Врожденные остатки, 2) лейко плакия, 3) папилломы, 4) папиллярный и язвенный пиэлит (чаще на почве камней), 5) гранулезный пиэлит, 6) аденомы. Первые две формы в стадии предрака не распознаются.

По данным Мэйо в 85% рак лоханки возникает на почве камней. Камни почки ведут к развитию хронического пиэлита и особенно считается опасным пиэлит с полипозными разрастаниями и образованием язв. Такое состояние слизистой оболочки есть уже морфологический предрак. Pyelitis cystica также служит источником для образования злокачественных опухолей (цит. по Федорову) те же формы воспалительных процессов могут наблюдаться и в мочеточнике).

XV. Предрак мочевого пузыря. 1) Папилломы, 2) лейкоплакии, 3) эрозии и язвы на почве камней способствуют усиленной регенерации с переходом в рак, 4) cystitis glandularis, 5) цистит на почве хронического отравления анилином (папилломатозный цистит) и цистит на почве наличия в пузыре яиц bilharzia haematobia (у египтян). Особенно опасны папилломы мочевого пузыря, так часто переходящие в рак. При лейкоплакии происходит метаплазия эпителия пузыря в плоский ороговевающий эпителий.

ХVІ. Предрак члена: 1) Фимоз, 2) бородавчатые разрастания. Фимоз, как стадия предрака не подлежит сомнению. При раках члена в 90% встречается фимоз (раздражение смегмой, баланит). Нередко приходится для целей точной диагностики производить операцию фимоза (я имел таких два случая). Профилактически у взрослых операция фимоза является обязательной. Хронические бородавчатые разрастания на почве гонореи не раз служили источником развития рака (Павлов-Сильванский); электрокоагуляция их обязательна.

XVII. Предрак предстательной железы. 1) Гипертрофия простаты, 2) периуретральные аденомы, 3) хронический простатит. Аденоматозная форма гипертрофии, особенно если имеется образование сосочковых выростков в просвет железистых пузырьков не редко переходит в рак. При начинающихся раках почти всегда не трудно видеть рядом со злокачественной пролиферацией участки доброкачественной пролиферации железистых элементов (Хольцов). Можно думать, что не менее, как в 90% случаев рак простаты возникает на почве ее гипертрофии. Частоту развития рака на 100 случаев гипертрофий авторы оценивают в 10-20% (Юнг). Проф. Чайка на 50 случаев гипертрофий микроскопически тщательно изученных, нашел переход в рак в 7 случаях. Вот почему профилактически показана ранняя операция по поводу аденоматозной гипертрофии. Ряд авторов смотрят на гипертрофию простаты, как на периуретральную аденому, поэтому выделять указанную форму нет необходимости.

XVIII. Предрак яичка. Крипторхизм - предраковое заболевание, так как на его почве могут развиться семиномы, отличающиеся большой злокачественностью. По Шевассю на 100 опухолей яичка в 12-ти имелись эктопии, по материалу Парховника и Трейстера на 16 случаев опухолей крипторхизм отмечен 5 раз. Профилактически необходима операция по поводу любого случая крипторхизма.

ХІХ. Предрак щитовидной железы. Зоб аденоматозный. По материалу Мэйо на 276 сл. рака щитовидной железы в 224 сл. (80%) ему предшествовал зоб давностью от 2 лет и больше; французские авторы указывают от 78 до 90%, другие хирурги даже 100% (Клозе и Гельвиг); все авторы подчеркивают особую частоту перехода в рак аденоматозного зоба, почему удаление его обязательно. Другие формы зоба переходят в рак значительно реже.

ХХ. Предрак грудной железы: 1) болезнь Реклю (mastitis cystica fibrosa - фиброматоз), 2) хронический мастит, 3) болезнь Пэджета, 4) фиброаденома и аденома, 5) cystopapilloma intercanaliculare; 6) гематома, 7) гинекомастия, 8) ранняя инволюция, 9) недоразвитие железы и добавочные железы, 10) экзема соска. Первые пять форм подробно разобраны в моей статье в «Клинике злокачественных опухолей». Роль этих заболеваний как предрака несомненна. Болезнь Реклю процесс дегенеративного порядка (задержка секрета), нередко осложняется раком, чаще мультицентральным.

Под хроническим маститом понимают ограниченные длительно-текущие  воспалительные очаги без перехода их в нагноение, что является моментом, раздражающим столь малостойкий орган (эволюция и инволюция), как грудная железа, что и способствует развитию рака. По данным кл. Мэйо почти в 100% раку грудной железы предшествуют хронические изменения; по Grenough и Simmons-10%, по Бартелю - 25%, вот почему необходимо всякий хронический мастит лечить радикально (иссечь). Категорически воспрещается массаж грудной железы и втирание мазей, так часто применяемые в практике. Также воспрещается длительное кормление ребенка (больше 6-8 месяцев). Вообще же лактации придают все большее значение при развитии рака; значение имеет задержка лактации и некормление ребенка и напр. Adair на 200 сл. рака только в 8 нашел правильную лактацию, Bagg перевязывал с одной стороны протоки гр. железы у мышей наследственно отягощенных и через 3-4 родов получал развитие рака как раз на этой стороне. Особенное значение в этиологии рака гр. железы школа проф. Герцена придает травме, которая всегда осложняется гематомой; эта гематома, медленно всасываясь, вызывает раздражение (травматический мастит - Боголюбов) и способствует развитию рака. В прениях, по-моему, докладу д-р Ламперт помимо гематомы пополнил перечень предрака железы гинекомастией. Добавочные железы и недоразвитие гр. железы - есть предраковый момент. Особенное значение имеют добавочные железы без протоков (mamma aberrantia), наличие которых в подавляющем числе случаев способствует переходу в рак (задержка секрета).

Всякая опухоль грудной железы будь то доброкачественная или воспалительная, подлежит операции.

ХХІ. Предрак вульвы и влагалища: 1) ороговелость, 2) лейкоплакии, 3) кондиломы (см. ниже).

ХХІІ. Предрак шейки матки: 1) лейкоплакия, 2) разрывы, 3) множественные рубцы, 4) эрозии, 5) язвы, б) эктропион, 7) хронические эндоцервиты, особенно папиллярные, хр. метриты, 8) фолликулярная гипертрофия шейки (особенно sclérose hypertrophique- Richelot), 9) аденомы и полипы, 10) папилломы, (острые кондиломы), 11) травмы (множественные аборты). Предрак тела матки - гиперпластический эндометрит.

Лейкоплакия шейки, по мнению Гинзельмана, всегда переходит в рак, Мейер, наоборот, не считает лейкоплакию предраком. Более правильным нужно считать, что лейкоплакии в известном  % случаев переходят в рак.  

Материал нашего и-та это подтверждает (Евнин). Профилактически Гинзельман рекомендует ампутацию шейки. Для диагноза лейкоплакии - предложен кольпоскоп, и окраска раствором Люголя слизистой влагалищной части шейки (на коричневом фоне видны белые бляшки - лейкоплакии - Шиллер).

Очень часто рак развивается из эрозии, особенно из кроветочащих эрозий (кроветечения при сношении, спринцевании и т. п.). Профилактически рекомендуются операции: высокая ампутация шейки матки, пластика ее, а иногда удаление матки. Басси на 7000 сл. операций по поводу предрака в дальнейшем ни разу не видел образования рака. Шарлтон указывает, что на 150 сл. раков матки им изученных, во всех сл. женщины были нечистоплотны, у всех имелся хронический цервицит.

Гиперпластический эндометрит (по Груздеву - диффузные аденомы эндометрия) есть предрак, так как на его почве нередко развивается рак тела матки (аденокарцинома).

По Архангельскому, рак матки представляет почти единственную форму рака, которая поддается методам профилактической борьбы, поэтому изучение предраковых заболеваний этого органа особенно важно, так как почти половина женщин из числа больных раком погибает от рака матки.

IV. Пресаркоматозные заболевания по органам.

Пресаркоматозные заболевания изучены очень мало и эта глава онкологии только создается.

1. Пресаркома кожи. К таким заболеваниям можно отнести 4) naevi bleus, из которых возникает меланосаркома (Дарье), 2) мокнущие экзантемы (Петров); 3) доброкачественные опухоли - фибромы ангиомы (Соболев).

II. Прелимфосаркома: 1) хронические лимфадениты (не туберкулезные). В этих случаях хронический воспалительный процесс длительно гнездящийся в железах, особенно на шее (хр. заболевания полости рта, глотки и гортани) может способствовать переходу гиперпластических процессов в опухолевые, принимая во внимание вообще близость воспалительных гиперплазий и лимфосарком). 2) Туберкулез. Роль тбк в развитии лимфосарком достаточно еще не выяснена, но многие авторы указывают на хр. тбк инфекцию желез, как момент предшествующий саркоме (подробно изложено у Клод).

III. Пресаркома межуточной ткани. На моем материале при изучении сарком исходящих из межуточной ткани не раз можно было отметить предшествующую опухоли причину, напр.: в случае фибросаркомы из связок между остистыми отростками в анамнезе 2 года назад спинно-мозговая пункция: при саркоме из влагалища большой ягодичной мышцы - в анамнезе ртутные инъекции.

IV. Пресаркома костей. К пресаркомам костей можно отнести: 1) ostitis cystica fibrosa (болезнь Микулича), 2) гигантоклеточную опухоль (болезнь Нелатона), 3) ostitis cystica generalisata (болезнь Реклингаузена), 4) деформирующий остит (болезнь Пэджета), 5) хондромы, 6) гематомы на почве травмы, 7) переломы - костную мозоль (редко), 8) остеомиэлиты (редко).

По Коллей гигантоклеточная опухоль в 20% переходит в саркому и дает метастазы; болезнь Пэджета в 15%; также часто переходит в саркому и хондрома, почему, если операция технически возможна, радикальное лечение указанных процессов предпочтительней, так как консервативные и повторные операции нередко осложняются саркомой и «создают в стенках кости своего рода предсаркоматозное состояние» (Рейнберг). Некоторые из них поддаются действию Р-терапии. Гематомы в костях на почве травмы, в особенности в излюбленных местах локализации остеогенных сарком (нижняя 1/3 бедра и верхняя 1/3 у большебер. к.) имеют очень большое значение - это пресаркоматоз, так как в 50% всех остеогенных сарком встречаются указания на предшествующую травму; костная мозоль сравнительно редко переходит в саркому.

Диагностика предрака. Ряд французских авторов пытаются установить специфические реакции для определенной стадии предрака, но пока еще не получено практически ценных результатов. Гинзбург приводит даже схему диагностики таких заболеваний, что вряд ли практически можно считать применимым. Блох для диагноза предрака считает необходимым не только данные клинические и гистологические, но данные почвы (где чаще встречается рак), а также учет этиологических моментов (деготь и т. д.).

Заключение. Таково краткое изложение предраковых и пресаркоматозных заболеваний, они подготовляют рак и саркому, причем далеко не обязательно, чтобы все случаи этих заболеваний перешли в рак.

При изложении я особенно подчеркивал, что нужно различать: 1) как часто развивается рак на почве такой-то предраковой болезни и 2) как часто предраковые заболевания осложняются раком. Например, на 100 случаев рака языка почти 70-80 случаев возникают на почве лейкоплакий, а из 100 случаев лейкоплакий только 20-30 осложняются раком. Тоже в отношении камней желчного пузыря на 100 сл. рака почти в 90-100 сл. есть камни, а на 100 сл. камней пузыря рак встречается в 4-5 сл.; на 100 сл. рака простаты 90 гипертрофий, а на 100 гипертрофий 10-20 случаев раков. На 100 сл. раков желудка в 15-20 имелась язва, а на 100 сл. язв - рак встречается в 5 сл. Только с этой оговоркой нужно учитывать предраковые заболевания, которые являются как бы инкубационным периодом, причем развитие рака не обязательно, как необязательно развитие комы при предкоматозном состоянии (Deelmn). При установлении диагноза рака необходимо стремиться всегда, выяснить первичное заболевание и называть рак термином: рак из гастрита, цирроза, язвы, последний термин уже полностью вошел в обиход клиники, необходимо и остальные ввести в онкологическую практику.

Таковы теоретические и клинические данные в учении о предраке. Французские авторы образно указывают, что ряд невинных заболеваний «родит рак», обязанность хирургов эти роды не допускать.

И потому 1) раннее распознавание предраковых заболеваний, 2) рациональное их лечение и особенно 3) предупреждение этих заболеваний есть те моменты, которые спустя короткий срок снизят и заболеваемость, и смертность от рака.

Улучшение и доступность методов лечения рака не решает проблемы, они могут лишь снизить смертность от рака, и только, а прогресс борьбы с раковыми заболеваниями лежит исключительно в мерах предупредительных, вполне реальных и легко выполнимых.

И потому, снижение заболеваемости раком есть дело рук поликлинических врачей, которые должны проникнуться общим положением современной онкологии, что моменты хронического неспецифического раздражения тканей и органов в участках, где чаще всего локализуется рак, при наслоении наследственных, половых и возрастных (эндогенных факторов), бытовых, профессиональных и социальных моментов (экзогенных факторов) - есть основное в этиологии рака.

ЛИТЕРАТУРА.

Абрикосов. Тр. 1 Моск. обл. конф. врачей по борьбе против раковой болезни. 1930. Богомол. ц. Тр. 1 Моск. обл. конф. врачей по борьбе против раковой болезни. 1930. Герцен. Нов. Хир. Арх. № 63. 1928. Герцен. Журн. Совр. Хир. № 13. Дамберг. Журнал патол. и микроб. и инфекц, болезни т. 1 в. 1. Дискуссия на тему „Uber präkanzerőse Veränderungen. Verh. d. Deut. Path. Ges. 1927 s. 127-131. Изаксон. Воп. онкол. т. 1 кн. 4. Кокорин. Минц и Либерман. 3 статьи о раке матки в Вопр. онкол. т. 1 к. 4. Коршун, Пржевальский и Тринк лер. Хронич, воспал, и злокачественные опухоли. Харьков 1918. Кроткина. Воп. онк 1929. 11 к. 1 стр. Лифшиц и Мельников. Клиника злокачественных опухолей. т. 1 т. 1 вып. 1 и 1. 1930-1931. Ожерельев. Нов. Лир. Арх. к. 82 т. 21. Петров Н. Н. Вопр. онк. 1928 № 1 т. 1. Петров Н. Н. В. хир. к. 43-44 стр. 23. Петров Н. Н. и Кроткина. Вопр. онк. т. 1 кн. 2. Пожарийский. Вопр. онк. т. II кн. 4. Познания. Труды 1 съезда пат. 76 1929. Савиных. Нов. Хир. Арх. 1929. Тоцкий Вести, хир. к. 61 стр. 33. Холдин. Вопр. онкол. т. II кн. 4. Хмелевский. Вопр. онкол. т. 1 к. 2 Чайка. Нов. Хир. А. к. 80 стр. 574. Чайков. Вопр. онкологии т. II стр. 25. Aschoff. Современные проблемы патологии 1932 Госуд. мед. изд. Basi. Jour, Bact Path. № 9 1929 (по реф.). Benjamins. Rev. de Laryng V. 49, 1928. Реф. Zeit f. Krebs 1929. Bd. 29. s. 56. Benjamins. Ped. Z. f. Krebs. Bd. 28, s. 82, Borst. Verh. d. Deut. Pathol. Gesellschaft. 1927, Bd. 22. Deelman. Zeit. 1. Krebsf. 1929. Ed. 29 S. 309. Dejean. L presse Med. № 26, 1928, Douris et Mondain. (По реф. Zeit. f. Krebs. Bd. 27 s. 37). Esser Virch. Arch Bd. 269, S. 603-613, Claude. Cancer et Tuberculose. Paris, 1900. Ewing. Surg. Gyn. a. Obat. V. XLIV 1927, JMS A. 165-184. Feyster. Wien. kl. Woch, 1927. № 20. s. 648. Fischer Wasells Algemeine Geschwulstlehre. Handbuch d. norm. u. path, Physiologie. Band. XIV. T. 2. 1927. Jenckel. Zent. f. Chir. 1931, № 29. Jordan, Jour. Amer. m. Ass. 1929, v. 93, 1642, Jorstad. Ar. of Dermat. v. 18, 1928, 351-367. Junghans. Zeit. Krebsf 1929. Bd. 28 S. 573. Hamdi Ver. d. Deut Path. Ges 1927. Henke we. Hinselmann. Zent. 1. Gynäk, 1927 N 15 S. 901. Hinselmann. Там же 1928, № 22 S. 1373. Horand. Siphilis et Cancer. Paris. 1909 Hurst. Lancet, 1929, № 20, v. II. p. 1023. Kreyberg. Vir archiv, 1929, Bd. 273. Lockhart-Mummery and Cuthbert Dukes. Surg. Gyn. a. Obst. Bd 66 1928 S. 591-596. Lumiére. Le cancer, maladie des cicatrices 1929. Paris, 287 p. Mayo. An. Surg. 1930 № 4. V. 92 (цит.). Neuge bauer. Zent. f. Chir. 1931 № 29 s. 1829. Там же Konjetzny (S. 1832) Orth. Zeit. f. Krebs. 1910, Bd. 10. Pourbaix. Le cancer 1930 р. 1-40. Reinhardt. Arch. 1. klin Chir. Bd. 161 (цит.). Reding. Le cancer 1928, № 1-4 p. 97. Schiller. Virch. Arch Bd. 263, S. 279-367. Schiller, Zent. für Cynäk 1928, 30 S. 1886. Stehr. Zeit. f. Krebst. 1930, Bd. 314 Schmieden. D. m. Woch 1927 № 48 (цит.). Schmieden. Verh d. Deut. Pathol. Gesel. 1927 Bd. 22, S. 21-36. Teutschlaender. Там же. Teutsch- laender. Zeit. 1. Krebsf. 1929, Bd. 28 S. 283.