О желчно-каменной болезни. Лекция 9

Проф. Богораз Н.А.

Ростов-на-Дону 1925.

Оглавление:

Почему появляются камни в желчном пузыре?

Желчно-каменной болезнью можно считать стремление организма выделять из желчи твердые конкременты, которые или остаются на месте своего возникновения, или увлекаются током желчи, проходящим по желчным путям.

Чтобы возник желчный камень, необходимо, чтобы желчь была насыщена тем веществом, из которого камень создается, затем нужно замедление тока желчи. Кроме того, выпадение твердых веществ совершается гораздо легче, когда есть ядро, на которое оседает выпадающее вещество.

Гиперохолестеринемия?

Главным составным веществом желчных камней является холестерин и, следовательно, для выпадения его из желчи должна иметься гиперхолестерипохолия и предварительная гиперхолестеринэмия, т. е. перенасыщение холестерином желчи и крови.

Учение о работе желез внутренней секреции ставит в связь такое изменение состава крови и тканевых соков с извращением деятельности этих желез. Причиной избыточного появления в крови холестерина считают чрезмерную деятельную коркового слоя надпочечников, который в норме вырабатывает холестерин. Увеличение холестерина имеет своим назначением, повидимому, защитную функцию организма, так как холестерин является средством, связывающим бактерийные и химические яды. Это доказывается и лабораторным, и экспериментальным путем. Зараженное столбняком животное после впрыскивания холестерина проделывает более длительный инкубационный период и более краткое течение болезни. Количество холестерина в крови при инфекционных болезнях, вообще, увеличено. По Sisto при ряде инфекционных заболеваний (тиф, крупозное воспаление легких, острый инфекционный ревматизм) установил, наоборот, в начале болезни уменьшение холестерина, затем при выздоровлении возвращение к норме; он объясняет это обстоятельство тем, что в начале болезни холестерин идет на борьбу с бактерийным ядом, когда же болезнь побеждена и холестерин не нужен более для борьбы, он снова появляется в крови в нормальном и даже в увеличенном количестве. Хроническая гиперхолестеринэмия, отчего бы она ни произошла, дает в результате гиперхолестеринохолию; холестерин перерабатывается печенью в холалевую кислоту, которая идет на построение желчных кислот. Если печень не способна перерабатывать все это увеличенное количество холестерина, то избыток его выпадает в виде камней, окончательный состав которых зависит от пропорции соединения холестерина с пигментом и известковыми солями.

Henes нашел, что желчные камни связаны почти всегда с гиперхолестеринэмией и это обстоятельство настолько постоянно, что может даже иметь диагностическую ценность, нужно только при этом иметь в виду, что лихорадка понижает количество холестерина в крови, а тиф, беременность, далеко зашедший артериосклероз и хронический нефрит увеличивают.

Инфекция в желчи.

Aschoff считает, что холестериновый диатез необходим для происхождения холестериновых камней в стерильной желчи, для камней другого состава достаточно стаза желчи и внесения в желчные ходы инфекции. Камни холестериновые однородны по составу, в пигментно-холестериновых инфекционных камнях ясно заметно ядро. Замедление тока желчи является способствующим условием возникновения камней и поэтому они образуются почти исключительно в желчном пузыре, где желчь может отстаиваться более или менее продолжительное время; то же нужно сказать и о расширении желчных путей, которое иногда наблюдается перед сʼуженным местом.

Мне пришлось оперировать больную с камнем d. choledochi, у которой имелось частичное расширение желчных путей, перед сʼуженным местом; в этом расширенном участке лежал камень величиной в лесной орех, далее проток был сильно сужен, повидимому, рубцом. Возможно, конечно, что здесь камень возник в пузыре и только застрял в протоке, а дальнейшее выпадение на него твердых веществ увеличило его размеры.

Воспаление стенок.

Воспалительное состояние стенок желчного пузыря, изменяя состав желчи и способствуя появлению в ней свертков и хлопьев, также благоприятствует выпадению камней.

По экспериментальному исследованию Иконникова в нормальном желчном пузыре желчь не содержит патогенных зародышей, но, если в пузыре есть камни, то на содержимое его следует смотреть как на инфецированное. Инфекция желчных путей создает условия, при которых возможно возникновение камней в желчном пузыре у человека, при чем для образования камней в инфецированном пузыре необходим застой не столько желчи, сколько продуктов секреции и распада слизистой оболочки. Автору удавалось получать экспериментальным путем камни желчного пузыря без инфекции его просто при помощи перевязки пузырного протока. Большое значение он придает секрету слизистой оболочки и отпавшим клеткам эпителия; эти элементы, дегенерируясь, создают массу, из которой могут возникнуть ядра камней.

Что касается продукции камней человеческим пузырем, несомненным остается только тот факт, что желчный пузырь в определенное время получает способность образовывать камни. Образование это может быть постоянным, в таком случае в пузыре находятся камни самой разнообразной величины, но в некоторых случаях оно возникает периодически; раскрыв пузырь, в таком случае можно видеть несколько формаций камней. Каждая формация имеет свою величину, свой цвет и даже иногда свой состав. Следовательно, между двумя формациями был светлый промежуток (рис. 62). Камни бывают разной величины от мелких в маковое зерно до больших камней, выполняющих всю полость пузыря.

Иногда весь пузырь выполнен массой камней до 500 и больше «числом и жидкое содержимое совершенно, отсутствует.

Консистенция их более или менее мягкая и поэтому, соприкасаясь друг с другом, они легко стираются, образуя фасетки. Одиночные камни бывают круглыми или неправильной формы. Иногда в пузыре мы или совсем не находим камней или находим только осадок, напоминающий мелкий песок и состоящий из малых крупинок темно-бурого цвета, осевших в прозрачной желчи.

В первом случае камня могло не быть, несмотря на приступ колик или вернее он был в единственном числе и выделился во время последнего припадка. Что же касается песка, то он может причинять несомненно весьма тяжкие припадки. Мне пришлось оперировать больную с рядом тяжких припадков, в пузыре которой я обнаружил множество мелких крупинок подобного рода. После удаления пузыря произошло излечение, прослеженное 5 лет.

Различие формирования камней в желчном и мочевом пузыре.

Интересно различие в образовании камней в мочевом и желчном пузыре. Тогда как в первом, как правило, бывает один камень, редко два и больше, во втором почти всегда бывает много камней. Выпадение солей и там, и здесь множественное; сразу выпадает много кристаллов, могущих служить основой образования многих камней. Об этом можно судить уже потому, что и там, и здесь мы находим множество отдельных песчинок, кроме того, почке мочевое камнеобразование также обычно бывает множественным. Но в то время, как в мочевом пузыре все выпавшие песчинки спрессовываются в одно целое, в желчном—каждая песчинка может служить ядром для образования отдельного камня. Причиною этого помимо разницы в составе и среды, и самого камня, на мой взгляд, является то обстоятельство, что и мускулатура, и сократительная способность обоих пузырей не одинакова. Желчный пузырь редко бывает пустым, и стенка его не может сильно сокращаться вокруг камня, наоборот мочевой пузырь опорожняется часто и его сильная мускульная стенка, сокращаясь вокруг камней, спрессовывает их вместе еще в начале их возникновения. Камни желчного пузыря, появляются гораздо чаще у лиц зрелого возраста, детство и юность обычно от них свободны. У женщин они встречаются в 5 раз чаще, чем у мужчин. Среди 52 случаев желчно-каменной болезни, прошедших через мои руки, было всего 3 мужчины и 49 женщин.

Кто чаще заболевает?

Заболевают этой болезнью лица скорее обеспеченного класса, злоупотребляющего избытком пищи и мало работающего физически. В гражданскую войну 1919 г. до 1921 года желчно-каменная болезнь почти не проявлялась. Почти все питались плохо и много физически работали, в 1922 и 23 годах, когда условия жизни этого класса улучшились, снова стало наблюдаться появление этих заболеваний и обострение прежде бывших.

Пузырь реагирует на пребывание в нем камней различно. Прежде всего в нем может не быть никаких изменений или они могут ограничиваться небольшим катаральным воспалением слизистой пузыря. На ряду с этим встречаются случаи, при которых изменения стенки пузыря выражены сильнее: она утолщена, не прозрачна, местами фиброзна на слизистой можно найти язвы вследствие пролежней. Наконец, в некоторых случаях воспаление переходит на серозную оболочку и носит пластический характер. В таких случаях пузырь связан рядом спаек с окружающими органами. Это бывает чаще всего в случаях длительных заболеваний при камне в d. choledochus, при чем пузырь в таких случаях бывает уменьшен и сморщен. Если воспаление переходит в гнойное, то пузырь может быть наполнен гноем, в котором обнаруживаются камни.

Если закупорен пузырный проток, то пузырь может превратиться в большой мешок, наполненный жидкостью иногда прозрачной, не заключающей гноя, иногда содержащей гной, но уже утративший свою активность, часто стерильный. Стенка пузыря при этом часто очень утолщена (рис. 63). В одном встретившемся мне случае у женщины, имевшей подвижную, эластичную опухоль над лобком внутри живота величиной в головку новорожденного ребенка, был поставлен диагноз кисты правого яичника. При операции опухоль оказалась желчным пузырем, водяночно расширенным, заключавшим в себе гноевидную стерильную жидкость и множество камней, пузырный проток, сильно вытянутый, был не проходим.

Пролежень, образуемый камнем, в конце концов может превратиться в прободающую язву и тогда заболевание заканчивается картиной гнилостного перитонита же брюшина успеет или заранее оградить со всех сторон спайками место готовящегося прободения и камень выходит в образованное гнездо, Мне встретилось недавно подобное явление у больной, которая вам демонстрируется уже после операции иссечения желчного пузыря. Во время операции один из камней был найден вне пузыря среди закрывавших его спаек; полость, в которой он находился, сообщалась с пузырем.

Прежде чем перейти к описанию клинической картины желчнокаменной болезни, следует сказать, что желчные камни, находясь в пузыре, могут не вызывать никаких болезненных явлений, во всяком случае не дают о себе знать настолько интенсивно, чтобы привести больного к врачу.

По мнению Кehr'a носитель камней не всегда является желчнокаменным больным. У трагически погибшего профессора Колли на вскрытии были найдены камни желчного пузыря несмотря на то, что он считал себя здоровым относительно печени. В среднем по Kerh’y у одного из 10 вскрываемых трупов находят желчные камни, однако такого громадного количества больных камнями не насчитывается.

Какая картина заболевания?

Картина в желчнокаменной болезни имеет в основании своем 3 главных симптома: печеночные боли, желтуху и увеличение печени. Однако, эти признаки не всегда так ярко выражены и развиваются уже в резко выраженных стадиях болезни, до того же целый ряд субъективных и объективных явлений представляет фон, на котором основные признаки проявляются. Эти явления слагаются из результатов неправильности пищеварения и отравления всасывающейся желчью: запоры, тошнотные ощущения, легкие боли после определенной пищи, раздражительность, сменяющаяся апатией; головные боли могут быть у больного еще задолго до того, когда у него будет поставлен диагноз желчных камней и вызываются катарральным холециститом.

Печеночные боли бывают двух родов: прежде всего постоянные тупые боли в области печени и затем припадки острых болей, т. н. колики, Эти 2 вида или бывают порознь, или соединяются в самых разнообразных комбинациях. Постоянные боли бывают обычно периодическими и только в более тяжких случаях становятся не исчезающими, колики же представляют припадки тяжелых болей, возникающих в правом эпигастрии и отдающих в правую лопатку, меж лопатками, в правое плечо и в область слепой кишки. Возникают они обычно внезапно и внезапно же исчезают, иногда сопровождаясь тошнотой и рвотой, но в некоторых случаях острым болям предшествуют тупые. Продолжаются колики обычно несколько часов и затем внезапно исчезают или переходят в тупую боль, постепенно прекращающуюся. Колики являются наиболее достоверным признаком желчнокаменной болезни, тогда как 2 следующие признака — желтуха и увеличение печени могут быть связаны и с воспалительными заболеваниями желчных путей.

Желтуха при желчнокаменной болезни является часто бывающим, но не обязательным симптомом. Интенсивность ее, особенно в первые дни возникновения, определяется важностью закупоренного камнем протока и степенью его закупорки. При закупорке d. choledochus она, конечно, сильнее выражена, но в громадном большинстве случаев (80%) даже и при таких условиях она или отсутствует, или мало проявляется.

От такой механической желтухи нужно отличать желтуху функциональную—при заболеваниях печени; эта последняя отличается присутствием уробилина в моче. Впрочем, и долго длящаяся механическая желтуха в конце концов переходит в функциональную.

Увеличение печени является симптомом не всегда встречающимся и, кроме того, мало определенным. Гораздо доказательнее в диагностическом смысле опухоль в области желчного пузыря, зависящая или от увеличения и напряжения растянутого жидким содержимым желчного пузыря, или от выполняющих пузырь камней, или, наконец, от инфильтрата в области пузыря, имеющего место при пластическом воспалении серозной оболочки пузыря; в последнем случае опухоль представляет ряд спаек между пузырем, кишками, желудком, сальником и другими органами.

Интересны исследования соотношений между желчнокаменной болезнью и секреторной деятельностью слизистой желудка.

На основании 471 случая операции при желчных камнях, собранных из таких литературы, Rydgard приходит к убеждению, что у 34,7% таких больных наблюдается полная ахилия и в 52% более или менее резко выраженная гипохилия. Тоже подтверждает и материал из клиники проф. Rovsing'a, представляющий 258 подобных больных, среди которых % ахилии достигает 47,4. Исследования показывают, что ахилия связывается с закупоркой желчного пузыря, так как она наблюдается у таких больных, у которых выпадает деятельность желчного пузыря, ахилия же в свою очередь влечет за собой последовательное инфецирование желчных путей. На основании этого проф. Rowsing считает желчный пузырь крайне важным с физиологической точки зрения органом, деятельность которого должна быть сохраняема.

По Cohn'y HСІ — недостаточность наблюдается у 80% больных с заболеваниями желчных путей и пузыря.

По Rhode у желчно-каменных больных и до, и после операции удаления желчного пузыря существует НСІ — недостаточность в желудке; автор связывает это явление с выполнением деятельности желчного пузыря, как резервуара. Рентгеновское исследование желчно-каменных больных и до, и после операции указывает на изменение желудка, заключающееся в неясности его контуров, оттягивании его вправо, расширении, недостаточности привратника, задержки пищевой смеси больше 6 часов, остающихся висмутовых пятнах. Автор ставит эти явления в связь с перихолециститом, спайками и сморщиванием пузыря.

Выводами из исследований процитированных авторов и целого ряда других является констатирование связи между деятельностью желчного пузыря и секреторной деятельностью слизистой желудка. Каким бы путем ни угнеталась деятельность желчного пузыря, как резервуара, путем закупорки пузырного протока, наполнения пузыря камнями или удалением пузыря, результатом является ахилия или гипохилия.

Температура в обычных не инфецированных случаях не повышается, но если холецистит, сопровождающий камни, принимает острое течение и наклонность к нагноению, то t° может дать сильное повышение в виде febris continua, febris remitteus при резком увеличении лейкоцитоза насчет числа нейтрофилов.

При камнях d. choledochus t° имеет большую наклонность повышаться, тем больше, чем ближе к кишке лежит камень.

Подспорьем для диагноза желчного камня служит нахождение камня после припадка в кале, что, конечно, возможно далеко не всегда: прежде всего камень может вернуться назад в пузырь, затем он может застрять в протоке и, наконец, он может быть пропущен в виду своего малого калибра. Впрочем камень, выходящий чрез кишечник, часто бывает такой величины, что никак не может пройти сквозь проток; выхождение его в таком случае совершается сквозь прободенные стенки пузыря, при чем предварительно происходит их спайка с кишкой или желудком.

Рентгеновское изображение желчных камней получить бывает очень трудно и имеет значение только положительный результат, отрицательный не доказателен.

Лучше выходят на рентгеновских снимках камни смешанного состава с большим содержанием солей кальция, холестериновые или пигментные камни обыкновенно на снимке совершенно не заметны.

Обычно яснее выходит более плотная корковая часть, так что тень камня представляет собою кольцо.

В общем при определении места нахождения камня опознавательными признаками, но только до известной степени, можно считать интенсивность желтухи и наклонность к повышению температуры, отличающие нахождение камня в d. choledochus, за это же говорит сморщенный, утянутый спайками пузырь и сильнее выраженные холэмические процессы.

Опасность нахождения камней в желчных путях заключается в возможности прободения стенки пузыря или протока и затем при продолжительности течения болезни в септической холемии, но кроме того, постоянные припадки могут так изнурить больного, что жизнь его представляется сплошным мучением.

Какая тактика лечения?

При лечении желчно-каменных больных большое значение имеет консервативный метод.

По Kehr'y—80% больных при соответственном уходе за своим здоровьем благополучно проживают с камнями всю жизнь. Конечно, камни при этом не исчезают, а только излечивается воспалительное состояние слизистой оболочки желчных путей. Но если больной не имеет возможности лечиться минеральными водами и если это лечение не помогает, то возникает вопрос об оперативном лечении.

Методы оперативного пособия при желчных камнях можно разделить на более консервативные и радикальные.

К первым нужно отнести прежде всего т. н. идеальную цистотомию, т.-е. рассечение пузырной стенки, извлечение камня и закрытие раны пузыря двухэтажным кишечным швом, после чего брюшина закрывается наглухо. Эта операция оставлена была потому, что она не обеспечивала от возврата болезни, так как источник образования камней — желчный пузырь — оставался на месте. В последнее время, когда возникло предположение о важности желчного пузыря, снова стали раздаваться голоса в пользу этой операции.

По Aschoff'y желчный пузырь, обладая способностью растягиваться и увеличивать свою емкость, играет очень важную роль регулятора давления для неподатливых желчных путей. Обладая вместимостью не более 50,0, он, однако, может вместить в себе не менее 500,0 желчи концентрируя ее и всасывая воду и соли неорганических кислот.

Непроходимость желчных путей получает разное выражение, смотря потому, включен ли пузырь в закрытое пространство или нет. Эксперименты на собаках показывают, что при непроходимости, возникшей дистальнее желчного пузыря в d. hepaticus, когда, следовательно, выпадает функция пузыря, давление в закупоренных желчных путях так сильно повышается, что ток желчи быстро прекращается и желчные пути наполняются «белой желчью» — бесцветной водянистой жидкостью, представляющей смесь небольшого количества выделяющейся желчи с большим количеством отделяемого стенок слизистой оболочки желчных путей. Если пути закупорены в d. choledochus центральнее желчного пузыря и пузырь включен в закупоренное место, то содержимое желчных путей представляет сгущенную «зеленую желчь».

Таким образом, удаление пузыря лишает желчные пути их выносливости к давлению и усиливает тенденцию желчи всасываться в случае возникновения препятствия к ее выделению.

Эта красивая теория требует еще дальнейших подтверждений, потому что появление «белой желчи» возможно и без закупорки желчных протоков. Soejima на основании своих 3 клинических случаев и экспериментов над кошками пришел к иным выводам, он считает, что появление «белой желчи» может быть обязано своим происхождением 2-м причинам: 1) водянка желчной системы в результате полного закрытия d. choledochus (2 клинических случая) и 2) «белая желчь» является секретом печени, лишенным красящего вещества желчи вследствие нарушения способности печени выделять билирубин без прекращения проходимости желчных путей. Автор приводит свой интересный клинический случай, подтверждающий последнее положение. Дело шло о 55-летней женщине, которая явилась с желчной фистулой через 14 лет после иссечения желчного пузыря. У этой больной из фистулы выделялась «белая желчь», по временам сменявшаяся нормальной; в первом случае у больной пропадал аппетит и снова появлялся, когда выделение принимало вид желчи. Операция не обнаружила прекращения проходимости d. choledochus.

Rovsing советует производить операцию cholecystotomia idealis возможно раньше, прежде чем успеют наступить серьезные изменения в стенке пузыря.

К этой же категории нужно отнести вскрытие пузыря и оставление его на месте с последующим дренажем через рану. Операция эта, производимая одно или двух моментным способом, дает очень длинный послеоперационный период и оставляет возможность рецидива. Ее можно оставить только для самых тяжких случаев с острым нагноительным процессом в пузыре и прочными спайками его с окружающими частями.

Наконец, к консервативным операциям нужно отнести cholecysto gastrostomia — операцию, представляющую образование соустия между желчным пузырем и желудком в его препилорической части, которая близко прилежит к пузырю или cholecystoduodenostomia — образование такого же соустия с двенадцатиперстной кишкой. Последняя операция более приемлема с физиологической точки зрения, но технически менее удобна, потому что при ней желчный пузырь перегибается сильно книзу.

Обе эти операции очень удобны при постоянной продукции желчных камней, потому что чрез образованное соустие камни эти уходят в кишечник, не достигая большого размера. Операции эти, однако, скорее применяются при сильном сужении протоков или при сдавлении их опухолью. Главное достоинство операции заключается в ее кратком послеоперационном периоде. Прохождение желчи в желудок при cholecysto gastrostomia, как я успел убедиться на оперированных мною больных, ничем не отзывается на работе желудочно-кишечного тракта и не инфецирует желчных путей, чего нельзя сказать об операциях соединения желчного пузыря с кишкой.

К радикальным операциям относится удаление пузыря вместе с камнями с последующим дренированием раны. Операция эта, применяющаяся в настоящее время чаще, чем все другие, производится следующим образом. Полость брюшины вскрывается параректальным разрезом. Kehr рекомендует волнообразный разрез, начинающийся от мечевидного отростка, идущий на 6 сантим. книзу, затем перерезающий поперек правую прямую мышцу и далее снова идущий книзу параллельно наружному краю прямой мышцы (рис. 64). Мне ни разу не случалось оперировать на желчных путях таким образом, ибо параректальный разрез всегда давал достаточно простора. Затем обследуется желчный пузырь и протоки, при чем печеночный и общий в lig. hepatoduodenale. Далее пузырь отслаивается от печени по возможности ближе к его стенке вплоть до конца пузырного протока. Артерия желчного пузыря рассекается между двумя лигатурами. Если протоки свободны от камней, то пузырный проток рассекается между двумя лигатурами, пузырь удаляется, а культя протока по возможности перитонизируется. Рана полости живота дренируется и частью суживается швами.

В последнее время v. Haberer, Ritter, Schütz и др. высказываются за закрытие раны при этой операции наглухо, с предварительной перитонизацией обнаженной части печени серозной оболочкой пузыря. Это можно считать вполне приемлемым актом, но необходимо тщательно перитонизировать обнаженную поверхность печени, чтобы на ней не оставалось не прикрытых серозной оболочкой участков, так как Franke успел уже описать случай смертельного исхода вследствие перитонита при такой операции, где на небольшом, ускользнувшем от перитонизации участке печени, post mortem был найден просвет небольшого желчного протока, выделявшего желчь в полость брюшины.

v. Haberer дает ряд показаний к этой операции.  Главнейшими из них являются.

1) Возможность субсерозного вылущения пузыря (т.е. отсутствие тяжких острых или хронических воспалительных изменений).

2) Безусловное исключение инфекции глубоких желчных путей.

3) Заболевание только желчного пузыря и, следовательно, отсутствие необходимости вскрывать и дренировать общий проток.

Если при исследовании печеночного и общего протоков возникает подозрение на счет нахождения в них камня, то при удалении желчного пузыря лигатура на центральный конец пузырного протока не накладывается и все протоки осторожно исследуются гибким металлическим зондом. Обнаружив камень, стараются осторожно вывести его пальцами из печеночного и общего протоков в пузырный. Если это не удается, то на пузырный проток накладывается лигатура, общий же желчный проток вскрывается над камнем и последний извлекается. Затем, если желчь прозрачна и нет явлений нагноения, то можно рану протока закрыть двойным швом и затем, дренировать полость брюшины, в противном же случае в рану протока вводится дренаж Т—образный или простой, направляемый в сторону печеночного протока. Рана также тщательно дренируется. Первая перевязка с подтягиванием тампона при cholecystectomia через 10 дней, после choledochotomia—через 12—14 дней.

Громадное значение имеет выяснение вопроса о времени оперирования при желчно-каменной болезни. Здесь нужно решить, следует ли оперировать в острой стадии или ждать межприпадочного промежутка, а также и то, следует ли оперировать в ранней стадии болезни или можно выжидать.

Что касается первого вопроса, то громадное большинство хирургов предпочитает оперировать в светлом промежутке и только явления, указывающие на появление гнойного очага, общее септическое состояние и усиливающиеся явления перитонизма могут вынудить к операции в острой стадии. Второй вопрос решается труднее, потому что с одной стороны ранняя операция, будучи сама по себе мало опасной, избавляет больного от многих осложнений в будущем, но за то в очень многих случаях, в особенности, если больной может регулярно лечиться на курортах, операции и вовсе может не потребоваться.

Лучше всего необходима строгая индивидуализация больного. Выжидать следует тогда, если есть основания думать, что больной сможет заняться основательным и систематическим лечением, в противном случае показана ранняя операция.

Hotz, выдвинувший вопрос о ранней операции на 47 съезде немецких хирургических обществ считает, что в молодом возрасте следует оперировать всех больных, у которых, несмотря на консервативное лечение, припадки продолжаются, у стариков наоборот операция должна быть вынужденной. Ошибка желчной хирургии состоит в том, что молодых слишком долго лечат лекарствами, а старых слишком рано оперируют.

По Федорову, ранняя операция, т. е. та, которую производят в промежуток до 1 года после приступа дает в 4—5 раз менее смертности, чем поздняя. Операция же, производимая во время приступа или в первые 10 дней, даст вдвое больше смертности, чем операция во время светлого промежутка.

На вопрос, спасает ли радикальная операция от рецидива, нужно ответить, что в громадном большинстве случаев больные выздоравливают, однако, в известном, правда небольшом, числе случаев они приходят через некоторый промежуток времени снова с жалобами на возобновившиеся боли. Что подобные рецидивы бывают при консервативных хирургических операциях, доходя до 10—20%, это понятно; при радикальном оперировании, где пузырь удаляется, эти случаи требуют пояснения. Причиной здесь может служить прежде всего образование камня в остатке пузыря или пузырного протока, которые оставлены были при операции. Некоторые авторы (Kehr) считают возможным образование желчного пузыря из этих остатков. Specht на основании экспериментальных данных, исследования литературы и материала Гиссенской клиники приходит к заключению, что развития нового пузыря не происходит, согласно исследованиям Aschoff'a, остаток пузыря или пузырного протока берет на себя функцию пузыря. На 3700 случаев Гиссенской клиники наблюдалось 137 рецидивов; из этих 137 случаев в 128 первичной операцией была cystotomia или же при вторичном чревосечении найден d. cysticus нормальной длины; из остальных 9 больных у 6 желчный пузырь был удален частично, так что новообразования пузыря не было, а просто остаток пузыря принял на себя функцию целого, в 3-х же случаях имелось расширение остатка d. cysticus. Подобное расширение по исследованиям Specht'a y собак возникает почти в каждом случае, у человека же бывает весьма редко и образование камней в таких расширенных местах нужно считать за редкое исключение.

Помимо указанной причины есть еще и другие. Боль может возникнуть при существовании печеночных камней, лежащих в разветвлениях печеночного протока, затем вследствие сужения общего протока, продолжающегося ангиохолита и панкреатита и, наконец, спаек брюшины в области раны. В одном оперированном мною случае мягкий камень лежал при впадении пузырного протока в общий. Во время операции камень был сдвинут в пузырный проток и удален вместе с пузырем и пузырным протоком. Однако через несколько месяцев после операции боли возобновились. Я думал даже, что во время сдвигания камня часть его оторвалась и осталась в общем протоке. Однако, через ¹/₂ года лечения, направленного против ангиохолита и состоявшего в применении тепла на печень, а внутрь salol и воды Ессентуки № 17, больная поправилась и 5 лет вполне здорова.

Всего через мои руки прошло за последние 10 лет 52 больных камнями желчных ходов; 50 из них были оперированы радикально, с 5 смертными исходами, в 2-х случаях произведена cystogastrostomia с исходом в выздоровление. Из всего этого числа в 4-х случаях камня не было найдено, в 37 случаях имелись камни пузыря при удовлетворительном состоянии слизистой пузыря и общего состояния больного, в 3-х случаях имелось нагноение в пузыре, в 2-х—холэмия. Камни общего протока имелись в 3-х случаях и острый ангиохолит в 2-х. Умерли 1 больная с множеством камней в пузыре в связи с ослаблением работы сердца вскоре после операции, одна больная с холэмией, 1—с нагноением пузыря, 1—с камнем в общем протоке и 1—с острым глубоким ангиохолитом. Из остальных больных под наблюдением у меня находятся от 3 до 7 лет 12 человек, чувствующие себя хорошо, до 3-х лет—4 человека, также пользующиеся полным здоровьем.

Демонстрируемая мною больная девица 27 лет, врач, чувствует себя во всех отношениях здоровой, 6 лет тому назад среди общего благополучия появился жестокий приступ печеночных колик, продолжавшийся 2 часа и внезапно прекратившийся; после этого наступило полное благополучие, продолжавшееся 5 лет, затем наступил второй припадок, длившийся целый день и сопровождавшийся рвотой. После 2-го припадка боли исчезли, и больная все время снова чувствовала себя хорошо. Во время последнего припадка возникла небольшая желтуха. В клинику больная поступила для ухода за своей матерью, тоже больной тяжкой формой желчно-каменной болезни с развившейся холэмией. Эта больная, которая Вам также демонстрируется, находится теперь в периоде выздоровления после радикальной операции — удаления желчного пузыря. Наша больная, поступив вместе с матерью в клинику, внезапно получила жестокий приступ печеночных колик, продолжавшийся всю ночь и также внезапно прекратившийся, но оставивший после себя тупую боль в области печени и небольшую желтуху. Кроме того, имеется жалоба на постоянные запоры. Рассматривая нашу больную, мы видим, что у нее имеется небольшая желтуха. Печень не увеличена, но в области желчного пузыря имеется плотная болезненная припухлость, спаянная с печенью и, повидимому, представляющая напряженный слегка растянутый желчный пузырь. Моча и кровь больной вполне нормальны, желудочный сок, исследованный после пробного завтрака, дал: общую кислотность—60, свободной НСІ—18; у матери ее после операции общая кислотность—80, свободная НСІ—35.

Таким образом, у нашей больной имеются колики и в прошлом, и в настоящем, небольшая желтуха и болезненная опухоль в области желчного пузыря. З симптома вполне достаточные для постановки диагноза желчно-каменной болезни. Обращает на себя внимание заболевание у матери и дочери, дающее некоторое представление о наследственном предрасположении.

Нужно ли оперировать нашу больную?

Если она имеет возможность соблюдать диететический режим и время времени пользоваться лечением минеральными водами и грязями, хотя бы на курорте Ессентуки, то, конечно, не исключена возможность перевести это заболевание в латентное состояние, в особенности принимая во внимание сравнительную редкость припадков.

Если же больная останется в прежних условиях жизни и питания, то ей, конечно, необходимо сделать радикальную операцию — удаление желчного пузыря с камнями.