Участь инородных тел в тканях человека

В. П. Бодулин и Я. М. Иофан

Из 2-й факультетской хирургической клиники Куйбышевского мединститута (дир. проф. Е. В. Корчид)

Советская хирургия 1935

Просмотрев доступную нам литературу за последние 10 лет об участи инородных тел в тканях человека, мы вынуждены констатировать, что этот вопрос далеко не имеет исчерпывающего ответа, а между тем повседневная хирургическая практика сталкивает нас с этим вопросом. Нам постоянно приходится взвешивать данные за оставление и удаление инородных тел. Если даже вживающие без заметной клинической реакции, введенные асептично с заранее обдуманной целью такие инородные тела, как швы, металлические пластинки, нити и т. п. подвергаются нами обсуждению в отношении их индифферентности для организма, то естественно нам приходится подходить особенно осторожно к инородным телам при травмах. Здесь инфекция налицо, но участь последней неизвестна: справится ли с ней организм и инородное тело вживет, или произойдет нагноение, расплавление окружающих тканей. В этих случаях клинические признаки не преминут дать о себе знать и побудят к хирургическому вмешательству. Более трудны для решения вопроса об удалении инородного тела ранние случаи. В литературе по отношению к известной категории их нет особого разногласия. Так большинство в отношении маленьких металлических инородных тел держится правила первично их не удалять, так как они вживают без ясно выраженной воспалительной реакции, если же впоследствии образуется абсцесс, то инородные тела легко отходят при вскрытии этого последнего.

Не рекомендуется удалять их, во что бы то ни стало, так как от этого может получиться больший вред, чем при оставлении их. Эхальт приводит случай из собственной практики, когда бесплодные двухчасовые поиски инородного тела в сухожилии пальца дали рубец и боли стойкого порядка.

Мы сами имеем случаи вживания инородных тел без видимого вреда для организма.

Девица 18 лет в июне 1929 г. ранена осколками шрапнели. Доставлена в больницу в бесчувственном состояния ввиду контузии. Через короткое время пришла в себя. При осмотре оказалось: лицевая часть головы, и правая боковая поверхность тела от головы до ног усеяны осколками различной величины, лежащими на различной глубине. Большинство из них лежит поверхностно. Кровохаркания не отмечается. Небольшая одышка и жалобы на разлитую боль во всем теле. Под счетом выявлено 210 инородных тел величиной от ½ до 2 см. Помимо этого рентген дал 3 инородных тела в правом синусе грудной клетки. Через 1 день больная стала отмечать сильный зуд в местах ранения. Были применены общие индиферентные ванны, во время которых раненая расчесыванием, несмотря на запрет врача,  выковыривала инородные тела, после чего ранки легко закрывались.

В течение 4 недельного пребывания больной было удалено около 100 осколков, остальные в течение 4 лет вышли сами.

В 1933 г. обнаружены рентгеном три оставшихся осколка: два в грудной клетке и третий, прощупывающийся по задней аксилярной линии справа в поясничной области. В настоящее время больная замужем, имеет ребенка. Здорова.

2.24- летняя женщина в 1928 г. была ранена из дробового ружья в левую половину лица.  Доставлена в больницу в сознании. При осмотре оказалось: ожог всего лица с нарушением кожно-мышечной и костной ткани левой скулы. Вся щечно-носовая складка была разворочена в виде треугольника с основанием кнаружи. Скуловая кость перебита, правая часть верхней челюсти висела на размятых мягких тканей.  Также пострадала левая половина твердого неба. Слюна изо рта вытекала наружу через огнестрельную рану.  Левый глаз цел. Лагофталм. Ежедневные перевязки с произвольным отхождением дробинок, части пыжа и омертвевшей клетчатки.  Секвестрация мелких отломков лицевых костей.   Заживление вторичным натяжением.  Дефект щечной части лица. Чере 2 ½ месяца выписана с гранулирующей раной. Рентгеном при выписке обнаружено 7 дробинок различной формы в толще левой части лица. Через год больная принесла с собой 4 дробинки, вышедшие через  рот. 3 дробинки вжили. Операция -  меланопластика. (Я. М. Иофан). Выздоровление.

С этим положением о вживлении инородных тел при наличии глубокого расположения их и при давности попадания более полусуток можно согласиться. Иначе обстоит дело при наличии поверхностного расположения инородных тел: при небольшом числе и доступности их в первые часы они могут быть удалены первичным иссечением в пределах здоровых тканей с последующим швом; при большом числе, в особенности это касается деревянных заноз с их склонностью к нагноительным процессам, в первые часы возможно бывает удаление их из важных в функциональном отношении тканей. Мы имеем подобный случай.

 3. Рабочий стульной фабрики П. 40 лет при отделке частей венского стула машинным путем насадил себе лопнувший круг на тыльную поверхность левой руки. Острый размочаленный конец круга толщиной в 2 ½ см вошел у основания 1 пястной кости, вышел же у основания V пальца, следуя главным образом подкожно, но масса мелких заноз походу раневого канала вонзилась в окружающие мягкие ткани, нафаршировав сухожильные влагалища разгибателей. С кругом в руке доставлен был немедленно в больницу (Пенза). Срочная операция (В. К. Залецкая) - рассечение над кругом кожи с подкожной клетчаткой на всем протяжении инородного тела (11 см), после чего круг отошел, оставив массу мелких заноз в  мягких тканях. Рана раздвинута крючками и произведена ревизия межсухожильных пространств разгибателей левой кисти с удалением заноз. Раневой канал освежен.  Рана зашита наглухо. Введена противостолбнячная сыворотка. Гладкое заживление с восстановлением функции конечности.

Само название «инородное тело» подсказывает нам, что оно чуждо организму и подлежит изъятию. Если мы оставляем его, то вынужденно.

Еще больше подчеркивается чуждость организму металлических тел, дерева и т. д., о которых по преимуществу идёт речь. Введенные даже асептично в организм, они вызывают реакцию со стороны последнего, выражающуюся отграничением инородного тела соединительно- тканной капсулой от окружающих тканей. При инфекции же может произойти или выбрасывание инородного тела, как это мы имеем в 1-м и 2-м наших случаях, или при ликвидации инфекции замуровывание ее в капсулу вместе с инородным телом. Это есть выход из положения, но такое соседство для организма человека может быть чревато последствиями. Инфекция, не уничтоженная элементами крови и ретикуло-эндотелиальной системой, является только замурованной в капсуле и по образному выражению проф. Соловова напоминает узника, который, как бы долго ни держали его за решеткой, все же может найти благоприятный момент вырваться наружу и причинить непоправимый вред организму.

В условиях войны мы часто наблюдали оживление дремлющей инфекции при извлечении пуль, когда для этого в связи с операционной травмой при нарушении целости капсулы создавались благоприятные условия. Это обстоятельство заставляет нас быть бережными в отношении механического барьера и извлекать инородные тела вместе с капсулой. Но бывают случаи, когда оживление латентной инфекции мало зависит от хирурга.

4. Больной 22 лет. 15.XII.1915  при выстреле из берданки получил множественные ранения в области правой лицевой части черепа.  Доставлен в полном сознании. Жалобы на легкую боль и ссаднение в месте ранений.  Обследование установило легкий ожог правой щеки и области правой орбиты, легкую осадину у наружного угла последней. Зрение правого  глаза:  центральное сохранено, периферическое ослабленно вследствие нарушения глазодвигательного аппарата. Общее состояние больного удовлетворительное. Слегка учащенный пульс. Повязка и лед на голову.

16.ХІІ головные роли усиливаются. Пульс 60 ударов в минуту, напряжен. Ни рвоты, ни тошноты.  Рентген выявил неожиданную картину. В правой глазнице ретробульбарно соответственно большому крылу основной кости лежал медный патрон параллельно оси глаза в переднезаднем направлении, не задев переднего костного вещества орбиты.

17.ХІІ операция (Шиндлер): удаление инородного тела по Головину. Корнцангом удален патрон из черепной полости. Потери крови почти не было. Вследствие ранения зрительного нерва произведена энуклеация глаза. На стенках патрона кроме нагара ничего не обнаружено. Послеоперационное течение гладкое. Заживление  посредством грануляций. Через месяц больной поступил на службу санитаром в больницу. Через 6  ½ месяцев, 17.VII, внезапные эпилептические припадки, длившиеся двое суток. Сопорозное состояние. Смерть. Вскрытием обнаружены множественные абсцесы во внутренней капсуле, в нижнем и заднем рогах правой стороны бокового желудочка. Пахилептоменингит. Цереброспинальная жидкость дала стрептококк.

5. Служащий механического завода 32 лет при обработке металла засадил себе стружку в область II фаланги II пальца левой руки. Нагноение. Через 2 ½ недели при небольшой воспалительной реакции и ничтожном отделении гноя после расширения свища удаление металлической стружки (Бодулин) в 1 см с зазубренными краями. В последующем бурная вспышка воспаления с явлениями лимфангоита и лимфаденита локтевых и подмышечных желез, с угрозой для всей левой верхней конечности. Посев гноя с металлической стружки дал стрептококк. Лечение по Безредка в течение 2 недель. Купирование воспалительного процесса, выздоровление.

Интересным и в то же время еще мало разработанным является вопрос о влиянии вещества инородного тела на ткани. Оставляя в стороне ядовитые инородные тела, подлежащие срочному удалению, приходится констатировать, что более или менее индифферентные инородные тела так же небезразличны для тканей. Прежде всего, надо отметить механическое влияние инородных тел на сосуды, стенка которых может дать пролежень с последующим смертельным кровотечением. Подобный случай наблюдался у нас.

6. Больной 42 лет в июне 1927 г. поступил в Центральную больницу с жалобами на неполное раскрытие рта и свищ левой половины шеи с гнойным отделяемым. В гражданскую войну получил слепое ранение осколком снаряда с входным отверстием у подбородочного бугра. Рентгенограммой произведенной вскоре после ранения, обнаружен осколок на уровне полулунной вырезки правой части нижней челюсти с внутренней стороны. Больного инородное тело долгое время не беспокоило, но с ноября 1933 г. стало о себе давать знать. Образовался свищ внутреннего края грудинно-ключично-сосковой мышцы на уровне угла нижней челюсти. Из свища - гнойно-слизистое отделяемое. В момент поступления в больницу исследованием через рот, с трудом пропускающий палец из-за сведения челюстей, обнаружена припухлость в области восходящей ветви у самого сочленения нижней челюсти. Ночью накануне операции у больного из свища и изо рта появилось сильное кровотечение, приостановленное давящей повязкой. К утру у больного, взятого на операционный стол для перевязки наружной сонной артерии кровотечение возобновилось, и больной погиб в первый момент операции.

Смерть произошла от разрыва аневризмы внутренней челюстной артерии, развившейся благодаря пристеночному ранению последней или вследствие пролежня от пули, спустившейся в последующем от полулунной вырезки нижней челюсти до ее угла. Подобное передвижение инородного тела  по фасциям под влиянием мышечных сокращений описано в литературе преимущественно в пределах 5-9 см (Рождественский).

Небезразличными являются инородные тела в отношении самой ткани также в процессе ее регенерации. Так, по литературным данным, нам известно, что инородные тела могут способствовать  замедлению образования костной мозоли, образованию псевдоартрозов и т. д. Так, Меерзон на основании гистологических исследований ткани, подвергшейся длительному влиянию швейной иглы, приходит к выводу, что  1) игла вызывает раздражение в сосудисто-нервных образованиях, выражающееся в сосудах пролиферацией эндотелиальных элементов, в нервах разрастанием клеток периневрия; 2) нервные образования, травмируясь такими инородными телами, могут проявлять расстройство их функций (гипер- и гипофункцию; 3) железная игла, остающаяся в ткани продолжительное время (17 лет) окисляется, сохраняя  свою форму и толщину.  На основе этих данных он считает показанным удаление швейных игол.

У нас был случай со сроком пребывания иглы в течение 7 месяцев.

7. Работница пивоваренного завода, 18 лет, 7 месяцев назад всадила себе иглу в область II фаланги большого пальца правой руки. В  июне 1933 г. была операция, и игла  была удалена. Палец 1 ½ месяца не работал, затем движения в нем восстановились.  Стала наблюдаться припухлость с боков ІІ фаланги, более выраженная снаружи, где имелась большая болезненность при давлении. Операция (Бодулин): при разрезе снаружи на выдающемся месте опухоли выделилась стекловидная ткань, как мелкое пшено (гиалиновое перерождение).  Игла сохранила свою форму, но несколько изъедена. Она удалена. Посев с иглы и с раневой поверхности стерилен.

В результате раздражения инородным телом окружающих тканей организм с присущими ему свойствами освобождаться от инородных тел реагирует в большинстве случаев разрастанием грануляционной ткани, которая при длительном раздражении может симулировать опухоль. Подобные случаи наблюдались и у нас.

8. Гражданка 58 лет 4 месяца назад незаметно для себя занозила тыльную поверхность правой кисти, после чего стала замечать растущую опухоль на этом месте. Объективно, на тыле руки опухоль более голубиного яйца, у основания ее свищ. Зондом обнаружено инородное тело, оказавшееся куском дерева, толщиной в ¾ см и длиной около 2 см. Извлечение (Бодулин). Выздоровление.

9. Больная 32 лет в 1926 г. лечилась хинными инъекциями от малярии. В настоящее время в области правой ягодицы заметила плотную опухоль, с чем и явилась в поликлинику. Опухоль не беспокоит.

Объективно: в хорошо развитой клетчатке правой ягодицы прощупывается подвижная опухоль хрящевой консистенции величиной со сливу. Удаление (Бодулин). Выздоровление. Гистологическое исследование показало гранулому (проф. Кавецкий).

Под влиянием длительного раздражения инородным телом клетки грануломы могут бластоматозно переродиться; так, Рейнхардт описывает случай саркоматозной опухоли оболочки мозга, развившейся в результате 20-летнего пребывания проволоки, попавшей через верхнюю глазничную щель в полость черепа при взрыве котла. Автор считает, что толчком к такому перерождению послужила склонность больного к новообразованию (у больного кроме того имеется рак привратника). Подобный случай встретился и у нас.

10. Больной-колхозник 44 лет ранен в 1917 г. осколком гранаты в правую половину лица под скуловой костью с внедрением осколка в мягкие ткани. В 1926 г. осколок был извлечен. Рана зажила. В последующем появилась пигментация вокруг ранения. Инфильтрат в этом месте с момента ранения держался стойко, за последние 2 года увеличиваться и мешать при акте жевания. Лечился. Применялись физиотерапевтические процедуры, но безрезультатно. Опухоль растет, что побудило больного искать оперативной помощи.

Объективные данные. На правой щеке под скуловой костью имеется круглая опухоль, величиной со сливу, проникающая со слизистой щеки. В центре она слегка вдавлена, кожа щеки вокруг опухоли с неправильными краями, резко пигментирована наподобие родимого пятна.  Оперирован 17.III.1934 (Юрихин). Произведено иссечение опухоли в пределах нормальных тканей. Глухой шов. Гладкое течение.

Гистологическое исследование показало (проф. Кабецкий): «Атиглический рост соединительнотканных  клеток с круглым овальным ядром - наличие полиморфно клеточной саркомы».

Суммируя все вышесказанное, мы приходим к следующим выводам.

Инородные тела чужды организму, и их оставление - факт вынужденный.

Длительное пребывание инородных тел в тканях создает постоянную угрозу для организма в отношении вспышки дремлющей инфекции, метаплазии тканевых элементов в смысле злокачественности и целого ряда других вредных влияний на ткань.

Мелкие металлические инородные тела, расположенные глубоко в тканях (за исключением глаза и  уха), не подлежат немедленному удалению, расположенные же близко и с малым раневым каналом могут быть удалены в первые часы по принципу первичного иссечения ран.

Инородные тела, вызывающие бурную реакцию со стороны тканей организма отравлением или возрастающей инфекцией, а также влияющие на функцию важных органов (сердце, сосуды, нервы), подлежат срочному удалению.