О восстановлении разрушенного носа. лекция 3-я.

Проф. Н.А. Богораз.

Ростов-на-Дону 1925

Оглавление:

Актуальность проблемы.

Мысль об исправлении разрушенного носа беспокоила человечество еще в седой древности.

Травматические повреждения и болезненные рубцовые обезображивания лица рано начали представлять материал для подобного хирургического вмешательства.

Операция образования носа не является операцией косметической. В основе ее лежат более глубокие жизненные потребности и первая из них—добиться сколько нибудь возможного существования в обществе больному, по той или иной причине потерявшему свой нос. Отсутствие носа родит в окружающих подозрение о заболевании сифилисом, который чаще всего является причиной обезображивания и это подозрение, а также отвратительный вид лица с гноящеюся дырой вместо носа порождает брезгливое отношение к подобным людям.

От прошлых веков современной хирургии досталось 2 типа оперативного исправления разрушенного носа: индийский и итальянский. Мысль о первом типе должна была прежде всего придти в голову хирургу, так как он проще и представляет собственно образование заплаты из кожи соседней части лица, в виде лоскута, оставленного на ножке и пересаженного на носовое отверстие; второй способ появился гораздо позже; он заключается в пересадке на носовое отверстие лоскута на ножке, взятого с руки и отделяемого от нее только по истечении известного определенного срока, необходимого для приживления этого лоскута на новом месте. В основе этого способа лежат уже серьезные знания по физиологии и патологии человека.

Пересадка такого кожного лоскута, по какому бы методу она не производилась, не могла дать удовлетворительных результатов. Лоскут в короткое время рубцово сморщивался, втягивался в отверстие носа и исчезал совершенно или оставлял после себя небольшой участок кожи, нисколько не исправляющий обезображивания.

Рубцовое сморщивание «нового» носа – как избежать?

В 19-м веке, когда восстановлением разрушенного носа занялись хирурги, основательно знакомые с жизненными процессами и обладавшие выдающейся оперативной техникой, перед ними прежде всего встал вопрос, как избегнуть этого рубцового сморщиванья.

Первым условием, которое было предъявлено оперативному методу восстановления носа, явилось образование подкладки лоскута из материала, препятствующего сморщиванию кожи и, кроме того, следующим условием было устройство костного скелета во вновь образуемом носу. Ряд выдвинутых во 2-й половине 19-го века способов, как Langenbeck'a, Ollier и др. пытаются взять в качестве материала для первой цели кожу со лба, а для второй надкостницу черепа вместе с кожным лоскутов, а также кости из остатков скелета разрушенного носа.

König первый предложил метод, где оба указанные выше условия сочетались более или менее полно. При восстановлении сильно запавшего седловидного носа он первый предложил внутренний узкий лоскут брать из кожи лба вместе с пластинкой кости, выбиваемой из lamina externa лобной части черепа. Этот лоскут вместе с костью отгибается вниз, кожей внутрь, и конец его подшивается к отсепарованной коже спинки носа. Кожа в данном случае предназначается для замены слизистой внутри носа. На этот лоскут накладывается второй, взятый с боковой части лба кожей вверх. Способ этот имел то преимущество, что лоскут при нем не так быстро сморщивался и нос существовал не исчезая, но форма его была очень некрасива, потому что костная пластинка, упирающаяся в мягкие части, не давала сколько нибудь твердой опоры и западала внутрь, а в верхней части образовывался бугор между бровями. Нос, образованный по этому методу, представлялся плоским и в профиль совершенно не подымался от уровня щек.

Еще менее удовлетворительные результаты этот способ дал в отношении полной ринопластики, так как тут конец костной пластины внутреннего лоскута просто баллотирует в воздухе или упирается в край арегtura pyriformis; и в том, и в другом случае нос получался совершенно плоским, втянутым на конце, с бугром между бровей и кроме того еще покрытый на конце волосами, потому что конец лоскута, представлявшего покров носа, заходит краем в волосистую часть головы.

Чтобы не было такого западания вновь образуемого носа, необходимо, чтобы скелет его представлял собою образование, имеющее твердую опору на края appertura pyriformis, чтобы он выдвигался вперед на соответственное расстояние и имел прочные костные стенки по всем протяжениям.

Второй главный недостаток носа, образованного по методу Кönig'a, заключался в его недостаточной массивности, вследствие недостатка материала, идущего для пластической работы. Это обстоятельство ведет к тому, что нос, являющийся миниатюрным и в начале после операции, через несколько лет совершенно уменьшается, представляя собой небольшую полоску возвышения.

Меня всегда поражала та громадная разница, которая оказывается между сделанным пластически носом тотчас же после операции и тем же носом, несколько лет спустя. Обычно нос, сделанный по методу König'a и другим близким ему по идее, через несколько лет сильно уменьшается в объёме, западает назад, ноздри его совершенно исчезают и он, в сущности говоря, мало исполняет ту эстетическую задачу, которую должен исполнять, так что о дальнейшей скульптурной пластической обработке носа нельзя и думать. Чтобы избежать этого, необходимо, чтобы нос сразу же был большим и массивным.

Какие методы?

Метод Schimmelbusch'a явился переходом к носам такого типа, которые, хотя и не имели очень большой массивности, все же обладали прочным костным скелетом.

Вместо узенького внутреннего кожно-костного лоскута этот автор предложил брать со лба широкую кожно-костную пластину, представляющую будущую основу носа. Раневая поверхность этой пластины покрывается полосками эпидермиса и только после того, как она получит прочный кожный покров, приступают к формированию носа; для этого костная пластинка подпиливается по средней линии вдоль по верхней покрытой полосками эпидермиса поверхности и сгибается в виде двухскатной крыши. Затем, повернув лоскут этой стороной внутрь и книзу, опускают его на носовое отверстие и здесь фиксируют; перегородка носа, т. е. ее нижний край образуется из слизистой средней части верхней губы или из пластинок, отрезанных с двух сторон от краев appertura pyriformis, опущенных вниз и сшитых вместе.

Этот способ был улучшен Lexегʼом, в смысле увеличения массы, пересаживаемой в виде носа. Дело в том, что соединения кости лоскута с краем appertura pyriformis обычно не достигается. Кость лежит в лоскуте, окруженная мягкими частями и спаяна со скелетом лица, только при посредстве соединительной ткани, чтобы получилось прочное положение носа и его достаточное выстояние вперед необходимо, чтобы он был достаточно велик и массивен. Тоненькие полоски эпидермиса, пересаживавшиеся на раневую поверхность костнокожного лоскута, давали мало материала, и поэтому, а также и для упрощения всего процесса, Lexer заменил их более массивным кожным слоем.

Способ его, являющийся в настоящее время наилучшим, состоит из следующих операционных этапов.

Клинические наблюдения проф. Н.А. Богораз.

Первым вмешательством является удаление всех рубцов внутри арpertura pyriformis и расширение последней; в этот же сеанс выкраивается четырехугольный лоскут из кожи лба, суживающийся по направлению к бровям, верхняя половина лоскута выделяется вместе с костной пластинкой, взятой из кости черепа (рис. 14). На представляемом рисунке изображен больной с огнестрельным разрушением носа и с рубцовым обезображиванием лица после ранения; на лбу, помечены границы лоскута сплошной полосой и пунктиром границы костной пластинки. Затем лоскут сворачивается вдвое таким образом, чтобы кость находилась внутри, а снизу и сверху была кожа и края лоскута сшиваются между собою, равно как сшивается и кожа лба (рис. 15). Последнее удается обычно без натяжения, в противном же случае делаются дополнительные боковые разрезы.

Таким образом образуется площадка, стоящая на лбу над носовым отверстием и состоящая из кости, покрытой с двух сторон кожей и прекрасно снабжаемая кровью из 2-x art. angulares, входящих в лоскут кнутри от внутреннего конца бровей.

Когда наступит заживление операционной раны, недели через 3-4, производится 2-е вмешательство.

Площадка подрезается с одной, обычно с левой, стороны, при чем перерезается одна art, angularis, но лоскут остается невредимым, так как питается другой артерией. В третий сеанс, через неделю, лоскут, ставший подвижным, поворачивается верхней поверхностью книзу и накрывает носовое отверстие; затем по средине этой его поверхности вырезывается до кости полоска в виде язычка, основанием обращенная к переднему краю, отгибается кпереди и сшивается краями в трубку для образования носовой перегородки.

Через полученный разрез мягких частей костная пластинка перерубается продольно и сгибается в виде двускатной крыши, весь лоскут освежается с боков и сшивается с краями appertura pyriformis, a язычок пришивается к средине нижнего края appertura y spina nasalis (рисунок 16).

Я произвожу два последние вмешательства в один сеанс и не вижу от этого неудобств.

4-ый сеанс — через несколько недель — состоит в перерезке ножки лоскута и прилаживании кожи ее к коже лба.

Затем следует целый ряд мелких операций для скульптурно-пластической отделки носа. Первое, что обыкновенно приходится делать, это сузить спинку носа, придать ей прямую и острую тонкую форму. Для этой цели по старому рубцу по линии шва, соединяющего боковые края лоскута c appertura pyriformis, проводятся разрезы, кожа вся отсепаровывается, не доходя на ¹/₄ сант. до средней линии; на этом месте разрез направляется вглубь и выделяет спинку носа, а в нижней части крыло носа, тоже делается и с другой стороны. Затем по обе стороны спинки носа накладываются валики из марли, и повязка не снимается в течение 1—¹/₂ недели.

Обычно приходится еще очерчивать полукруглым разрезом обе ноздри, оставляя разрез заживать без наложения шва. (рис. 17 и 18).

Итальянский способ тоже претерпел ряд изменений в таком же смысле, как и индийский, при чем удержалось главное его преимущество — отсутствие рубца на лбу или иных частях лица. Israel предложил переносить на лицо лоскут с внутренней части предплечья вместе с куском локтевой кости. Habs этот кусочек кости обертывает кожей лоскута с обоих сторон.

При развитии свободной пластики явилась возможность на руку переносить кусочек tibia, вырезанный в виде стропила из острого ее края. Этот кусочек кости переносится на предплечье и обертывается кожей сверху и снизу. На рисунке 19 изображен такой лоскут с костью внутри уже в состоянии заживления у больной с разрушением носа вследствие наследственного сифилиса.           (Рис. 20).

Через 4 недели, когда рана предплечья заживает и восстанавливается сосудистое кровообращение, лоскут вместе с рукой переносится на лицо и вшивается в носовое отверстие концом книзу, а рука прибинтовывается к голове гипсовыми бинтами (рис. 21).

Через 4 недели, когда лоскут приживет, ножка его перерезается и лоскут прилаживается к носовому отверстию; далее следует образование перегородки носа по одному из указанных выше способов. Рис. 22 и 23 показывают стадии образования носа у вышеупомянутой больной, лишенной носа, вследствие наследственной формы сифилиса, Носы, образованные всеми описанными способами, обычно имеют плоский конец и это придает им неестественный и некрасивый вид в профиль.

Чтобы поднять конец носа и придать ему естественную, слегка шаровидную форму, Lexer предлагает вживлять в этом месте полукруглые кусочки хряща, вкладываемые через разрез на нижней поверхности конца носа. Можно добиться той же цели, впрыскивая в конец носа небольшими количествами параффин.

Для выправления спинки и крыльев носа необходимо производить массаж носа и окружающих частей лица и одевать на ночь на нос формовку. (Рис. 24).

Крайне неприятным осложнением при полной ринопластике является, встречающееся у некоторых больных упорное суживание ноздрей, не уступающее никакому бужированию. Помочь этому можно, только удлинив ноздрю разрезом и обшив края разреза полосой кожи, взятой со щеки на ножке.

Очень хороший эффект дает применяющееся мною вживление двойной костной основы в нос, заключающееся в том, что во вновь образованный нос вживляется под кожу 2-я костная пластинка, взятая из tibia, как это производится при запавшей спинке носа, или же пластинка проводится предварительно под кожные покровы уцелевшей части переносицы, а затем сверху на нее наживляется лоскут со лба со второй костной пластинкой. Избрание формы пластинок и моментов вживления диктуется хирургу каждый раз обстоятельствами.

На рис. 25 изображена больная с разрушенным в детстве, вследствие наследственного сифилиса, носом, от которого осталось только одно правое крыло и запавшая, покрытая кожей, переносица. Ей была произведена операция по описанному способу. Сначала под кожу спинки носа была введена пластинка, взятая из tibia, затем по вживлении этой пластинки, взят лоскут со лба с костной пластинкой и по освежении спинки носа положен на нижнюю пластинку. Нос получился с высоким безукоризненным профилем и выстоящим вперед концом (рис. 26).

К сожалению, вид носа портит левая ноздря, вследствие окружающей ее рубцовой ткани. Правая ноздря и небольшая полоска левой, оставшиеся от разрушенного носа и имеющие тенденцию отклоняться влево, мешают правильной установке скелета носа, и эта тенденция, обычно создающаяся первоначальными рубцами, крайне упорна.

Остающиеся части разрушенных хрящей носа в этом отношении служат большим препятствием и их в особенности в крыльях носа приходится убирать, оставляя лишь кожу и мягкие части для естественной оторочки ноздрей. Далеко не всем, что остается от разрушенного носа, можно воспользоваться для образования нового.

Скульптурную обработку носа нужно производить небольшими порциями, делая межь операциями большие интервалы.

В общем для полного образования носа нужно не менее года.

Из других способов полной ринопластики нужно упомянуть способ Вредена — образование носа из 5-го пальца руки. При этом способе 5-й палец левой руки переносится к носовому отверстию; с него снимается ноготь, основательно выскабливается ногтевое ложе и затем по ладонной поверхности вдоль краев с каждого боку производится по разрезу. Кожа с боков отсепаровывается. Обнаженная концевая фаланга вводится под кожу межбровного пространства, а боковые лоскуты подшиваются к освеженным краям appertura pyriformis. 1-я фаланга сгибается под прямым углом и служит перегородкой носа. В виду массивности основной фаланги можно вшивать палец, наоборот, основной фалангой ко лбу, производя перегородку из менее массивной концевой фаланги. Кисть руки в последнем случае кладется сзади на голову и 5-й палец спускается на лицо. Затем рука прибинтовывается гипсовыми бинтами к голове. Для приживания пальца достаточно 3 недель. Носы, получаемые таким образом обычно выходят малыми и плоскими и сам способ никаких преимуществ не дает. Кроме того, из ногтевого ложа, несмотря на тщательное его уничтожение, иногда упорно вырастает ноготь.

В последние годы Филатовым выдвинут новый способ пластических операций путем образования лоскута на стебельчатой ножке. Этот способ можно применять в целях ринопластики.

На груди очерчивается лоскут сантиметров в 5—6 шириной двумя продольными параллельными разрезами. В средней части лоскут отделяется от тела и сшивается краями, так что образуется круглый стебель, находящийся в соединении с телом у ключицы и у нижнего края грудины. Через 2 недели нижний край отделяется вместе с куском реберного хряща и переносится на лицо, оставаясь в соединении с телом только у ключицы (рис. 27). Через две недели по приживлении лоскута на лице он отделяется от туловища и в дальнейшем пластически обрабатывается по обычному способу.

Остается упомянуть еще о часто применяемом способе исправления запавшего седловидного носа по Israel'ю, состоящем в том, что под кожу носа вводится костная пластинка, вырубаемая долотом из tibia. Операция производится следующим образом. Расстояние от межбровной линии до конца носа измеряется и из передней поверхности tibia прямым долотом выбивается пластинка кости с надкостницей соответственной длины и в 1 сант, ширины. Затем на переносице между бровей или внутри носа у кожистой части нижнего края перегородки производится разрез, из которого проделывается туннель вдоль всей стенки носа под кожей. В этот туннель вводится костная пластинка и разрез закрывается швом. Представленные снимки с больного (рис. 28) до и после операции показывают, что таким образом можно добиться прекрасных результатов.

Если западение носа так велико, что нет возможности добиться исправления его при помощи пластинки, то можно воспользоваться нижней частью носа, отделивши ее в месте западения, а верхнюю часть образовать из руки, пересадивши под ее кожу, кость из tibia по указанному выше способу.

На муляже, здесь демонстрируемом (рис. 29), изображена больная до операции и после нее, оперированная мною по указанному выше способу.

Хотя говорят, что образованный оперативным путем нос всегда больше нравится творцу его, чем обладателю, однако обстоятельства жизни указывают, что такой нос часто является коррективом условий существования человека. Так больная, изображенная на рис. 20, после образования у нее носа вышла замуж и имела двух детей. Больная же, изображенная на снимке 26, стала разборчивой невестой, настолько подняло ее в собственных глазах появление у нее носа.

У больной, изображенной на муляже, (рис. 29), с носом, который я считаю одним из лучших из всего числа сделанных и мною исправленных носов, личная жизнь наладилась вполне успешно. Больная хорошо устроилась и нужно внимательно разглядывать ее лицо, чтобы заметить тонкий шов на носу.

Демонстрируемая больная, девица 18 лет. По словам родителей, когда ей было 8 лет, у нее появился сильный насморк с зловонным запахом, после чего она стала замечать западение носа. В течение 3—4 месяцев нос совершенно завалился внутрь и наружу выделялся только кончик его и часть ноздрей. Переносица сохранилась только в верхней ее части. Дыхание через нос затруднено. Произношение носит явный носовой характер. Слизистая оболочка всюду нормального вида. В анамнезе нет указаний на травму лица. Прочие органы тела ненормальностей не обнаруживают.

Относительно болезней родителей выяснить ничего не удалось. Но диагноз ясен и так. Здесь разрушение костно-хрящевого скелета носа наследственным сифилисом и рубцовое втягивание мягких частей его.

Травма, если бы даже она и имелась в анамнезе, а это часто бывает, никогда не дала бы такого большого и симметричного разрушения носа.