Речь и ее локализация в головном мозгу на основании наблюдений над ранеными

Проф. Е. С. БОРИШПОЛЬСКИЙ.

Консультант невропатолог при хирургической клинике проф. С. П. Федорова.

Из госпитальной хирургической клиники Военно-Медицинской Академии проф. С. П. Федорова.

Новый хирургический архив 1924

Несмотря на то, что еще в начале 60-х годов прошлого столетия известный французский клиницист Брока указал на существование тесной связи между речью и задним отделом 3-ей лобной извилины левого полушария, а в начале 70-х годов того-же столетия не менее известный немецкий клиницист Вернике установил существование так назыв. „чувственного центра речи" в задней части верхней височной извилины левого полушария, и несмотря на то, что с тех пор вопрос о центральной локализации речевой функции все время продолжает интересовать ученых разных специальностей, однако вопрос этот до сих пор остается невыясненным. Объясняется это тем, что при исследовании речевой функции не может быть применен так назыв. экспериментально-физиологический метод, какой обычно применяется при исследовании других функций организма, и исследование этой функции должно ограничиваться исключительно клиническими наблюдениями над больными и патологоанатомическими изменениями, находимыми при вскрытиях умерших людей. Таким образом, для суждения о сущности речевой функции и ее локализации должны служить различные расстройства речи, связанные с соответствующими им патологоанатомическими изменениями мозга, обнаруживаемыми на живых при операциях на мозгу и на мертвых при вскрытии их. Вот почему ни в одной области физиологии и патологии клинические наблюдения и патологоанатомические исследования не играют такой существенной и важной роли, как в области физиологии и патологии речи. И чем внимательнее и подробнее клинически исследовать каждый отдельный случай расстройства речи и чем внимательнее и точнее исследовать патологоанатомические изменения, находимые при том или другом расстройстве речи, тем точнее мы сумеем судить и о физиологии речи, ее сущности, механизме и локализации. При нормальных обычных условиях жизни в мирное время чрезвычайно редко встречаются случаи чистых, так называемых „типических" форм расстройств речи, зависящие от поражения строго ограниченных, изолированных участков мозга, так как такие поражения в мирное время встречаются крайне редко. Большею частью приходится наблюдать смешаные, нечистые формы расстройства речи, зависящие от поражения не одного какого-нибудь строго ограниченного участка мозга или центра, а от поражения более или менее обширной области мозга, захватывающей не один определенный центр, а несколько центров, обладающих различными функциями, почему и получаются «неясные", „нетипичные", смешанные формы расстройств речи. Только война, „травматическая эпидемия", с ее обилием травматических повреждений, носящих совершенно случайный и внезапный характер, дает крайне разнообразные ранения черепа, среди которых очень многие сопровождаются повреждением строго ограниченных участков мозга и при которых должны наблюдаться различные расстройства речи, имеющие чистый „типический" характер той или другой формы афазии. Понятно, что наблюдения таких больных с поражением строго ограниченных, изолированных участков мозга, при которых должны наступать определенные, так назыв. „типические" расстройства речи, являются весьма ценными и важными в научном отношении, так как они должны проливать очень много света на затронутый нами вопрос о центральной локализации речевой функции и должны служить к выяснению его. Кроме того, хирургическое вмешательство, которое во время войны приходилось довольно широко применять при тех или других ранениях черепа, часто давало возможность на живом человеке ad oculos убеждаться в повреждении того или другого участка мозга при существовании того или другого расстройства речи.

Состоя с самого начала русско-германской войны и по сие время постоянным консультантом-невропатологом, при госпитальной хирургической клинике Военно-Медицинской Академии (клинике проф. С. П. Федорова), куда направлялось и направляется много больных с ранениями нервной системы вообще, а головного мозга в частности, и заведывав с 1918 г. по сентябрь 1922 г. отделением ортопедии речи в Петроградском Физиотерапевтическом Институте, в каковое отделение стекалось большое количество больных с различными расстройствами речи, я имел возможность наблюдать сравнительно большое количество больных с расстройствами речи, зависящими от органического поражения того или другого участка мозга, подробно и тщательно исследовать их и на основании своих наблюдений сделать те или другие заключения.

Прежде чем перейти в изложению своих наблюдений и полученных мною на основании этих наблюдений результатов, я считаю необходимым, хотя бы в самых кратких чертах, отметить те механические процессы, посредством которых речевая функция совершается в нормальном физиологическом состоянии, и указать на те участки мозговой коры, которые в этих процессах играют активную роль и имеют к ним прямое и непосредственное отношение.

Как изложено, в механизме речевой функции различают два главных акта: 1) акт понимания речи (так наз. пассивную, импрессивную или перцептивную речь) и 2) акт произношения речи (так наз. активную или экспрессивную речь). При развитии ребенка первый акт предшествует второму: сначала ребенок научается связывать с слышаемыми словами определенные представления, а затем уже научается произносить эти слова.

Акт понимания речи или пассивная речь слагается из следующих главных процессов:

1) Проведение слуховых впечатлений или раздражение по слуховому нерву до слуховой сферы мозговой коры.

2) Возбуждение слуховой сферы, или сферы слуховых ощущений, или слухового центра мозговой коры, благодаря чему мы слышим слова: расположен этот центр в области височных извилин обоих сторон, при чем одни помещают этот центр в поверхностных височных извилинах, а другие в скрытых с обоих сторон в Сильвневой борозде глубоких извилинах височной доли, в так назыв. Поперечных извилинах Heschl's.

3) Проведение возбуждения от слухового центра в сфере слуховых образов воспоминания.

4) Возбуждение сферы слуховых образов воспоминания или сферы слуховых представлений, которая называется также центром звуковых образов слов, так как ребенок не только слышит слова, но и запоминает слуховые впечатления в виде образов и благодаря этим последним он узнает уже раз слышанные слова. Этот центр залегает в задней трети верхней височной извилины и называется „центром Вернике"; в отличии от слухового центра или центра слуховых ощущений, который является парным, этот центр непарный и находится лишь в левом полушарии у правшей и в правому левшей.

5) Проведение возбуждения от центра слуховых образов воспоминания слов или центра Вернике к центрам образов воспоминания предметов - зрительному, обанятельному, осязательному или другому -в зависимости от того, на какое чувство действует предмет и действует - ли он на одно или несколько чувств. )

и 6) Возбуждение центров образов воспоминания предметов, как напр. центра зрительных образов воспоминания предметов, который расположен в коре затылочной доли с обоих сторон.

Этим процессом возбуждения центров образов воспоминания предметов, т.-е. ассоциацией соответственного представления о предмете, и заканчивается акт понимания речи или пассивная перцептивная реч.

Акт произнесения речи - активная или экспрессивная речь слагается главным образом из следующих процессов, если соответственно развитию речи у ребенка положить в основу прежде всего словесное обозначение виденного предмета:

1) Возбуждение предметом зрительной сферы или сферы зрительных ощущений, которая расположена в коре затылочной доли с обоих сторон и которая не тождественна с центром зрительных образов воспоминания предметов.

2) Проведение возбуждения к сфере зрительных образов воспоминания или сфере зрительных представлений, и возбуждение этой сферы, которая лежит также в коре затылочной доли, но, вероятно, не совпадает с сферой зрительных ощущений, так как предмет может узнаваться и совершенно независимо от словесного его обозначения.

3) Проведение возбуждения от сферы зрительных образов воспоминания к слуховому речевому центру Вернике, т.е. к центру воспоминания слуховых образов слов.

4) Возбуждение центра Вернике.

5) Проведение возбуждения от ц. Вернике к так назыв. двигательному центру речи.

6) Возбуждение двигательного центра речи, залегающего в задней части нижней (третьей) лобной извилины; центр этот называется центром Брока и подобно центру Вернике расположен только в левом полушарии у правшей (и в правом у левшей), т.е. центр этот непарный.

7) Проведение возбуждения от центра Брокак ядрам черепно-мозговых нервов, участвующих в акте речи и возбуждение этих ядер (ядра лицевого нерва в Варолиевом мосту, двигательное ядро блуждающего нерва, ядра добавочного и подъязычного нервов в продолговатом мозгу).

8) Проведение возбуждения от названных нервных ядер к мышцам, участвующим в акте речи.

 и 9) Сокращение мышечного аппарата речи (голосовых связок, языка, мягкого неба, губ и отчасти дыхательных мышц) и участие полостей рта и гортани, воздух и стенки которых при акте речи приходят в колебание.

При произвольной речи, когда дело сводится не к обозначению виденного или осязаемого предмета, т.е. когда акт речи не примыкает к тому или другому ощущению (зрительному, осязательному, обонятельному и т. д.), элементы сфер образов воспоминания тех или других чувственных впечатлений должны возбуждаться путем ассоциации идей, т.е. другими элементами представления, почему произвольная речь называется также ассоциационной речью.

При повторении чужих слов, приток назыв. эхоподобной или попугайной речи, когда дело заключается не в узнавании слов, возбуждение может передаваться от слуховой сферы прямо к двигательному центру речи Брока, не проходя предварительно через центр Вернике, что действительно может името место при выговаривании незнакомых слов, напр. бессмысленного набора слогов.

Всех перечисленных речевых процессов однако еще недостаточно для понимания или произнесения того или другого слова, так как рад слышанных или произнесенных букв должен быть связан в слово. Это последовательное связывание букв в слова составляет совершенно особенную способность, особенную функцию речевых центров, так назыв. последовательную функцию. При слышанной речи эта функция выражается в последовательных связываниях букв в слова, а при разговоре (или письме) в последовательных разложениях слов на отдельные слога и буквы. Произнесение любого слова требует очень сложной, одновременной и последовательной координации отдельных сокращений различных мышц. Уже для произнесения отдельной буквы требуется координированное совместное действие многочисленных мышечных сокращений, так наз. буквенная координация. Соединение букв в слоги требует вторичной координации, так наз. слоговой координации. Наконец, к этой слоговой координации непосредственно присоединяется так назыв. словесная координация, т.е., соединение слогов в слово. Все эти координации, не только словесная и слоговая, но даже и буквенная, как показали клинические наблюдения Ziehen'а над больными с паралитическим слабоумием с одной стороны и с прогрессивным бульбарным параличем и сложно бульбарным параличем с другой стороны, локализуются в мозговой коре, которая является единственным местом координации всех речевых движений, как словесной, так и слоговой и буквенной.

Вот весь механизм, посредством которого речевая функция совершается в нормальном физиологическом состоянии.

Что касается центров мозговой коры, которые участвуют в механизме речевой функции, то в акте произнесения речи или в активной, эксп экспрессивной речи, самую главную и самую деятельную роль играет так назыв. двигательный центр речи, который установлен был в 1861 г. известным французским клиницистом Брока и который расположен в задней части нижней (3 -ей) лобной извилины и притом у правшей в левом полушарии мозга, а у левшей в правом. При поражении этой области мозговой коры, называемой „центром Брока", наступает расстройство речи, известное под именем двигательной афазии или афазии Брока. Полагая, что сущность этой формы афазии сводится к утрате „памяти о тех движениях, которые необходимы для произнесения слов" Брока считал, что открытый им центр является хранилищем воспоминания о тех двигательных процессах, которые совершаются при артикуляции слов, и этим он положил начало понятию о центре двигательных образов слов, поражение которого может повлечь за собою полную неспособность к речи, между тем как не обходимый для этой функции периферический нервно-мышечный аппарат вполне сохранен. И действительно, наблюдения показывают, что даже в случаях тяжелых форм двигательной афазии, когда больные не в состоянии произносить ни одного слова, грубые движения губ, языка, мягкого неба и голосовых связок вполне сохранены, что указывает не на простое и полное совпадение центра Брока с центром этих грубых движений. Таким образом, Брока своими клиническими наблюдениями и патологоанатомическими исследованиями установил прочную анатомическую связь между 3-ьей левой лобной извилиной и речевой функцией и этим поставил учение об этой последней на анатомо-физиологическую основу.

Несмотря на то, что, как говорит проф. Бехтерев, „отношение задней трети левой лобной извилины или извилины Брока к речи уже давно сделалось общеизвестным фактом", однако время от времени появляются работы, в которых учение Broca подвергается сомнению. Так, в 1906 г. проф. П. Мари выступил с новой теориой, по которой 3-ья лобная извилина или извилина Брока не имеет никакого отношения ни к речевой функции, ни к так назыв. двигательной афазии, и по которой учение Брока является результатом неточности и поверхностности наблюдений". По мнению проф. Мари, в основе всего симптомокомплекса афазии лежит „весьма заметное ослабление интеллектуальных способностей вообще" и сама двигательная афазия или афазия Брока является результатом сочетания так наз. сенсорной (чувственной афазии) или афазии Вернике с анартрией, причем в патологоанатомическом отношении при двигательной афазии имеется поражение не 3-ей лобной извилины Вrоса, а комбинированное заболевание так назыв. „области Wernicke" и „лентикулярной области". „Область Wernicke", по мнению проф. Мари, является ничем иным, как частью интеллектуальной сферы, и понимание посторонней речи при сенсорной (чувственной) афазии представляет расстройство не сенсорное, а интеллектуальное, так как сущность сенсорной афазии заключается B „не словесной глухоте", как полагает Вернике, а в ослабление интеллекта". Таким образом во многих случаях двигательной афазии непонимание посторонней речи зависит, по мнению проф. Мари от поражения „области Вернике", а наблюдаемые при этой форме афазии двигательные расстройства зависят от страдания подкорковых частей головного мозга, так назыв. „лентикулярной зоны".

Я не стану подробно останавливаться на теории проф. Мари, а ограничусь только указанием, что громадное большинство авторов высказываются против этой теории, хотя в самое последнее время встречаются в литературе отдельные голоса в пользу ее.

Кроме двигательного центра речи Брока в механизме активной или экспрессивной речи или в акте произнесения речи принимают участие еще два других двигательных центра: 1) голосовой или двигательный гортанный центр и 2) центр пения или двигательный музыкально-вокальный центр.

1) Голосовой центр, называемый также центром для движения голосовых связок, расположен в ближайшем соседстве с центром речи Брока непосредственно позади него в самом нижнем отделе передней центральной извилины или в нижнем отделе Роландовой борозды или в островке Reili и в отличие от центра Брока он является двусторонним, т. е. он расположен в обоих полушариях.

При поражении этого центра наступает паралич голосовых связок и невозможность говорить громко при остутствии причин местного характера, т. е. наступает так назыв. афония и невозможность произвольного обнаруживания голоса.

2) Центр пения или двигательный музыкально-вокальный центр, называемый также центром музы кально-вокального выражения, расположен в заднем отделе 2-ой лобной извилины правого или левого полушария или в заднем отделе 3-ьей лобной извилины кзади от речевого центра Брока соответственно месту положения голосового центра. При поражении этого центра теряется способность пения при сохранении способности активной речи, т. е. наступает так назыв. двигательная или экспрессивная вокальная амузия. Так как оба эти центра прямого отношения к затронутому мною вопросу не имеют, то я на них останавливаться не буду.

В акте понимания речи или пассивной, импрессивной речи самую активную роль играет словесный слуховой центр или центр слуховых образов воспоминания слов, называемый также центром звуковых образов слов. Центр этот называется центром Вернике по имени известного немецкого клинициста, который открыл его в 1874 г. и установил его локализацию в задней трети 1-ой височной извилины и притом у правшей в левом полушарии, а у левшей в правом полушарии.

В этом центре произнесенные слова воспринимаются как звуки, состоящие частью из шумов, частью из тонов определенной высоты. При поражении этого центра наступает особое расстройство речи, так назыв. сенсорная (чувственная) афазия, или глухота к словам, или словесная глухота, при которой слова не слышатся как таковые, а потому и не могут быть повторяемы, слова звучат для больного, как если бы они принадлежали незнакомому ему языку, и так как он их не узнает, то он их и не понимает.

Подобно тому, как Брока объяснил анатомо-физиологическую сущность активной, экспрессивной речи, поставив ее в зависимость от центра двигательных образов слов, расположенного в задней части 3-ьей лобной извилины левого полушария, так Вернике выяснил сущность пассивной, импрессивной речевой функции, т. е. сущность акта понимания речи, связав ее с определенным чувственным (сенсорным) процессом и поставив ее в зависимость от центра слуховых образов слов, залегающего в задней трети 1-ой височной извилины, левого полушарии, и подобно тому, как центр Брока является хранилищем двигательных образов слов, так центр Вернике является хранилищем слуховых образов воспоминания слов. Так как речевой импульс направляется из сферы представлений о предмете (напр. из сферы зрительных образов воспоминания) и двигательному центру речи Брока, проходи обыкновенно через слуховой центр речи Вернике, и так как при произвольной речи и при чтении мы руководимся мысленным звучанием слов в слуховом центре, то при словесной глухоте или сенсорной афазии обусловленной поражением словесного слухового центра Вернике должны происходить также и расстройства активной или экспрессивной речи в форме так назыв. двигательной афазии, каковые расстройства в этих случаях обыкновенно выражаются в виде ошибок и перепутывания слов И действительно, больные с сенсорной афазией в большинстве случаев смешивают слова, употребляя одно слово вместо другого, что известно под названием парафазии (при произвольной речи) и паралексии (при чтении), иногда же такие больные искажают слова до неузнаваемости.

Наблюдения Вернике подтверждены были целым рядом авторов, которые в громадном большинстве случаев сенсорной афазии или словесной глухоты находили изменения в 1-й височной извилине левого полушария, в так назыв. центре Вернике. Однако, некоторые авторы на основании данных вскрытий полагают, что слуховой центр речи распространяется также и на 2-ю височную извилину, по крайней мере на верхний ее отдел. По мнению-же других, в слуховому центру речи имеют также весьма близкое отношение и извилины задней части островка Reilii, которые, тесно примыкая анатомически к 1-ой височной извилине, вероятно тесно связаны с ней и физиологически. В. Е. Ларионов на основании своих опытов приходит к выводу, что центр для восприятия слов или словесный слуховой центр расположен в задней половине 1-ой височной извилины, во 2-ой височной извилине расположены центры для восприятия низких тонов, а в задней части островка расположены центры для восприятия высоких тонов. Проф. Бехтерев полагает, что в слуховой области мозговой коры человека необходимо признать существование двух отдельных центров: центра для восприятия речи или слов или словесного центра и центра для восприятия тонов или шумов или тонового центра (назыв. также слуховым музыкальным центром), при чем 1-й центр (словесный) помещается в задней половине 1-ой височной извилины, а второй (тоновой или музыкальный центр) - в передней части той же извилины; при поражении словесного центра наступает сенсорная (чувственная) афазия, а при поражении тонового или музыкального центра наступает так назыв. сенсорная или чувственная амузия, когда больные лишаются возможности различать мелодию при сохранении способности пения и сохранении способности понимать слышимые слова.

Кроме слухового словесного центра и слухового музыкального (тонового) центра в коре большого мозга человека имеются еще области, в которых продукты слухового восприятия сохраняются в виде следов или отпечатков. Это так назыв. центр для хранения представлений слов, как символов определенных предметов, или центр памяти слов, при поражении которого наступает особое расстройство речи, выражающееся в утрате памяти слов и известное под названием «амнестической афазии". При этой форме заболевания больные слышат и понимают чужую речь. могут повторять за другими все слова и понимают даже их значение, могут читать и писать, но они забывают названия предметов и потому речь их лишена существительных, а сами они не в состоянии назвать окружающие предметы ни при каких условиях. Особенно часто это расстройство речи наблюдается при нарывах левой височной доли, развивающихся нередко вследствие гнойного воспаления среднего уха. Чаще всего амнестическая афазия сопровождает чувственную или двигательную афазию, осложняя свойственную последним клиническую картину, как это наблюдал проф. Аствацатуров; нередко наблюдается эта афазия при общем ослаблении интеллекта без какого-либо очагового поражения головного мозга (напр. при разлитом артериосклерозе), а иногда, как временное, преходящее, чисто функциональное расстройство при умственном переутомлении, при общем истощении организма, как это отмечает Монаков. При этом особенно интересным представляется тот факт, что в одних случаях амнестической афазии больные забывают по преимуществу имена существительные и объясняются преимущественно глаголами, прилагательными и наречиями, в других-же случаях, наоборот, больные помнят существительные и утрачивают воспоминания глаголов, наречий и прилагательных. Что касается места локализации центра памяти слов, то он, по исследованиям целого ряда авторов, без сомнения расположен во 2-ой и 3-ьей височных извилинах левой стороны. Broadbent подметив, что утрата памяти существительных наблюдается главным образом при поражении слухового речевого центра Вернике и его окрестности, а утрата памяти глаголов - главным образом при поражении областей. соседних с двигательным центром речи Брока, полагает, что существует особый центр памяти слов, который, по его мнению. помещается в особой коллатеральной дольке, находящейся на основании левой височной доли, и особый центр предложений. который он локализирует в 3-ей лобной извилине впереди от центра Брока. Проф. Бехтерев полагает, что „отношения между пред-метами, выраженные глаголами, стоят в зависимости от связи между центрами двигательных образов и центром речи, почему и наблюдается иногда устранение этих форм из запаса слов при поражении областей, соседних с центром речи". Что же касается центра памяти слов, то все имеющиеся данные говорят за то, что он лежит в височной доле по соседству с слуховым речевым центром Wernicke". По мнению проф. Бехтерева, „в наружной и основной части височной доли имеются с одной стороны центры для хранения звуковых представлений, с другой - центры, предназначенные для хранения словесных представлений, иначе говоря, для хранения слов, как символов определенных предметов". Проф. Аствацатуров, на основании своих наблюдений, произведенных им в клинике проф. Бехтерева, приходит к выводу, что забывание существительных наблюдается при поражении слухового словесного центра (сферы Вернике), а забывание глаголов при поражениях двигательного центра речи (сферы Брока).

Чтобы покончить с центрами речевой функции следует упомянуть еще о 2-х центрах, которые расположены на поверхности мозговой коры и которые принимают весьма деятельное участие в акте речи, а именно: о зрительном словесном центре или центре чтения и о письменном речевом центре или центре для письма. Центр чтения, называемый также центром Naunуn'а, является центром зри тельных образов воспоминания букв и слов. Подобно всем зрительным впечатлениям и зрительные впечатления букв и слов запечатлеваются у ребенка, который учится читать, в виде образов воспоминания. На основании клинических наблюдений и патологоанатомических исследований следует признать существование особого зрительного словесного центра, расположенного в так назыв. угловой извилине (gyrus angularis) левого полушария у правшей (у левшей в той же извилине справа). При поражении этого центра наступает особое расстройство способности чтения, заключающееся в том, что больной видит напечатанные и написанные слова, но не узнает их; они кажутся ему знаками какого-то иностранного, незнакомого ему языка; так как он не узнает видимые знаки, то он и не понимает читаемого. Такое расстройство речи носит название алексии, словесной слепоты или слепоты к словам и представляет собою явление, аналогичное словесной глухоте, глухоте к словам или сенсорной (чувственной) афазии, о которой упомянуто было выше. Что касается центра для письма или центра письменной речи, то некоторые наблюдения говорят в пользу существования в коре большого мозга у человека такого самостоятельного центра, который расположен в ножке 2-ой лобной извилины левого полушария. При поражении этого центра наступает особое расстройство, известное под названием аграфии и заключающееся в утрате письменных движений руки во всех их формах (писание под диктовку, списывание, произвольное письмо и письменное обозначение), в то время как все прочие движения руки вполне сохранены. Однако, другие авторы высказываются против существования особого центра для письма, причем Dejérine указывает на тот факт, что писать можно и правой, и левой рукой и в некоторой мере даже ногой. Вернике отрицает существование как центра для письма или центра двигательных образов письма, так и центра чтения или центра зрительных образов слов. „Письмо и чтение, говорит Вернике, суть функции, подчиненные центрам звуковой речи (т. е. двигательному и чувственному корковым центрам) и находятся от нее в полной зависимости" „Gyrus angularis, в которой Dejérinе и другие авторы локализируют центр зрительных образов слов, является, по мнению Вернике, центром буквенных образов, а не словесных". Что касается центра для письма, то Вернике признает, что в двигательной области мозговой коры, соответствующей правой руке, имеется центр для тонких движений, необходимых для акта письма, - но этот центр двигательный, не аналогичный центру Брока. Расстройства письма, наступающие при поражении этого центра, представляют собою явления паралича, а не аграфию, которая является результатом нарушения процессов внутренней речи" и вызывается поражением центров звуковой речи.

В последнее время, учение о речевой функции и ее расстройствах получило несколько иное освещение и значительно расширилось. По мнению Липмана, всякая афазия (аграфия, алексид, амузия - расстройство способности музыкального выражения и т. п.) представляет собою в сущности только особую, частную форму общего расстройства, которое Липман назвал апраксией. Исследуя больных с параличами правой и левой половины тела и больных с афазией без параличей конечностей, Липман убедился, что многие из этих больных, которые отлично могут двигать своими мышцами и членами в отдельности. теряют однако способность производить этими последними „определенные целесообразные действия", т. е. они не могут производить более значительный систематический комплекс движений, необходимых для определенной цели; так напр., они не могут застегивать пуговицы, не могут вынуть спички из коробки, зажечь ее и закурить папиросу: то же самое замечается и при других целесообразных движениях: при поклонах, угрозах, определенных хватательных движениях и т. д., когда явно вы ступает расстройство в тех мышечных группах, которые хорошо двигаются в отдельности сами по себе. Такое расстройство целесообразных действий Липман назвал двигательной или кинетической апраксией. Так как, по его мнению, для всякого целесообразного движения, как при речи, прежде всего необходимо иметь ясное представление о характере и чередовании производимых движений, каковое представление затем должно вызвать в двигательных аппаратах головного мозга надлежащие движения, то кроме чисто кинетической апраксии он различает еще идеаторную апраксию, при которой наступает расстройство представлений или идей о целесообразных действиях, причем это расстройство особенно резко выступает при сложных двигательных актах. Дальнейшие исследования того-же автора показали, что и при бессознательных движениях вообще (как и при речи) главная задача падает на левое полушарие головного мозга и при движении левыми конечностями правое полушарие получает директивы от левого полушария. Так как наши движения совершаются преимущественно руками и при том большею частью правой рукой, то центр левой верхней конечности является исходным пунктом наших систематических целесообразных движений, так назыв. „а й практических движений". Особенно часто наблюдается идеаторная апраксия правой руки при повреждениях левой теменной доли, так как через эту долю идут в центр левой верхней конечности соответствующие зрительные и слуховые раздражения, регулирующие надлежащим образом и целесообразно двигательные импульсы. Исследования больных с параличом правой половины тела, сопровождающимся расстройством речи в форме афазии, показали, что нередко у них находят ясно выраженную апраксию на „здоровой", левой стороне, преимущественно в левой руке. Одним словом, по учению Липмана и его школы, на расстройства речи, известные под именем афазий, следует смотреть как на частное проявление того общего расстройства целесообразных действий и движений, которое вызывает заболевания головного мозга (полушарий его) и которое названо Липманом апраксией, причем главную роль в этом отношении играет левое полушарие головного мозга и особенно теменная его доля, которая является центром так назыв. „эйпрактических движений".

Вот в общих и кратких чертах обзор учения о центрах речевой функции и их локализации в коре больших полушарий мозга.

Как видно из изложенного, между исследователями занимавшимися этим вопросом, нет полного согласия. Одни считают извилину Брока самым главным и самым деятельным центром в акте произнесения речи или активной, экспрессивной речи и, по их мнению, двигательная афазия зависит именно от поражения этой извилины; по мнению же других исследователей, как напр. П. Мари и его школы, эта извилина не имеет никакого отношения ни к речевой функции, ни к двигательной афазии, так как эта последняя, являясь результатом сочетания сенсорной (чувственной) афазия с анартрией, зависит от поражения не 3-ьей лобной извилины, а от комбинированного заболевания так назыв. зоны Вернике и лентикулярной зоны. Тоже самое следует сказать и по отношению к слуховому речевому центру Вернике, расположенному в задней трети 1-ой височной извилины: в то время, как одни исследователи подтвердили наблюдения Вернике, находя в случаях сенсорной (чувственной) афазии изменения в 1-ой височной извилине левого полушария, другие полагают, что слуховой центр речи распространяется также и на 2-ую височную извилину, по крайней мере на верхний се отдел; по мнению-же третьих, к слуховому центру речи имеют также весьма близкое отношение и извилины задней части insuae Reilii, которые, тесно примыкая анатомически к 1-ой височной извилине, вероятно связаны с ней и физиологически.

В своих наблюдениях над ранениями черепа и прежде всего старался выяснить:

1) Всегда-ли поражение участков мозговой коры, заведывающих речевой функцией, так назыв. „речевых центров" или „речевых сфер," вызывает расстройство речи?

2) Не наступают-ли расстройства речи и при поражении других участков мозговой коры, лежащих вне так назыв. речевых сфер или речевых центров?

и 3) Всегда-ли поражение определенного участка мозговой коры вызывает определенное расстройство речи в форме той или другой афазии?

Всех случаев ранений черепа, находившихся до сих пор под моим наблюдением в хирургической госпитальной клинике Военно-медицинской Академии (клинике проф. С. П. Федорова), в Физиотерапантическом Институте и в других лечебных заведениях, в которых мне приходилось консультировать, как невропатологу, было всего 205; из них ранение теменной области наблюдалось в 98 случаях (что составляет 47,8 проц. всех ранений черепа), ранение лобной области в 24 случаях (7,8 проц.), височной в 18 случаях (8,8 проц.), затылочной в 24 случаях (11,8 пр.), лобно-теменной в 14 случаях (6,8 проц.), лобно-височной в 7 случаях (3,4 проц.), височно затылочной - в 7 случаях (3.4 проц.), теменно-височной в 6 случаях (2,9 проц.) и теменно-затылочной в 15 случаях (7,8 проц.). Если к раненням чисто теменной области, которых было 98, прибавить 14 случаев ранения лобно-теменной области, 6 случаев ранения теменно-височной области и 15 случаев ранения теменно-затылочной области, то получится, что больше половины случаев ранений черепа приходилось на теменную область, а именно: из общего числа черепных ранений в 205 случаев - ранения теменной области наблюдались в 133 случаях, что составляет 60,4 проц. У Хольбека на 266 повреждений черепа (оболочечными пулями) во время Русско-Японской войны ранения теменной области наблюдались в 111 случаях, что составляет 41,7 проц: если к этим 111 повреждениям чисто-теменной области прибавить наблюдавшиеся тем-же автором 6 повреждений лобно-теменной области и 20 - теменно-затылочной области, то окажется, что на 266 ранений черепа у Хольбека ранения теменной области наблюдались в 137 случаях, что составляет около 51,5 проц. Такое частое повреждение теменной области при ранениях черепа нужно объяснить выстоящим положением этой области и занимаемой ею большой площадью.

Относительно большей частоты повреждений правой или левой половины черепа я должен отметить, что в моих наблюдениях повреждение левой половины черепа было в 127 случаях, в 11 случаях было двусторонее повреждение черепа и в 67 случаях повреждение было на правой половине черепа Распределялись эти повреждения, по местоположению следующим образом:

Такое же преобладание повреждений левой половины черепа над правой наблюдали и проф. Дьяконов (на 327 случаев ранений черепа во время Русско-Японской войны в 210 было повреждение левой половины и в 117 повреждение правой половины) и Хольбек (на 266 ранений черепа повреждение левой половины было в 137 случаях, правой в 112, а двусторонее - по средней линии в 17 случаях).

Что касается расстройств речи, то у моих больных с ранениями черепа они наблюдались всего в 25 случаях, что составляет около 12,2 проц. всех случаев ранения черепа. У Stewenson'a на 133 ранений черепа было 26 случаев расстройств речи (188 проц.).

У проф. Дьяконова на 210 ранений черепа было 25 случаев расстройств речи (11,9 проц.), а у Хольбека на 340 ранений черепа было 32 случая расстройств речи (9,4 проц.). Таким образом мы видим, что расстройство речи при ранениях черепа встречается сравнительно редко от 9,4 проц. до 12,2 проц. и только у Стевенсона эти расстройства наблюдались несколько чаще в 18,8 проц.

У всех моих 25 больных, у которых наблюдались расстройства речи, ранения черепа были исключительно на левой половине его и ни в одном случае на правой его половине. Тоже самое наблюдали и другие авторы. Так, у Хольбека из 32 случаев расстройств речи в 29 было повреждение левой половины черепа и только в 3 случаях было повреждение правой его половины (одно затылочное и 2 теменных ранений), но и в этих 3-х случаях, по мнению автора, повидимому имелось дело и с повреждением левого полушария, насколько можно было судить по пулевому ходу. Таким образом, и мои наблюдения подтверждают тот факт, что речевая функция, являющаяся важнейшим орудием человеческой мысли, локализируется исключительно в левом полушарии мозга (у правшей), которое, как известно, является „местопребыванием высших ингредиентов психики именно: сознания, самосознания, внимания, критического разума, идеации и разумной воли").

Большой интерес, с точки зрения затронутого мною вопроса, представляет, конечно, место положения или нахождения ран на черепе у больных, у которых наблюдались расстройства речи. У моих больных расстройства речи наблюдались чаще всего при ранениях височной области в 5 случаях, при ранениях лобной в 2-х случаях, лобно-теменной в 1 случае и височно-теменной в 3 случаях. Таким образом, у моих больных в более половины всех случаев (в 14 из 25) растройства речи наступали при ранениях теменной области, которая, как мы выше видели, никакого отношения к речевой функции не имеет. Если припомнить, что всех случаев ранения левой теменной области было у меня 58, то увидим, что расстройства речи при поражениях этой области наступали в 24 проц. Наоборот, при ранениях лобной области, в которой, как указано было выше, залегает так назыв. „двигательный центр речи Вrоса", расстройства речи наблюдались весьма редко всего в 2-х случаях из 11 случаев ранения этой области слева, так что в громадном большинстве случаев, (а именно в 9 из 11) ранения левой лобной области не сопровождались расстройствами речи. То же самое приходится отметить и по отношению к височной области, в которой, как упомянуто было выше, залегает „слуховой или словесный центр речи Вернике: при повреждениях этой области слева, которых в моих наблюдениях было 12, расстройства речи наступили только в 5 случаях; в 7-же случаях ранения этой области не повлекли за собою никаких расстройств речи. Если к этому прибавить наблюдавшиеся мною 3 случая расстройства речи при ранениях височно теменной области и 1 случай при ранении лобно-теменной, каковые области, поскольку они захватывают височную и лобную область, могут иметь отношение к локализации речевой функции, то увидим, что в большинстве случаев (в 14 из 25) в моих наблюдениях расстройства речи наступали при поражениях областей мозговой коры, лежащих вне так назыв. „речевых сфер" или „речевых центров". Такие же явления наблюдали и другие авторы. Так, у Хольбека на 26 ранений лобной области не было ни одного случая расстройства речи, на 14 случаев ранения височной области расстройства речи наблюдались только в 9 случаях (в 5 случаях этих расстройств не было). а на 64 случая ранения теменной области расстройства речи наблюдались в 8 случаях, что составляет около 12 проц. Таким образом, и в наблюдениях Холь-бека в большинстве случаев (в 23 из 32) расстройства речи наступали при поражении областей мозговой коры, лежащих вне речевых сфер.

У большинства моих больных (у 21 из 25) наряду с расстройствами речи наблюдались и другие болезненные явления и только в 4 случаях (2 случая с повреждением лобной области и 2-с повреждением височной области) имелось дело с так назыв. „изолированными расстройствами речи", не осложненными никакими другими болезненными явлениями. Особенно часто наблюдались наряду с расстройствами речи параличи или полупараличи правых конечностей (в 16 случаях,) в некоторых (5) случаях были полупараличи правого лицевого и правого подъязычных нервов, а в 5 случаях расстройства речи сопровождались также и на-рушением слуха, причем в 1 случае была полная глухота на левой стороне, а в 4 случаях более или менее значительное ослабление слуха на той-же стороне.

Что касается характера расстройств речи, наблюдавшихся у моих больных, то ни у одного из них нельзя было отметить так назыв. „чистой формы афазии", т.е. такого расстройства речи, которое по своим клиническим проявлениям, по своей клинической картине, вполне соответствовало-бы той или другой форме афазий, как они обычно описываются в различных схемах расстройств речи. Ни в одном из моих случаев нельзя было с точностью установить существование „чистой" типичной формы двигательной или чувственной афазии, как они описываются в схемах на основании теоретических предположений, а всегда помимо явлений или наряду с явлениями той или другой чистой формы афазии наблюдались симптомы, которые, согласно схемам, являлись как бы лишними и этим осложняли явления чистых форм афазий, делая эти последние уже нечистыми, атипичными. В громадном большинстве моих случаев (в 21 из 25) к явлениям двигательной или чувственной афазии присоединялись еще и такие явления, которые заключались главным образом в ощущении больными недостатка в запасе слов, вследствие чего они не могли называть окружающих предметов, несмотря на то, что во многих случаях они могли хорошо повторять за другими решительно все слова и понимали их значение, т.е. к явлениям чисто двигательной или чувственной афазии присоединялись еще и явления так назыв. амнестической афазни.

Я не стану приводить здесь историй болезней всех 25 больных, у которых наблюдались расстройства речи, равно как не стану останавливаться на подробном описании всех деталей этих расстройств. а ограничусь только указанием на то, что у большинства моих больных, у которых расстройства речи, как мы видели, наблюдались чаще всего при поражениях теменной области (причем в этих случаях расстройства речи всегда сопровождались параличами или полупараличами правых конечностей, а часто и правых лицевого и подъязычного нервов), эти расстройства имели определенный характер двигательной афазии: в первые дни после ранения черепа эти больные или вовсе не говорили или плохо произносили отдельные слова, не могли повторять за другими произносимые перед ними слова, не могли называть окружающих предметов, но они отлично понимали все, что им говорили, так как они хорошо и правильно исполняли иногда даже сравнительно сложные задачи. Хирургическое исследование этих больных и произведенные у многих из них операции на черепе показали, что здесь имелось дело с повреждением довольно обширной области мозговой коры, захватывавшей иногда почти всю двигательную или психомоторную зону ее, причем естественно было предположить, что в этих случаях, повидимому, имелись кровоизлияния в соседнюю область лобной доли, в которой, как мы выше видели, залегает двигательный центр речи Брока и давлением (кровоизлияний) на которую и нужно объяснить наблюдавшиеся расстройства речи с характером двигательной афазии. Предположение это подтверждалось тем, что уже в течение первых недель после операции удаления осколков кости, трепанации черепа и т. п.-речь у больных стала быстро восстанавливаться: они стали произносить большее число слов, сравнительно легче стали повторять за другими произносимые слова, но они говорили не фразами, не целыми предложениями, а отдельными словами, причем особенно резко бросалось в глаза то, что, при полном понимании чужой речи, при уменьи сознательно повторять чужие слова, речь их носила особый характер и имела особый стиль, так назыв. „негританский" или „телеграфный стиль" (Depeschenstyl): она состояла почти исключительно из одних существительных, а глаголы и прилагательные почти отсутствовали, так что больные не могли выражать соотношения между вещами (их действия и качества).

Для примера и приводу в кратких чертах историю болезни одного, больного. Иван Г., 28 л., рядовой 85 Выборгского полка, ранен 16 января 1915 г. под Ломжей ружейной пулей в голову, 26-го января доставлен в Петроград в городской лазарет № 232. При последовании оказалось, что в левой теменной области имелась небольшая рана, грязная с мутным жидким отделяемым; в ране видны были осколки кости, видна была такие и пульсация мозга. Помимо паралича правых конечностей и правого лицевого нерва и правого подъязычного нерва имелось и расстройство речи: больной мог выговаривать свое имя («Иван»), фамилии не мог, говорил слова: “да, да, я, я “. других слов говорить не мог и не мог также повторять чужих слов; повидимому понимал, что ему говорили на вопрос: “что болит”, укалывал на голову; просьбу поднять левую руку он исполнял правильно. После произведенной 28 января операции (расширения костной раны и удаления на глубины ее 4 осколков) через 4-недели больной стал лучше говорить, стал сравнительно хорошо произвольно произносить отдельные слова и хорошо повторять чужие слова, отлично понимал, что ему говорили и правильно обозначал показываемые ему предметы, но говорил он не фразами или предложениями, а отдельными словами и речь его носила характер «аграматизма»  или «телеграфного стиля», причем почти совершенно отсутствовали глаголы и прилагательные.

Из приведенных примеров ясно видно, что в речи данного больного глаголы и прилагательные отсутствовали и он старался заменять их соответствующими движениями, выражающими действия и качества предметов.

Помимо расстройства произвольной устной речи: у больного были также расстройства и письменной речи: хотя он был грамотен, он не мог написать левой (здоровой) рукой ни одного слова; даже свое короткое имя („Иван") он не мог правильно написать, обнаружив резкие явления параграфии"; он также не мог складывать в слова буквы, написанные на отдельных бумажках. Что касается способности чтения (зрительной речи), то читать вслух больной не мог, но читать про себя он, повидимому, более или менее мог.

Подобные расстройства речи наблюдались и у других больных с повреждением теменной области мозговой коры.

На основании всех этих наблюдений следует признать, что хотя в данных случаях и не было прямого, непосредственного повреждения лобной доли, но не подлежит сомнению, что эта последняя страдала косвенно, посредственно вследствие происшедшего во время ранения кровоизлияния, которое давило на эту область мозговой коры, и что именно страданием этой области и нужно объяснить наблюдавшиеся в этих случаях расстройства речи, которые носили совершенно определенный характер двигательной афазии.

Что касается наблюдавшихся у моих больных явлений забывания слов, неуменья во-время подыскать и вспомнить их, т. е. явлений так назыв. амнестической афазии, то эти явления вполне согласуются с теми наблюдениями, в которых именно при повреждениях левой лобной доли, в нижней (3-ьей) извилине которой, как мы выше  видели, залегает двигательный центр речи Брока или центр двигательных образов слов, весьма часто наступает такая амнестическая афазия, при которой амнезия касается преимущественно глаголов и прилагательных и у больных является неспособность выговорить „соотношение между вещами", как это было отмечено целым рядом авторов.

Таким образом мы видим, что расстройства речи, наблюдавшиеся в моих случаях при поражениях левой теменной области мозговой коры, могут и должны быть объяснимы имевшимися в этих случаях страданиями левой лобной области, и что определенный характер этих расстройств речи зависит именно от страдания этой области, поражение которой почти всегда клинически проявляется в форме двигательной афазии.

Переходя к ранениям височной области, я должен повторить, что из наблюдавшихся мною 12 случаев левостороннего повреждения этой области расстройства речи наблюдались только в 5 случаях (в 7-же случаях этих расстройств не было), причем во всех 5 случаях помимо расстройств речи имелось еще и значительное понижение слуха на левой стороне, а в одном случае даже полная глухота на этой-же стороне).

Что касается формы расстройств речи, наблюдавшихся в этих случаях, то она носила определенный характер сенсорной или чувственной афазии: больные или совсем не понимали сказанное или понимали его ограниченно, вследствие чего они не могли исполнять даже самых простых предлагавшихся им действий (напр. «дайте мне ложку"), большею частью они говорить могли, но часто путали слова; в одном случае больной исказил слова до неузнаваемости, а в другом-у больного наблюдалась повышенная разговорчивость, при чем на большинство вопросов он отвечал многословно (напр. „да, да конечно,„, „почему-же нет", „совсем не так", и т. под.); повторять чужие слова они могли более или менее правильно, но они не понимали их значения; читать они не могли ни вслух, ни про себя; также они не могли писать ни произвольно, ни под диктовку (делалось много ошибок); несколько лучше удавалось им списывание е печатного. Хирургическое исследование этих больных и произведенные у них операции на черепе показали, что во всех этих случаях имелось повреждение височной доли. С течением времени по мере заживания ран речь у больных начала постепенно восстанавливаться: они стали лучше понимать постороннюю речь, стали довольно правильно выполнять не-сложные задачи, особенно когда они произносились медленно в виде коротких фраз; произносимые окружающими слова они повторяли совершенно правильно и никаких затруднений при их произнесении не наблюдалось; при произвольной речи, когда сами больные говорили, наблюдалось смешивание слов (напр. вместо „ложка" они говорили „ручка", „ломка" и т. под.), т. е. наблюдались явления „парафазии". Кроме этих симптомов почти у всех 5 больных наблюдались в большей или меньшей степени еще особого рода явления: они не могли называть показываемых им предметов и прибегали к описательному способу выражения; так напр., когда им показывали ложку, то некоторые больные обозначали ее словами „кушать", другие словами „пить чай", а третьи — делали движение, соответствующее поднесению ложки ко рту; когда им показывали карандаш (красного цвета), двое больных ответили словом „писать", один больной ответил: „как говорится, конечно" и сделал движение, соответствующее акту писания, а двое больных ответили словом „красный", при этом следует отметить, что забывались больными по преимуществу названия предметов, т. е. имена существительные; глаголы-же и прилагательные, выражающие действия, отношения и качества предметов, у них отлично сохранялись.

Итак мы видим, что при повреждениях левой височной области у наших больных наблюдались расстройства речи, носившие явный характер сенсорной или чувственной афазии, которая, как указано было выше, развивается исключительно при поражениях этой области мозговой коры, так как именно в этой области, в задней трети верхней ее извилины, залегает так назыв. слуховой речевой центр Вернике, который и является местом запоминания звуковых или слуховых образов слов.

Что касается явлений забывания слов, так назыв. амнестических расстройств, которые наблюдались у этих больных и которые касались преимущественно названий предметов, т. е. имен существительных, при сохранении воспоминания глаголов и прилагательных, то такие амнестические расстройства речи очень часто наблюдаются именно при сенсорной или чувственной афазии и объясняются тем, что при поражении слухового речевого центра Вернике почти всегда происходит и поражение центра памяти слов, который, как указано было выше, лежит в самом близком соседстве с ним.

Особый интерес должны представлять те из моих случаев, в которых ранения черепа ограничивались исключительно областями мозговой коры, содержащими так назыв. „речевые сферы", и в которых наблюдались так назыв. изолированные расстройства речи, т. е. те случаи, в которых растройство речи составляло единственное болезненное явление, не осложнявшееся никакими другими патологическими симптомами. Таких случаев изолированных расстройств речи в моих наблюдениях было 4:2 случая с повреждением левой лобной области и 2-с повреждением левой височной области.

В этих случаях естественно было предположить, что имелось дело с поражением исключительно речевых сфер или речевых центров мозговой коры, так как никаких других болезненных явлений не наблюдалось и расстройство речи составляло единственное последствие ранения черепа. И действительно, в обоих случаях ранения лобной области имелось расстройство речи, которое по характеру своему вполне подходило под симптомокомплекс, описанный под именем „двигательной афазии". В одном случае имелось ранение левой лобной области, в том ее мосте, которое, по Ф. Германн у, приблизительно соответствует положению 3-ьей лобной извилины (центру Брока). Случай этот следующий:

Иван К., 22 л. рядовой 149 Черноморского полка, ранен под Ригой 28 мая 1915 г. (чем не знает), потерял сознание, но через 2 часа пришел в себя. 5-го июня того-же года доставлен был в Петроград в городской лазарет № 196. Входное отверстие на 3 сант. выше надбровной дуги и на 2 сант. влево от средней линии; выходное отверстие на расстоянии 4-х сант. от выходного на том же уровне. Из ран выделяется мутноватая жидкость. Хирургическое исследование обнаружило присутствие осколков кости. Операция: оба отверстия соединены разрезом, желобоватая рана черепа, твердая оболочка разрезана, мозговая ткань в лобной доле разрушена на глубину 1-1½ сант.; полость раны очищается от сгустков крови и осколков кости, вложен тампон. С момента ранения больной вовсе не говорил, но, повидимому, понимал, что ему говорили. Через 3 недели после операции рана зажила; больной по прежнему ничего не говорил и не мог повторять не только произнесенных перед ним слов, но даже и отдельных букв, особенно согласных. Не смотря на то, что он не мог повторять ни одного слова, он отлично понимал все что ему говорили; даже самые сложные задачи он исполнял совершенно правильно и довольно быстро (напр. «коснитесь левого уха мизинцем правой руки» и т. под.). Писать правильно он не мог; свое имя, фамилию и названия предметов, которые ему показывались, он писал неправильно и с ошибками (напр.: слово «ложка» он писал «ломка», слово «рука» он писал «руп» и т. под.); неправильно списывал с писанного текста и особенно с печатного; под диктовку писать совершенно не мог; читать не мог ни в слух, ни про себя, причем насколько можно было понять из его объяснений мимикой и жестами, он не мог читать потому, что ему трудно было складывать буквы в слоги и слоги в слова. Из отдельных букв, написанных на картонных бумажках, короткие слова («да», «нет», «папа», «ложка») он под диктовку складывал правильно; более длинные слова («отечество», «инженер», «добрейший») он под диктовку складывал неправильно, пропуская буквы, но по печатному подлиннику он правильно складывал и очень длинные слова (напр. «художественно-литературное произведение»).

Таким образом, наблюдавшееся в этом случае расстройство речи по характеру своему, по своим клиническим проявлениям, вполне подходит под ту форму афазий, которая описана под названием двигательной или моторной афазии.

При этом следует отметить, что в этом случае никаких более или менее заметных расстройств интеллекта не наблюдалось: как мы выше видели, больной вполне правильно исполнял даже сложные действия и сравнительно легко при помощи жестов и мимики объяснялся с окружающими больными и сиделками, которые его хорошо понимали и которых он хорошо понимал.

Во 2-ом случае также имелось дело с ранением лобной области.

Василий Б., 20 л., ряд. 47 Лифляндского полка, ранен 10 мая 1916 г. между Ригой и Двинском ружейной пулей в голову, потерял сознание и только на следующий день пришел в себя, 22 мая доставлен в Петроград в клинический военный госпиталь в госпитальную хирургическую клинику. Входное отверстие в левой половине лба на 2 пальца выше левого верхнего края глазницы, выходное на расстоянии 5 сант. от входного на том-же уровне. Из выходного отверстия удалены осколки кости и сгустки крови и полость раны очищена; у выходного отверстия дефект кости величиною в серебряный полтиник; раны очищены; вложены тампоны. Больной не говорил, не отвечал на вопросы, но, повидимому, понимал, что ему говорили. 28 июня раны почти зарубцевались, больной не говорил и на все вопросы отвечал одним оловом «не», 10 июля. Кроме слова «не» больной стал говорить слово «да», повторять чужих слов не мог. 20 августа. Речь заметно стала улучшаться: мог называть большинство показываемых ому предметов, мог повторять произносимые другими слова, мог писать свое имя и фамилию, довольно правильно списывал как с печатного, так и с писанного, но под диктовку писал неправильно, говорил отдельными словами и очень краткими фразами и с трудом подыскивал слова, причем особенно трудно подыскивал глаголы и прилагательные; вообще в речи больного отмечались преобладание имен существительных и большой недостаток в глаголах и прилагательных; вслух читал с ошибками, про себя читать мог и понимал читаемое, особенно легко понимал короткие фразы. Со стороны интеллектуальной сферы никаких более или менее заметных отклонений от нормы не наблюдалось.

В обоих этих случаях мы без сомнения имели дело с поражением левой лобной доли в той ее части, в которой залегает двигательный центр речи (3-ья лобная извилина), и расстройство речи, наблюдавшееся в этих случаях, по характеру своему представляло собою сравнительно чистую форму двигательной афазии, если не считать тех явлений амнестической афазии, которые наблюдались во 2-ом случае и которые как мы выше видели, весьма часто встречаются именно при поражениях двигательного центра речи Брока.

Таким образом мы видим, что и эти оба случая с поражением ле-вой лобной доли, в которых наблюдались изолированные расстройства речи в форме двигательной афазии, вполне подтверждают учение о существовании самой тесной интимной связи между левой лобной долей мозговой коры - З ьей ее извилиной — и речевой функцией и что именно в этой области мозговой коры залегает так назыв. двигательный центр речи Брока, при поражении которого (центра) в большинстве случаев и наступает расстройство речи в форме так назыв. корковой двигательной афазии.

Что касается 2-х случаев ранения левой височной области в которых наблюдалось изолированное расстройство речи без всяких других болезненных явлений, то в обоих этих случаях расстройство речи носило определенный характер сенсорной или чувственной афазии и совершенно напоминало те расстройства речи, которые наблюдались в описанных мною выше 5 случаях ранения левой височной области, с той только разницей, что в тех 5 случаях помимо явлений расстройства речи имелось еще и левостороннее нарушение слуха, которое могло оказывать то или другое влияние на речевую функцию; в этих же 2-х случаях слух ни сколько не был нарушен: больные отлично все слышали, слышали и слова, которые в их присутствии произносились и с которыми к ним обращались, но они не понимали, что им говорили: даже самых простых действий („поднимите левую руку" и т. под.) они не могли выполнять. Речь их была расстроена: они с трудом выговаривали некоторые слова и часто вместо одного слова употребляли другое (явления „парафазии").

В одном из этих двух случаев больной получил ранение левой височной области и был в течение 10 дней без сознания. По доставлении больного через 6 дней после ранения в Петроград при хирургическом исследовании найдено было следующее: входное отверстие на 4 пальца выше левой ушной раковины, выходного нет; из раны выпячивалась мозговая ткань, смешанная с кровью и гноем, полость раны была очищена и введен был тампон. Больной не говорил, на вопросы или вовсе не отвечал или бормотал какие-то непонятные слова. Через 3 недели после операции (очищения полости раны и т. д.) больной стал немного говорить: некоторые слова („конечно", „вот", „этот") он выговаривал правильно, но большею частью он путал не только слова, заменяя одно слово другим, но часто путал и буквы в каждом слове; чужие слова он повторял довольно правильно, но он не понимал их значения; самых простых, предлагавшихся ему действий (напр. „дайте правую руку"), он не исполнял; писать произвольно или под диктовку он совершенно не мог, списывать же с печатного подлинника он мог, довольно правильно: хотя часто делал ошибки, заменяя один гласный звук другим (напр. вместо „ложка" он писал „лужко", вместо „стака, он писал „стакун"), читать вслух не мог, так как искажал читаемые слова до неузнаваемости; также и не понимал читаемого; называть показываемые ему предметы не мог и не мог вспомнить ни своего имени, ни имен своих родных и близких. С течением времени речь больного стала улучшаться, но она состояла исключительно из коротких фраз, причем в ней преобладали глаголы и прилагательные, имена же существительные почти отсутствовали. Такие же явления со стороны речи (какл пассивной или импрессивной, так и активной или экспрессивной) наблюдались и в другом случае, в котором имелось ранение левой височной области (входное отверстие было на 2 сант. выше левой ушной раковины, выходного не было). В обоих этих случаях интеллектуальное состояние заметных отклонений от нормы не представляло, на сколько можно было судить по поведению больных.

И так мы видим, что в обоих случаях ранения левой височной области, в которых расстройство речи не было никакими другими болезненными явлениями и составляло единственное последствие ранения черепа, это расстройство речи носило определенный характер сенсорной или чувственной афазии, сопровождавшейся парафазией и отчасти явлениями амнестической афазии, причем эти последние касались по преимуществу слов, обозначающих конкретные понятия, т. е. имен существительных.

Если теперь сопоставить все наблюдавшиеся много ранения черепа, в которых наступали расстройства речи, то мы увидим: 1) что расстройства речи в моих случаях наступали исключительно при ранениях левой половины черепа; 2) что наступившие в этих случаях расстройства речи носили различный характер и представлялись по преимуществу в форме или чувственной сенсорной афазии или двигательной моторной афазии; 3) что расстройства речи в форме чувственной сенсорной афазии наступали исключительно при поражениях левой височной области, а расстройства речи в форме двигательной моторной афазии наступали исключительно при поражениях левой лобной области, каковые поражения могли быть непосредственными, когда было повреждение самой левой лобной области, или посредственными, когда непосредственно была повреждена какая ниб. соседняя область как напр. теменная (как в моих случаях), и лобная область поражалась лишь посредственно (вследствие произошедшего в нее кровоизлияния или попадания в нее осколка кости и т. под.), и 4) что наблюдавшиеся в моих случаях явления амнестической афазии, сопровождавшие то двигательную моторную афазию, то чувственную сенсорную, имели совершенно определенный и постоянный характер и всегда находились в зависимости от места поражения мозга, а именно: при поражениях левой лобной области, в которых наступала двигательная афазия, амнезия касалась преимущественно глаголов и имен прилагательных, т. е. слов, выражающих действия, отношения предметов и их качества, а при поражениях левой височной области, в которых наступала чувственная сенсорная афазия, амнезия касалась по преимуществу имен существительных, т. е. слов, служащих для обозначения конкретных понятий.

Итак мы должны признать, что мои наблюдения над ранениями черепа вполне подтверждают положение, что поражение левой лобной доли вызывает расстройство речи с характером двигательной афазии и что, следовательно, в этой области мозга (а именно: в 3-ьей лобной извилине Брока) залегает центр двигательной речевой функции или активно-экспрессивной речи, а поражение левой височной доли вызывает расстройство речи с характером чувственной сенсорной афазии и что, следовательно, в этой области мозга (а именно: в 1-ой височной извилине - извилине Вер-нике) залегает центр чувственной речевой функции или пассивной импрессивной речи.

Если лобная и височная области мозговой коры левого полушария являются местами локализации центров речевой функции, то как объяснить тот факт, что в моих наблюдениях в громадном большинстве случаев при поражениях этих участков мозговой коры расстройств речи не наступало. Так, из 11 случаев повреждения левой лобной области расстройства речи наступили только в 2-х случаях, в 9-ти же случаях они не наблюдались, а из 12 случаев повреждения левой височной области расстройства речи наступили только в 7 случаях, в 5-ти-же они не наступали. Такие случаи отсутствия расстройств речи при поражениях двигательного центра Брока, залегающего в левой лобной доле, и чувственного центра Вернике, залегающего в левой височной извилине, так назыв. «негативные случаи" по Монакову или как их правильнее называет Липмани „клинически негативные случаи" описаны были целым рядом авторов однако, при подробном анализе таких „негативных случаев" оказывается, что они нисколько не противоречат учению о локализации речевых центров. Касаясь тех „негативных случаев", которые имелись в моих наблюдениях, я должен сказать, что во 1-х, очень может быть, что в моих случаях, хотя и имелись ранения левой лобной или левой височной области, однако те участки мозговой коры или извилины, в которых именно и залегают речевые центры (3-ья извилина лобной доли и 1-я извилина височной) могли при этом быть не задетыми и могли оставаться не поврежденными. Во 2-х, в отношении речевой функции большую роль играет компенсация левого полушария правым, так что даже и при поражениях участков мозговой коры, в которых залегают специальные речевые центры, расстройства речи могут не обнаруживаться. Этот факт компенсации или замещения левого полушария правым был описан уже давно. Насколько быстро может происходить иногда такая компенсация показывает случай Барлова, в котором у 10-летнего ребенка, страдавшего поражением аорты, развились паралич правой половины тела и афазия, которые по истечении одного месяца прошли; через 3 месяца ребенок заболел параличем левой половины тела, сопровождавшимся также афазией; при вскрытия найдены размягчения задних отделов двух нижних лобных извилин с обеих сторон. Большое значение в развитии компенсации со стороны правого полушария имеет степень развития этого последнего или степень развития левой руки. Наблюдениями Dеjеrinе, Оппенгейма и других установлено, что у людей от природы правшей, которые вследствие заболевания правой руки рано утратили способность владеть ею и принуждены были употреблять левую руку, расстройства речи в форме афазий наступали при поражении не левого полушария, а правого. Этой способностью компенсации левого полушария правым и объясняются те благоприятные терапевтические результаты, которые получаются у больных, страдающих афазией, при упражнении ими левой руки для письма. И действительно, наблюдения показывают, что восстановление речи у афатиков происходит особенно быстро, если их заставлять учиться писать левой рукой.

Таким образом, приведенные данные указывают на возможность под влиянием упражнения левой руки выработки в правом полушарии механизмов, необходимых для речевой функции. Если допустить в отношении этой функции возможность компенсации левого полушария правым, то отсутствие расстройств речи, наблюдавшееся в моих случаях при повреждениях лобной или височной области левого полушария мозга, нисколько не должно противоречить учению о корковых центрах речевой функции, которое в настоящее время следует считать неоспоримым и которое должно служить основой всех наших представлений о речевой функции. Связь 3-ей левой лобной извилины (центра Брока и 1-ой левой височной извилины (центра Вернике) сречевой функцией в коре мозга, вопреки всем возражениям, которые время от времени появляются по этому вопросу в литературе, не должна подлежать никакому сомнению.

На основании всего изложенного я считаю возможным притти к следующим выводам:

1) Расстройства речи при повреждениях черепа встречаются сравнительно не часто (в 9-12 проц.);

2) Расстройства речи наблюдаются исключительно при повреждении левой половины черепа, что указывает на локализацию речевой функции исключительно в левой половине головного мозга;

3) Расстройства речи могут поступать не только при повреждениях левой лобной или левой височной доли головного мозга, но и при повреждениях соседних с этими долями областей мозга (как, напр, теменной доли), однако, в последнем случае на ряду с прямым, непосредственным, первичным повреждением области, лежащей вне речевой сферы, всегда существует и непрямое, посредственное, вторичное страдание области речевой сферы - лобной или височной доли (вследствие кровоизлияния в нее или попадания в нее осколка кости и т. д.);

4) Повреждения левой лобной или левой височной доли не всегда вызывают расстройства речи; во многих случаях эти последние отсутствуют, что нужно объяснить в большинстве случаев компенсаторною ролью правого полушария головного мозга;

5) В тех случаях, когда повреждения левой лобной или левой височной доли вызывают расстройства речи, эти последние носят различный характер в зависимости от места повреждения, а именно: при повреждениях левой лобной доли расстройство речи имеет характер двигательной афазии, а при повреждениях левой височной доли характер сенсорной или чувственной афазии;

6) Расстройства речи, наступающие при повреждениях левой лобной или левой височной доли, в большинстве случаев помимо явлений двигательной или чувствительной афазии сопровождаются также и явлениями амнестической фазии, при чем при расстройствах речи с характером двигательной афазии амнезия касается по преимуществу глаголов и прилагательных, а при расстройствах речи с характером сенсорной (чувственной) афазии амнезия касается преимущественно имен существительных;

7) Мои наблюдения над ранеными вполне подтверждают существование корковых центров речи, причем в коре левой лобной доли залегает центр двигательной (активной, экспрессивной) речи, а в коре левой височной доли-центр чувственной (пассивной, импрессивной) речи.

ЛИТЕРАТУРА

1) Аствацатуров М. И. Клинические и экспериментально психологические исследования речевой функции. Диссертация. СПБ. 1908 г. 2) Barlow. Цит. по Веrrnard'y: De l'aphasie. Paris, 1889. 3) Бехтерев В. М. Основы учения о функциях мозга. 1907. Вып. VII. 4) Bickel H. Neurol. Centr. 1914. № 15. 5) Broadbent. Brit. med. Journ 1897. 6) Broca, Boull, de la societé anoh. VI. Aout. 1861. 7) Dejérine. a) Presse medicale 1906. № 35, 6) L'aphasie motrice et la localisation corticale. L'encephale, 1907. 8) Дьяконов П. И. ѴII съезд российских хирургов, 1907. 9) Foerter. Charite-Annalen. 1907, 10) Freud. Zur Anf Anffallung der Aphasien. Wien u Leipzig. 1891. 11) Heilbronner. Hand, der Nevrologie, heransgegeben von Lewandowsky. Bd. J. Berlin. 1910. 12) Hermann Fr. Gehirn und Schädel. Jena, 1908. 13) Gutzmann H. VI. Kongress f. exp. Psycho-logie. 1914. 14) Goldstein. Berliner Klinik, 1913. Heft 302. 15) Isserlin. Centr. 1. Neurologie, 1921. 16) A. Куссмауль. Расстройства речи. Киев. 1879, 17) Ларионов В. Е. а) О корковых центрах слуха. Диссер. СПБ. 1898. б) Нервно психическая медицина. 1903. T. I. 18) Liepmann. Neur. Centralb, 1909, Arch. f. Psych. 1912. 19) Monakow. Neurol. Centr. 1906, 6) Die Localisation im Grosshern, 1914. 20) Marie P. Semaine medicale, 1906. № 21, 21) Naunun. Ueber die Localisation der Gehirnkronkheilen. 1887. 22) Oppenheim. Lehrbuch der Nervenkrankheiten. 1913. 23) Pick. Montsch. f. Psych. и Nervenheilk. 1918, Bd. 43. № 1.24) Sachs H. Gehirn und Sproche Wiesbaden. 1905. 25) Stevenson. Цит. по Хольбеку. 26) Wernice. Der aphasische Symptomo-complex. 1874. 27) Хольбек О. М. О военно-полевых ранениях черепа. Юрьев, 1911. 28) Zieden L. Der zeitchr, f. Nervenheil. 1896. VIII.