О функции брюшины в нормальных и патологических условиях

Канд. мед. наук В. А. Петров

Из кафедры факультетской хирургии (нач. - проф. А. В. Мельников) Военно-морской медицинской академии

Вестник хирургии 1955

В хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости отмечается несомненный прогресс. Особенно крупные успехи достигнуты в этом отечественными учеными. Достаточно указать, что летальность после такой сложной операции, как резекция желудка, по данным отдельных авторов, снижалась почти до 2%.

Такое снижение послеоперационной летальности является в первую очередь результатом успешной профилактики и лечения перитонита. Блестящих успехов добились советские хирурги и при лечении раненых в живот в период Великой Отечественной войны. Но известно, что еще около половины раненых в живот гибнет, причем главным образом в ранние сроки, от шока и перитонита. Вот почему вопросы профилактика и лечения перитонита остаются весьма актуальными и дают основания к поискам новых путей для снижения опасности операция.

В связи с этим особое значение приобретает изучение функции брюшины при различных условиях.

При многих заболеваниях трубчатых и паренхиматозных органов брюшной полости в различных форме и степени вовлекается в процесс брошина. Эта реакция брюшины в конечном итоге, как известно, может проявляться в виде накопления жидкости транссудата или экссудата в брюшинной щели - всасывания полостной жидкости, в форме образования спаек или рассасывания их. Как показывают наблюдения, брюшина относится к одной из важных систем организма в борьбе с микробами. Известно, что при однократном или непродолжительном поступлении в полость брюшины содержимого кишечника с его высоковирулентной флорой воспалительный процесс у ряда больных может отграничиться с развитием сращений вокруг очага воспаления. Но такие даже значительные спайки брюшины оказываются непостоянными образованиями, и они постепенно могут полностью рассосаться, если устраняется очаг микробов. Эти особенности устанавливались не раз при повторных лапаротомиях у раненых, лечившихся в нашей клинике в период Великой Отечественной войны.

Брюшина, кроме того, как известно, осуществляет еще и выделительную функцию, в особенности при нарушении функции почек, почему и не без основания предложен метод непрерывного удаления содержимого брюшинной щели при уремии путем промывания ее раствором глюкозы с помощью двух резиновых дренажей. Площадь брюшины огромна. В течение суток через брюшину непрерывно выделяется и всасывается тканевая жидкость (до 70 л).

Функция брюшины при различных заболеваниях может в значительной степени нарушаться. Эти изменения не всегда легко установить, и главным образом трудно объяснить. Оказывается, нарушения резорбционной функции брюшины и особенностей транссудации наблюдаются не только при различных патологических процессах в паренхиматозных, трубчатых органах живота и самой брюшины, но и при введении в полость брюшины различных лекарственных препаратов.

Так, С. П. Мокровская (1952), изучая экспериментально эффективность внутри брюшного введения пенициллина при перитонитах, одновременно выясняла и реакцию брюшины на введение пенициллина. Она установила, что у всех кроликов после введения пенициллина в брюшную полость отмечалось появление экссудата, максимальное количество его определялось через 2-6 часов. Экссудат содержал до 33% белка и при микроскопическом исследовании в нем обнаруживалось до 100 лейкоцитов в поле зрения, т. е. пенициллин вызывал усиленную экссудацию; при этом развивалась картина асептического воспаления.

Все эти факты показывают, что процессы резорбции и экссудации в брюшине подвержены значительным изменениям. Изучение этих особенностей функции брюшины при различных патологических процессах поможет полнее и правильнее оценивать патогенез заболеваний и изыскивать наиболее ценные методы их лечения.

В последние годы М. А. Барон, Д. А. Жданов и др. установили ряд новых фактов о строении и функции брюшины. В частности, показано, что не все отделы брюшины могут в одинаковой степени принимать участие в резорбции и транссудации. Транссудация осуществляется главным образом брюшиной: двенадцатиперстной кишки, начальной части тонкой кишки и рядом участков париетальной брюшины; по направлению к слепой кишке транссудация постепенно уменьшается. Всасывание осуществляется главным образом брюшиной слепой кишки, сальником и почти всей париетальной брюшиной; резорбционная способность постепенно понижается по направлению от слепой к прямой кишке. Было показано, что в различных участках брюшины количественные соотношения и особенности расположения кровеносных и лимфатических сосудов не одинаковы.

Резорбционные участки брюшины исключительно богаты лимфатическими и относительно бедны кровеносными сосудами, кроме того, лимфатические сосуды в этих отделах брюшины лежат более поверхностно, нежели кровеносные. Наоборот, в участках брюшины, осуществляющих транссудацию, резко преобладают кровеносные сосуды и они располагаются поверхностнее лимфатических. В брюшине происходит постоянный ток жидкости от участков транссудации к участкам резорбции. При изменившихся условиях может меняться степень резорбции и транссудации отдельных участков брюшины, а она также распространяется и на те отделы брюшины, которым в обычных условиях несвойственна.

Некоторые авторы (М. А. Барон) степень всасываемости брюшиной взвесей, коллоидов и бактерий объясняют главным образом особенностью расположения и различием количественного соотношения кровеносных и лимфатических сосудов в определенных ее слоях; кроме того, значительная роль в этих процессах отводится явлениям адсорбции. Такая точка зрения, естественно, не раскрывает всей сложности происходящих в организме процессов, не подчеркивает направляющей и регулирующей роли центральной нервной системы.

Функция брюшины до последнего времени в большинстве случаев изучалась либо путем введения в нее различных взвесей или красок с последующим определением этих веществ в различных отделах брюшины и в тканях вблизи нее гистологически, а также с помощью рентгеновских снимков, или же в полость брюшины вводили различные вещества, вызывающие ее воспаление. Этими способами в последнее время, как было отмечено выше, выяснены новые и важные факты, показывающие своеобразие функции брюшины при различных условиях. Тем не менее процессы резорбции и транссудации в брюшине не получили всестороннего освещения. Поэтому должны представлять известный интерес исследования функции брюшины с помощью такого чувствительного приема, каким является метод меченых атомов.

В данном исследовании ставилась цель выяснить проницаемость брюшины в нормальных условиях и изменение ее в состоянии наркоза, при внутрибрюшинном введении новокаина, а также после лапаротомии и при перитоните.

Опыты производились на кроликах весом от 1 до 2,5 кг. В качестве радиоактивного изотопа применялся фосфор P32, который готовился в виде раствора Na2HPO4 расчета 1 мл на 1 кг веса кролика и вводился внутрибрюшинно путем пункции или непосредственно через рану брюшной стенки, если он применялся после лапаротомии. Удельная активность препарата, т. е. отношение числа атомов радиоактивного изо к общему числу атомов данного элемента, была в среднем от 0,2 до 0,4 м Схx с содержанием 8 мг чистого фосфора в 1 мл раствора на 1 кг веса животного.

Рис. 1. Колебание количества радиоактивного фосфора в крови при внутрибрюшинном его введении (контрольная группа).

Рис. 2. Изменение количества радиоактивного фосфора в крови при внутрибрюшинном его введении после анестезии брюшины.

Из уха кролика через различные промежутки времени (от 5 минут и до 10 дней) брала кровь пипеткой Сали по 0,1 мл и переносилась на предметное стекло в виде капли диаметром 3-4 мл.

Радиоактивный фосфор в крови определялся с помощью установки типа «Б». Число отсчетов проверялось на протяжении от 2 до 5 минут и регистрировалось с помощью электромеханического счетчика. Установленное таким образом определенное число отсчетов в 1 минуту в каждой отдельной порции крови соответствовало количеству радиоактивного препарата и тем самым давало возможность судить об интенсивности всасывания его из брюшины в кровь. Кроме того, как обычно, число отсчетов соответственно переводилось в показатели количества радиоактивного препарата фосфора в каждой исследуемой капле, т. е. в определенном объеме крови.

Первая серия опытов была контрольной (5 наблюдений). Кроликам вводился радиоактивный фосфор внутрибрюшинно путем пункции. Чтобы избежать ранения органов во время пункции, брюшная стенка захватывалась в виде складки и через приподнятый участок ее производились пункция и введение раствора. У всех кроликов уже к концу 1-й минуты в крови обнаруживалось значительное количество радиоактивного фосфора, а на 10-15-й минуте оно достигало максимальных показателей. К концу 2-3-го часа с момента введения количество его в крови начинало падать, к исходу 1-х суток оно достигало минимальных показателей и уже затем менялось незначительно (рис. 1).

Во второй серии опытов непосредственно перед введением радиоактивного фосфора производилась анестезия брюшины 0,25%  раствором новокаина в количестве 60-80 мл (8 экспериментов). При этом оказалось, что обезболивание брюшины в значительной степени изменяет ее всасываемость. Количество радиоактивного фосфора в крови нарастало медленно и ни разу не достигало таких высоких показателей, как при введении в брюшину только P32. Максимальное число показателей отсчетов обнаруживалось лишь к концу 1-го часа.

Рис. 3. Изменение количества радиоактивного фосфора в крови при внутрибрюшинном его введении в стадии наркоза.

Показатели высокого уровня радиоактивного фосфора в крови отмечались более продолжительный период (на протяжении 4-5 часов). Уменьшение радиоактивного фосфора в крови наступало несколько медленнее, минимальные цифры определялись к началу 2-х суток; в дальнейшем показатели мало отличались от таковых в контрольной группе кроликов (рис. 2).

В третьей серии опытов кроликам давался эфир, и после наступления наркоза внутрибрюшинно пункцией вводился радиоактивный фосфор (P32). Кролики находились под наркозом на протяжении 3 часов (5 опытов). Результаты этих опытов показали, что у кролика в стадии наркоза значительно угнетается резорбционная функция брюшины - радиоактивный фосфор поступал в кровь медленнее. Показатели отсчетов импульсов в минуту не бывали столь высокими, но и не падали так быстро, как это отмечалось в контрольной группе.

При сравнении полученных данных с результатами во второй серии опытов надо отметить следующее. Степень нарастания радиоактивного фосфора в крови в той и другой сериях почти одинакова, но у кроликов в состоянии наркоза снижение этих показателей наступало несколько быстрее, в особенности через 1-2 часа после пробуждения животного, и к концу первых суток достигало показателей, обычных для контрольной группы (рис. 3).

В четвертой серии экспериментов под местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина (100-120 мл) у 2 кроликов была сделана резекция 10 см тонкой кишки с наложением соустья у одного кролика «конец в конец» и у другого - «бок в бок». После окончания операции кроликам внутрибрюшинно сразу же вводился радиоактивный фосфор, при этом оказалось, что показатели фосфора в крови нарастали медленно, максимальное количество его обнаруживалось к концу 30-й минуты, но не достигало высоких показателей. Характерно, что у этих кроликов уже в конце 1-го часа обнаруживалось уменьшение радиоактивного фосфора крови, но оно было крайне медленным. К началу 2-x суток показатели радиоактивного фосфора крови уже не отличались о таковых контрольной группы (рис. 4).

В пятой серии опытов (8 кроликов) через небольшой разрез производилась срединная лапаротомия. На свободном крае толстой кишки наносилась рвано-ушибленная рана длиной 1 см путем раздавливания ее стенки кровоостанавливающим зажимом.

Рис. 4. Изменение количества радиоактивного фосфора при внутрибрюшинном его введении после предварительно сделанной резекции тонкой кишки.

Радиоактивный фосфор вводился в полость брюшины через час после нанесения раны. Брюшная стенка зашивалась наглухо.

Исследования показали, что резорбция жидкости из полости брюшины при этом значительно угнетается (рис. 5).

Рис. 5. Изменение количества радиоактивного фосфора в крови при внутрибрюшинном его введении после предварительно нанесенной рваной раны на толстую кишку (через 1 час).

Показатели радиоактивного фосфора в порциях крови были значительно уменьшены по отношению к контрольной группе, и уже к концу первых 8 часов они становились низкими, как это имело место в контрольной группе к концу первых суток. В последующие дни количество фосфора в исследуемых порциях крови было такое же, как в контрольной группе.

В шестой серии опытов (10 кроликов) радиоактивный фосфор вводился через 3 часа после лапаротомии и повреждения кишки. Брюшная полость зашивалась только после введения изотопа, обезболивание не применялось. Более продолжительный срок от момента нанесения травмы до введения радиоактивного изотопа оказывал значительное влияние на резорбцию жидкости из брюшины.

Для этой группы характерны неравномерные волнообразные показатели радиоактивного фосфора в порциях исследуемой крови при общи пониженных цифрах. Такие колебания отмечаются только на протяжении первых 8 часов; в последующие же дни количество фосфора в проба крови такое же, как в контрольной группе (рис. 6).

В седьмой серии опытов (8 кроликов) радиоактивный фосфор вводился через 6 часов после лапаротомии и повреждения кишки. Брюшная полость также зашивалась только после введения изотопа, обезболивание не применялось. Результаты исследования оказались такими же, как в третьей группе, т.е. резорбция из брюшины была пониженной и происходила не равномерно, а в виде отдельных повышений и понижений на протяжении первых 8 часов.

В восьмой серии опытов (4 кролика) радиоактивный фосфор вводился в брюшную полость через сутки после лапаротомии и повреждения кишки, повреждение кишки и зашивание раны брюшной стенки производилась без обезболивания.

Рус. 6. Изменение количества радиоактивного фосфора в крови при внутрибрюшинном его введении после предварительного нанесения разной рваной раны толстой кишки (через 3 часа).

В данной группе отмечалось наиболее выраженное угнетение резорбционной функции брюшины; количество радиоактивного фосфора в пробах крови оказывалось значительно сниженным по сравнению с таковым в контрольной группе (рис. 7).

Из числа кроликов 5-й и 8-й серий 18 погибло от перитонита, в большинстве на протяжении первых 2-5 дней после опыта.

Рис. 7. Изменение количества радиоактивного фосфора в крови при внутрибрюшинном его введении после предварительного нанесения рваной раны на толстую кишку (через 1 сутки).

Наши наблюдения показали, что обезболивание брюшины раствором новокаина, а также состояние наркоза угнетают резорбционную функцию брюшины и особенно значительны эти изменения при одновременной операции на органах брюшной полости. Исследования показали также, что после ранения кишки и развития перитонита резорбционная функция брюшины в значительной степени нарушается: всасывание уменьшается и нередко протекает неравномерно в виде периодического ускорения и угнетения резорбции. Особенно резко бывает выражено угнетение всасывания из полости брюшины в поздние сроки после травмы кишки. Эти факты дают основание считать, что при разлитых перитонитах, когда резко нарушена и даже полностью прекращена резорбция, тяжелое состояние следует объяснять не столько всасыванием токсических продуктов из полости брюшины, сколько влиянием их на ее обширные рецепторные поля.

Таким образом, изучение функции брюшины с помощью радиоактивного фосфора (Р32) позволяет сделать предварительные выводы, что нарушения проницаемости брюшины нельзя объяснить только явлениями адсорбции, диффузии или особенностью анатомического строения ее различных слоев; функция брюшины осуществляется под непосредственным влиянием нервной системы.

Литература

Барон М.А. Тр. III научной сессии 1-го МОЛМИ, 1937. - Верховская И.Н. Усп. совр. биол., XXIII, 3, 1947. - Жданов Д. А. О направлениях и слияниях токов лимфы в брюшной полости. Горький, 1941. - Мокровская С.П. Внутрибрюшинное применение пенициллина при инфекции брюшной полости. Автореф. Дисс., Л., 1952.