О лжи и правде в хирургии

Проф. А. М. Заблудовский (Ленинград)

Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 3., Том 80, 1958 г. 

«Хирургия горда своими успехами. Но еще больше горды сами хирурги, особенно более молодые. Они без конца пишут и докладывают о своих успехах, забывая подчас о том, что одно количество далеко не всегда решает дело. Можно подумать, что некоторым их хирургов положительно не дают спать лавры братьев Мэйо»

Этими строками начинает С.П. Федоров свою знаменитую статью «Хирургия на распутьи», и в дальнейшем он подробно останавливается на недугах современной ему хирургии. Сюда относятся поверхностность и поспешность суждений, необоснованность производимых операций, погоня за модой, отказ от старых традиционных путей хирургии, вступление на скользкий путь мало продуманных новшеств и, наконец, стремление как можно больше писать и докладывать, отдавая явное предпочтение количеству перед качеством. Вскрывая мастерским скальпелем все перечисленные недуги, С.П. Федоров все же не остановился на одном, ему хорошо известном, но почему-то не нашедшем отражения в его замечательном очерке. Я имею в виду то искажение истины, вольное или невольное, которое имеет место в нашей науке и которое причиняет ей немало зла.

Клиническая медицина и, в частности, хирургия есть наука в значительной степени эмпирическая. На эмпирии, т. е. на данных опыта, в значительной степени зиждется наше знание. Но эти данные уже сами по себе носят субъективный характер и потому могут повести к неправильным выводам, не взирая на всю добросовестность автора. Если мы читаем в одной статье, что такое-то лечебное средство весьма действительно, а в другой статье, наоборот, что это средство мало полезно, то-причину расхождения надо искать в значительном субъективизме авторов, действующих, однако, вполне добросовестно. Не менее добросовестно действовали еще недавно сторонники гастроэнтеростомии и сторонники резекции при язве желудка, причем первые утверждали, что нет нужды прибегать к резекции, а вторые, что недопустимо пользоваться соустием. Обе стороны в доказательство своей правоты опирались на фактические данные, но толковали их по-своему, пристрастно, и потому в значительной степени запутывали вопрос. Но насколько хуже обстоит дело, если автор умышленно вводит в заблуждение своих читателей. Чувство тщеславия, погоня за репутацией блестящего хирурга, стремление заставить говорить о себе и тем самым содействовать своему выдвижению на более видные посты, слабо развитое чувство моральной ответственности и, наконец, сознание трудной уловимости, а отсюда и чувство безнаказанности, - все это делает то, что находятся авторы, сообщающие факты либо в значительно прикрашенном виде, либо вообще никогда не существовавшие. В таком случае получаются результаты, вредные для интересов науки, а в нашем деле такого рода искажение истины тяжело отраженно на практической работе хирурга, которая начинает руководиться ложными, данными, приведенными в научной работе.

Описываемое мною явление отнюдь не является новым, свойственным лишь последнему времени. Наоборот, в прежнее время в этом отношении дело обстояло еще хуже и можно привести не один пример, относящийся к временам, в достаточной степени давним. Так, например, знаменитый Лисфранк в свое время был изобличен в грубом извращении фактов. В 1834 г. он опубликовал доклад о 90 случаях ампутации шейки матки по поводу рака с 84-мя излечениями, что произвело тогда чрезвычайное впечатление. Спустя однако, 2 года его бывший ученик и ассистент Поли (Pauly) доказал, что его учитель солгал, так как он сделал всего 53 операции, а у многих оперированных рака вообще не было. Лисфранк представил лишь слабые возражения, утверждая, что его статистический материал утерян и что он не желает опубликовывать секретных сведений. Обвинения Поли и в дальнейшем не были опровергнуты. В первой половине прошлого столетия даже академическая хирургия позволяла себе прибегать к приемам далеко не научного характера. Так, например. Пирогов в своем «Дневнике старого врача» констатирует, что знаменитый берлинский хирург Руст прибегал в своей клинике к шарлатанству, особенно при преподавании, в чем Пирогов мог убедиться лично, находится в клинике Руста в начале 30-x годов прошлого столетия. К этому же вопросу возвращается Пирогов и в другом месте своего «Дневника».

В бытность мою за границей я достаточно убедился, что научна истина далеко не есть главная цель знаменитых клиницистов и хирургов Я убедился достаточно, что нередко принимались меры в знаменитых клинических заведениях не для открытия, а для затемнения научной истины. Было везде заметно старание продать товар лицом. И это бы еще ничего. Но вместе с тем товар худой и недоброкачественный продавался Конь за хороший и кому? Молодежи неопытной, незнакомой с делом, но инстинктивно ищущей научной правды. Видя все это, я положил себе за правило, при первом моем вступлении на кафедру ничего не скрывать от моих учеников и если не сейчас, то потом и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, будет ли она в диагнозе или в лечении болезни. В этом духе я и написал мои клинические анналы, с изданием которых я нарочно спешил, чтобы не дать повода моим ученикам упрекать меня в намерении выиграть время для скрытия правды. Описав в подробности все мои промахи и ошибки, сделанные при постели больных, я не щадил себя". И далее, Пирогов сообщает, что когда вышла в свет первая часть его клинических анналов, к нему явился профессор Энгельгардт, вынул из кармана один лист его анналов и прочел вслух взволнованным голосом и со слезами на глазах откровенное признание Пирогова в грубейшей ошибке диагноза, причинившей смерть больному. Прочитав, Энгельгардт пожал руку Пирогова, обнял его и ушел совершенно растроганный. Пирогов пишет, что он эту сцену никогда не забудет, до того она была для него отрадна. Надо сказать, что этому принципу, положенному Пироговым в основание своей клинической деятельности, он остался верен почти на всю жизнь. По крайней мере, его «Начала общей военно-полевой хирургии", вышедшие в свет спустя почти 30 лет после напечатания Дерптских Анналов, проникнуты тем же духом строгой самокритики, и он не стесняется упомянуть, что в 40-х годах чуть не попал под суд за то, что ряд больных, подвергнутых кровопусканию, умерли от сепсиса. Факт, видно, весьма редкий и для того мрачного времени и в котором всякий другой на месте Пирогова предпочел бы умолчать. Так Пирогов был велик не только в своих научных трудах, но и в своем неуклонном стремлении к сохранению истины!

Но отойдем от этих давних времен и вступим в эпоху, нам значительно более близкую. Я имею в виду начало нынешнего столетия. Эрвин Лик в своей книжке «Врач и его призвание» сообщает, что, будучи молодым ассистентом гинекологической клиники, он получил от своего шефа тему научной работы о количестве лейкоцитов у больных и оперированных женщин. Работа, однако, не взирая на все его старания, давала результаты, совершенно не совпадающие с таковыми, установленными его предшественниками. Наконец, старший ассистент клиники сжалился над ним, сказав: «Так вы не двинетесь с места. Вначале вы должны установить хотя бы в приблизительных очертаниях результаты, а затем пригнать и ваши данные". После этого Лик бросил работу, так как такая „пригонка" была ему не по душе. «До сих пор я был убежден в безусловной достоверности всего того, что печаталось из университетских клиник». И в то же время Лик с теплым чувством вспоминает своего университетского учителя хирургии, всегда восхвалявшего перед своими учениками любовь к истине и правдивость Билльрота, представлявшего собой лучший пример критики собственных действий. Лик не называет имя этого учителя, но мы его знаем – это Эйзельсберг, занимавший кафедру в Кенигсбергском университете в те годы, когда там учился Лик.

Тот же Лик в другом своем труде обнаруживает грубую неправду, допущенную в своих научных работах выдающимся румынским хирургом Жоннеску. В своей первой работе о хирургическом лечении эпилепсии путем резекции симпатикуса, опубликованной в 1899 г., Жоннеску сообщил о 6 случаях смерти, из них 4 во время эпилептического припадка; в своей же монографии, опубликованной в 1923 г., Жоннеску говорит о 130 оперированных, из которых он потерял лишь одного от эпилептического припадка после операции.

В 1925 г. бывший профессор Московского университета, а затем хирург во Львове Венгловский напечатал в таком распространенном журнале, как Zentralblatt f. Chirurgie (№ 40), статью под заглавием: „О пересадке сосудов". Упомянув о том, что Лексер в своем докладе на эту тему сообщает о 65 случаях пересадки сосудов, собранных из литературы, Венгловский указывает, что, очевидно, Лексеру остались неизвестны случаи пересадки сосудов, опубликованные им в ряде работ как на польском, так и на русском языках. Венгловский сообщает о своих 51 случае пересадки сосудов, из которых 47 дали вполне благоприятный результат. Смертельный исход, имевший место в трех случаях в 1914 г., наступил по причине, не зависящей от операции, а именно от пользования нестерильным перевязочным материалом. И далее, Венгловский сообщает о результатах своих операций. Но по поводу этой статьи я имел, возможность поместить в том же журнале заметку, в которой указал, что на русском языке по вопросу о пересадке сосудов ни самим Венгловским, ни его сотрудниками ни одной статьи опубликовано не было. Случайно получив в свое распоряжение истории болезни оперированные Венгловским в Москве в военном госпитале во время войны, я имел возможность установить большое число неудач, так что его сообщением, что из 51 случая неудача отмечена лишь в трех случаях, ни в коем случае не соответствует действительности. Трудно также допустить, чтобы в военном госпитале в Москве могли иметь место случаи применения при операциях нестерильного материала. В своем ответе Венгловский пытался опровергнуть предъявленные ему обвинения в недобросовестности, но все же не мог назвать ни одной статьи, напечатанной им на русском и польском языках по поводу пересадки сосудов. Видимо, что ответ Венгловского был достаточно неубедителен, так как ссылки на его сообщение о пересадки сосудов, не взирая на всю его кажущуюся солидарность, совершенно отсутствуют во всех трудах, посвященных этой теме, Равным образом, о случаях Венгловского умалчивает и А.А. Немилов в своей недавно вышедшей монографии.

Но напрасно будет думать, что подобные случаи грубого искажения истины, основанные на чувстве безнаказанности вследствие крайней трудности восстановить правду, имеют место лишь в зарубежных странах, где в полной мере господствуют принципы и традиции буржуазной морали. К глубокому сожалению, эти приемы время от времени имеют место и у нас, где, казалось бы, для их появления почва совершенно неблагоприятна. Действительно, широкий общественный контроль, полная свобода самокритики, отсутствие боязни пострадать за раскрытие правды, словом, вся атмосфера нашей советской действительности должны до крайности затруднить любителям искажения истины в научных работах возможность действовать без риска быть раскрытым. Но, к сожалению, и в нашей советской хирургической среде не без урода. И опять позволяю себе привести несколько примеров.

В "Вестнике хирургии и пограничных областей" (кн. 45-46, 1929 г.) была напечатана статья П. А. Федорова „К лечению самопроизвольной гангрены перевязкой v. femoralis по Оппелю-Петрову", вышедшая из Старорусской железнодорожной больницы. В ней автор дает весьма благоприятный отзыв об этой операции, опираясь на свой материал в 40 случаев, причем приводит краткие истории болезни 11 больных, оперированных им в Старорусской жел. дор. больнице. В 51-ой книге того же журнала появилось коллективное письмо в редакцию четырех врачей Старорусской б-цы, в котором сообщают, что, желая проверить отдаленные результаты, приведенные Федоровым, они обратились к разысканию соответственных историй болезни. Оказалось, что из 11-ти историй болезни, упомянутых Федоровым, удалось найти лишь 4, фамилии же остальных больных, приведенных Федоровым, даже не значатся в алфавитном списке больных, прошедших через больницу. Что же касается 4-х больных, действительно лежавших в больнице, то двум перевязка вены вообще не была произведена, двум же была произведена, но с неудачным результатом. В той же книжке „Вестника хирургии" напечатан ответ П. А. Федорова, узнавшего о посылке приведенного выше письма, в котором он пытается оправдаться в предъявленном ему обвинении. Отсутствие историй болезни в архиве больницы его ничуть не смущает, так как „все оперированные проходили по операционному журналу". По поводу же 4-х больных, о которых упоминают авторы письма, Федоров привел столь сбивчивые и неясные объяснения, что лучше было бы для него и не оправдываться. По поводу обоих писем нашел необходимым высказаться тогдашний редактор „Вестника хирургии" проф. И. И. Греков. Называя письмо старорусских врачей удручающим, И. И. Греков все же выразил надежду, что „д-р Федоров найдет возможность опровергнуть тяжелое обвинение фактическими данными, более убедительными, чем те, которые он приводит, в своем ответном письме". Он надеется, что д-р Федоров и его обвинители не ограничатся письмами, а разберут дело с помощью товарищеского третейского суда. Если это решение не будет в пользу д-ра Федорова, то мы окажемся перед фактом беспримерного и вопиющего неуважения журналу и к нашей хирургической науке". Само собою разумеется, П. А. Федоров от третейского суда уклонился, и тем дело и кончилось.

В 1934 г. вышли из печати „Труды Всеукраинского Института неотложной хирургии и переливания крови" (вып. 1). Среди ряда статей невольно внимание привлекла статья Сандуковского о прободной язве желудка и ее лечении по материалу Полтавской межрайонной больницы за 5 лет. Автор сообщает о 81 случае, из которых 42 поступили в больницу спустя 48 часов и больше после прободения. Смертность после произведенных операций равнялась 8-10%. Эта статистика настолько противоречила всем данным мировой литературы, согласно которым случаи прободения двухдневной давности должны быть признаны безнадежными, что даже невзыскательная редакция „Трудов" (в сборнике напечатано немало работ, которые без ущерба для дела могли бы и не появиться в свет) сочла необходимым запросить автора о причинах столь низкой смертности. На это получился в своем роде классический ответ, что анамнез больных собирался достаточно неаккуратно, «так что к периоду между операцией и временем наступления перфорации необходимо относиться скептически, предполагая, что эти сроки гораздо меньше указанных в истории болезни.» К сожалению, редакция не сделала отсюда единственно правильного вывода – забраковать статью, как грубо нарушающую минимальные требования научного исследования, и нашла возможным опубликовать работу Сандуковского, расписавшись тем самым в своем полном бессилии бороться с таким злоупотреблением печатным словом.

В 1924 г. появилась книга Э. М. Сенькевича под громким названием: „Хирургия земского врача", в которой автор критически разбирает сделанные им в юности ошибки для поучения молодого поколения хирургов. Тогда уже в книге неприятно поражал весь тон ее. Некоторые места книги прямо вызывали сомнение в их правдивости; странным, например, казалось сообщение автора, что он произвел, работая в небольшой провинциальной больнице, в течение одного года 16 пластических операций на грудной клетке по поводу хронической эмпиэмы и притом без единого смертельного исхода, или же что в течение сравнительно недолгого периода он располагает материалом в 200 оперированных случаев рака губы. В своей тогдашней рецензии на эту книгу я указал на крупнейшие ее недостатки, но не мог опровергнуть правильность приводимых автором фактов, так как не располагал необходимыми для этого документальными данными. Автор сам разоблачил себя спустя 11 лет в новом издании своей книги, носящей на этот раз название: „Техника и ошибки первых операций". (Свердлгиз 1935). В новом издании автор принял во внимание замечания моей рецензии и принялся за исправление напечатанного им раньше, но так усердно, что стал исправлять заодно и самые истории болезни, уже раз напечатанные. Читая книгу Сенькевича, узнаешь, что автор стал применять прямокишечный эфирно-масляный наркоз еще до введения его Уайтмейем; стал применять находясь в глухой сибирской деревни, адреналин для усиления действия кокаина, как раз в это время предложенный для указанной цели Брауном. Объяснялось это тем что автор, не зная точно, когда именно были предложены вышеназванные средства, думал, что они уже применялись в то время, к которому относится его рассказ. Очевидно, с целью оживить изложение автор рассказывает о происшествиях, которые навряд ли приходилось наблюдать другому хирургу. Так, оказывается, что у одной из оперированных им больных зобом после операции наступило сильное кровотечение, от которого она погибла; между тем, по раскрытии раны в ней не оказалось ни сгустков, ни скопления крови - все вытекло через стеклянный дренаж, вставленный на операции. Не менее красочны и невероятны другие случаи. Бахвальство автора за прошедшее десятилетие еще больше усилилось.  Так, он считает необходимым указать, что уже в самом начале своей деятельности он неоднократно брался за „непосильные" операции, но «они почти всегда почему-то сходили особенно благополучно». Резекцию желудка хорошо переносят, «судя по моему опыту, даже слабые и истощенные больные». За 18 лет работы автор не мог припомнить ни одной ошибки в диагнозе кишечной непроходимости. На 300 грыжесечений автор имел лишь два «довольно вялых» нагноения и то вследствие употребления простынь, стерилизованных не в автоклаве. 9 вычислений бедра по поводу тяжелых машинных травм не дали ни одного летального исхода и это в эпоху, когда еще не знали переливания крови, и т.д. Лишь вследствие отсутствия элементарной бдительности книга Сенькевича могла выйти двумя изданиями; правда, третьего она не дождалась. 

В „Вестнике хирургии и пограничных областей" (кн. 95 и 96, 1934 г.) напечатана была статья профессора одного из ленинградских вузов под заглавием: «К хирургическому лечению язвы желудка и duodeni". В ней сообщается о 116 случаях язвенной болезни, оперированных этим автором в течение последних лет. В этом числе было и 40 резекций с очень хорошими результатами. Уже вскоре после напечатания этой статьи автор ее обратился в президиум Хирургического О-ва Пирогова с просьбой о реабилитации его, ввиду циркулирующих слухов о том, что данные его статьи не соответствуют действительности. Президиум выделил особую комиссию для разбора этого заявления, которая, ознакомившись с представленными историями болезни и допросив ряд лиц, пришла к следующему заключению: 1) „Фактический материал существует, хотя не полностью, и местами трактован неправильно; 2) исходы операций хуже, чем утверждается в статье; 3) автор не является таким активным хирургом в области желудочной хирургии, как можно было бы подумать при чтении статьи; 4) означенное постановление огласить на заседании Общества". Президиум, заслушав заключение комиссии, постановил поставить автору на вид „с предупреждением, что повторение подобных фактов вызовет его исключение из членов Хирургического О-ва Пирогова».

Мы привели не так уже мало примеров искажения истины и притом появившихся в печати. Насколько большее число примеров можно было бы привести из области устной речи, не нашедшей своего отражения в печати!

Итак, мы имеем перед собой общественное явление, встречающееся, правда, и редко, но все же имеющее место время от времени даже на нашей Советской почве, где, казалось бы, все условия для появления таких фактов особенно неблагоприятны. Как бороться с этим явлением? Прав ли был в свое время И.И. Греков, предлагая, в случае обнаружения ложных данных в научной работе, прибегать к содействию третейского товарищеского суда? Думается, что покойный маститый хирург, предлагая подобную меру, несколько преуменьшал общественную значимость этого позорного явления. Оно требует пристального изучения, и меры борьбы с ним должны носить более широкий характер.

Конечно, редакции журналов принимают меры против возможности появления в печати заведомо неправильных фактических данных. На каждой статье, поступающей в редакцию научного журнала, должна быть виза заведующего тем учреждением, откуда работа выходит. Это затрудняет злоупотребление. Но не надо забывать, что не мало поступает в редакцию работ, авторы которых являются самостоятельными хирургами, и потому некому удостоверить правильность сообщаемых ими фактов. Само собой разумеется, что искажение истины значительно легче в условиях небольшой районной больницы с весьма ограниченным числом врачей, чем в крупных лечебных учреждениях, особенно клинического типа, откуда сообщать зав

едуемую неправду не так-то легко ввиду наличия десятка свидетелей.

Не нужно упускать из виду, что наши медицинские журналы, с одной стороны требуя визы возглавляющего учреждение лица, как более или менее гарантирующей от искажения истины, с другой стороны, не вольно сами ей способствуют. Благодаря плохой работе Медгиза, наши медицинские журналы и, в частности, хирургические, становятся все более худосочными по своей внешности. Я не говорю уже о серой газетной - бумаге и слепых рисунках, —я имею в виду все большее уменьшение числа листов каждой книжки журнала при наличии переполненного редакционного портфеля. Эта диспропорция между количеством поступающих в редакцию работ и возможностью их напечатать повела к тому, что редакции наших журналов стали предъявлять авторам все более жесткие требования: до возможного сократить литературный обзор, как можно короче изложить историю болезни, лишь вкратце изложить протоколы опытов на животных, поменьше литературных ссылок. Если для добросовестного автора все эти требования стеснительны, то для автора недобросовестного они, наоборот, на-руку. Краткость ведет к поверхностности, поверхностность - к утаению правды, от утаения правды до неправды - не такая уж большая дистанция. Пора начать кампанию за расширение объема печатаемых в наших журналах статей, конечно, если они представляют ценность. Лучше прочитать одну хорошую статью размером в печатный лист, чем три работы, где авторы поверхностно излагают свои наблюдения.

Но конечно, вышеуказанная мера сама по себе является недостаточной, и одним удлинением печатаемых работ мы не изживем этого недуга, имеющего за собой, как мы показали, столетнюю давность. Нужны еще и другие мероприятия.

Среди них на первое место должно быть поставлено воспитание. Наш советский хирург должен быть воспитан в таком направлении, чтобы самая мысль о возможности выступать с ложными сообщениями была ему совершенно чужда. Если можно говорить о коммунистическом воспитании, о воспитании советского гражданина, то вполне естественно говорить в частности о воспитании советского хирурга, и необходимым аттрибутом такого воспитания явится твердо усвоенная привычка сообщать лишь одну правду. В деле привития нашему молодому врачебному и, в частности, хирургичеcкому поколению принципов строгой правдивости огромная роль выпадает на долю клинических преподавателей и в первую очередь нашей профессуры. Надо, чтобы профессор сознавал, что он не только учит медицине, но и воспитывает в духе соблюдения строгой врачебной этики, согласованной с требованиями коммунистической морали.  Будет полезно, если профессор на лекциях будет подчеркивать значение и необходимость строгой правдивости и при том не только в печати, но и в устных выступлениях, и в таком документе как история болезни. Там, где эта документация хороша, там в значительной мере исчезает почва для сообщения лживых фактов; и, наоборот, лживые факты особенно пышно расцветают на фоне плохо составленных историй болезни. Чем выше руководитель, тем лучше у него ведутся истории болезни, тем правдивее и щепетильнее приводимые им и его сотрудниками факты.

Соответственное воспитание должно повести к тому, что любителям искажения истины в значительной мере будут подрезаны крылья. Критика и самокритика, не взирая на лица, должны сделать то, что опасность быть разоблаченным в сообщении лживых фактов заставит лишний раз призадуматься любителей такого рода литературы. А то у нас иногда бывает, что лживость сообщаемых фактов не вызывает сомнения, но не хватает духа разоблачить их автора. С уличенными во лжи авторами следует поступать сурово, тем суровее, чем высший пост они занимают в нашей хирургической иерархии. Их фамилии должны опубликовываться для всеобщего сведения. Научные журналы не должны принимать от них новых статей до тех пор, пока у редакции не будет твердой уверенности, что автор исправился. О руководителях кафедр, если таковые будут изобличены в заведомой неправде, должен быть поставлен вопрос, на сколько возможно сохранение их в дальнейшем на занимаемом посту, так как, очевидно, им не под силу вести воспитательную работу в деле выработки новых хирургических кадров. Выяснение же вопроса о правильности или неправильности приведенных фактов, т. е. ответственное дело вынесения решения, должно быть возложено, естественно, не на товарищеские суды, как предлагал в свое время И. И. Греков, а на научные общества, в первую очередь, конечно, хирургические. Очевидно, что их решения будут наиболее авторитетны.

Мы подчеркиваем, что сообщение неправды в научных работах в общем наблюдается редко и несвойственно нашему советскому хирургу. Мы имеем дело с единичным, а не с массовым явлением. Но это не избавляет нас от необходимости энергично бороться с ним для того, чтобы наша советская хирургия была не только самой лучшей, но и самой правдивой в свете.