Операционный шок и меры борьбы с ним на основе учения И. П. Павлова
Проф. С. И. Банайтис и доцент М. Н. Русанов
Хирургия 1952
Шоковые состояния, возникновение которых так или иначе может быть связано с оперативным вмешательством, называют операционным шоком.
Операционный шок не принято идентифицировать с травматическим, ибо проявления шоковых реакций, наблюдаемые во время и в связи с операцией, являются не только прямым результатом воздействия травмы, но возникают в более сложных условиях. К последним относятся: состояние психики больного, влияние наркотических средств, непосредственное воздействие на функциональное состояние отдельных органов или систем и т.д.
Однако влияние травмы следует считать первостепенным фактором в развитии нервнорефлекторных реакций, возникающих при шоке.
Палатка-операционная, 1940-е
В результате операционной травмы в центральной нервной системе возникают процессы возбуждения и перевозбуждения, которые затем переходят в противоположные процессы - угнетение, торможение.
Н. Н. Бурденко научно обосновал развитие шоковых состояний по фазам, что проявляется в стадийности шока: первая стадия возбуждения - шок эректильный, вторая стадия угнетения - шок торпидный.
Не представляет трудности понять, что эректильная фаза шока соответствует возбудительному процессу в клетках коры головного мозга и в подкорковых центрах, а стадия торпидная - процессам угнетения этих клеток, функциональной истощаемости «раздражимого вещества» этих клеток и наступившему вследствие этого запредельному торможению в них. Прессорные и депрессорные реакции, наблюдаемые во время оперативных вмешательств, имеют весьма близкое отношение к фазовым изменениям функции центральной нервной системы. Наблюдаемые у больных во время операции изменения кровяного давления являются своеобразным отображением происходящих изменений функционального состояния центральной нервной системы.
Равным образом наблюдаемые во время операции изменения содержания в крови сахара и фосфора дополняют характеристику сущности явлений, происходящих в организме больного. Не подлежит сомнению, что эти изменения являются следствием раздражения центральной нервной системы и возникают в связи с возбудительными процессами в ней.
В основе нарушений углеводного обмена при шоке лежит весьма энергичный распад гликогена печени. Что же касается ведущего фактора, обусловливающего изменения углеводного обмена при шоке, то необходимо признать, что при первичном возбуждении нервной системы основное значение имеют нейрогенные влияния - рефлекторные и центральные. Важнейшее значение имеет и эмоциональный фактор, воздействующий в первую очередь через кору больших полушарий на подкорку и на симпатическую нервную систему.
Значение корковых рефлексов в возникновении шоковых состояний при травмах подтверждается случаями так называемого психического шока.
В операционной, 1940-е
Оценивая сущность изменений в нервной системе при патологических процессах, И. П. Павлов писал: «Таким образом, перед вами в общих чертах изменения, которые наступают под влиянием болезнетворных агентов: изменение раздражительного процесса, изменение тормозного процесса и отсюда, как следствие, нарушение правильных отношений между раздражительным и тормозным процессами».
Не подлежит сомнению, что подобного рода нарушения взаимоотношений между раздражительным и тормозным процессами в клетках коры головного мозга происходят и у человека, подвергнутого значительной психической и физической травме, что наблюдается при большинстве оперативных вмешательств.
При действии на организм сильных раздражителей или при длительном действии раздражителей умеренной силы происходит постоянная «атака» на клетки коры головного мозга, в результате которой может наступить истощение «раздражимого вещества» этих клеток, вследствие чего развивается несостоятельность центров, проявляющаяся в виде функциональных расстройств организма.
Опасность истощения клеток коры головного мозга, клеток, наиболее реактивных, может быть предотвращена развитием в этих же клетках процесса торможения. В зависимости от силы тормозного процесса и быстроты его возникновения проявления истощения нервных клеток могут быть различной интенсивности.
При патологическом состоянии центральной нервной системы (в частности, при шоке) роль возникшего торможения заключается в охране, в защите клеток коры головного мозга от их функционального истощения.
На основании многочисленных исследований И. П. Павлов определяет двоякую роль процессов торможения. Его исследования показали, что специфическая роль торможения еще ярче выступает при разнообразных патологических состояниях головного мозга. В подобных случаях торможение приобретает целительное значение, оно играет роль своеобразного, природного лекарственного средства.
Однако нужно иметь в виду существенное обстоятельство, установленное И. П. Павловым и заключающееся в том, что «...тормозной процесс тоже дает себя знать разно в отношении своей подвижности: то он развивается быстро и быстро кончается, то, наоборот, делается более затяжным. Следовательно, тормозной процесс бывает то нормально инертным, то нормально лабильным».
Совершенно обоснованным поэтому следует считать применение средств, усиливающих охранительное и целебное значение процессов торможения для профилактики операционного шока. К таким средствам прежде всего относится бром. И. П. Павлов считал это средство пригодным как для патологических состояний, связанных с перенапряжением тормозного процесса, так и для состояний, зависящих от действия сильного раздражителя.
На протяжении двух последних лет нами изучается действие брома при операционном и травматическом шоке. Его значение в профилактике и лечении шоковых состояний изучается как в клинике, так и в эксперименте на животных.
В первой серии опытов животным (кроликам) через различные сроки после нанесения травмы производилось внутривенное введение 10% раствора бромистого натрия.
В качестве показателей состояния животных и реакции на терапевтические мероприятия были использованы определения кровяного давления, числа дыханий, содержания гликогена в печени, содержания в крови сахара и фосфора.
Типичные для реакции на тяжелую травму изменения заключаются в первоначальном кратковременном подъеме кровяного давления, которое сменяется прогрессирующим падением последнего. Падение кровяного давления сочетается с гипергликемией, выраженной то более, то менее резко, и с прогрессирующим уменьшением содержания гликогена в печени. При истощении запасов гликогена в печени отмечается падение кривой сахара крови. Содержание неорганического фосфора нарастает по мере падения кровяного давления и идет параллельно с возрастанием сахара крови. Когда намечается падение сахарной кривой, кривая неорганического фосфора продолжает подниматься.
Внутривенное введение бромистого натрия существенно меняет характер кривой кровяного давления, но не сопровождается отчетливыми изменениями сахарной кривой, кривой неорганического фосфора крови и гликогена в печени.
В том случае, когда бромистый натрий вводится перед нанесением травмы, подъем кровяного давления тотчас же после травмы остается выраженным, а при введении брома после нанесения травмы падение кровяного давления развивается значительно медленнее, чем в тех случаях, когда бром не применялся; при этом дыхание на протяжении значительного времени не обнаруживает склонности к учащению.
Гибель животного наступает через сроки, превышающие время гибели животных, подвергнутых аналогичной травме, но без внутривенного введения брома или при введении в вену равного по объему физиологического раствора.
Наличие уменьшенных ресурсов запаса гликогена в печени создает иные условия для воздействия бромистого натрия: внутривенное введение его перед нанесением травмы не предохраняет от более быстрого падения кровяного давления после нанесения травмы. Однако крайне интересным представляется то обстоятельство, что организм животного оказывается способным отвечать на повторное введение брома прессорной реакцией даже в том периоде, когда падение кровяного давления достигло резкой степени, а запасы гликогена в печени почти полностью израсходованы.
Прессорная реакция на введение брома оказывается налицо и у тех животных, у которых констатировалось до начала опыта наличие резкого истощения запасов гликогена печени, а после травмы гипергликемия оказывалась весьма незначительной.
В общем итоге опыты с внутривенным введением бромистого натрия не только подтверждают эффективность последнего как противошокового средства, но и устанавливают ряд деталей, имеющих существенное практическое значение. Эти детали сводятся к следующему:
1) непосредственный терапевтический эффект от бромистого натрия выражается в изменении кровяного давления в сторону повышения или в виде задержки дальнейшего его снижения;
2) прессорный эффект может быть достигнут как при профилактическом применении брома, так и при введении брома в различные периоды развития торпидной фазы шока, в том числе и в периоде резкого снижения кровяного давления;
3) прессорный эффект может наблюдаться при условии изменения реактивности организма животного, связанного с резким уменьшением запасов гликогена в печени.
В ряде серий опытов на животных бромистый натрий применялся в сочетании с другими противошоковыми средствами, а именно: с видовонеспецифической сывороткой М. Г. Беленького, с глюкозой, обезболиванием области перелома новокаином, наркозной смесью П. Л. Сельцовского, жидкостью С. И. Банайтиса и др. Полученные данные позволяют сделать вывод, что бромистый натрий, усиливая в клетках коры головного мозга и в подкорковых центрах охранительное торможение, создает благоприятный фон для эффективного воздействия на организм указанных лечебных противошоковых средств, применяющихся как раздельно, так и в различных сочетаниях.
Профилактическое и лечебное значение бромистого натрия при травматическом шоке отмечалось и в клинических наблюдениях.
В качестве иллюстрации может быть приведено наблюдение, в котором внутривенное введение бромистого натрия предотвратило развитие торпидной фазы травматического шока.
Больной У., 26 лет, доставлен в клинику через 40 минут после травмы. Обширное размозжение костей и мягких тканей правой стопы. Резко возбужден, жалуется на сильные боли во всей конечности. Настойчиво требует оказать помощь. Пытается встать с носилок, однако щадит пострадавшую конечность. Реагирует на прикосновение к конечности даже вдали от раны. Бледен, лицо покрыто каплями пота. Температура 36,3°. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, напряжен. Число дыханий в минуту 26. Кровяное давление 125/85. Типическое проявление эретической стадии шока.
Внутривенно введено 20 мл 10% раствора бромистого натрия с 1 мл 10% раствора натро-бензойного кофеина. Через 10 минут больной совершенно успокоился и дал ясные ответы на заданные вопросы. Пульс 60 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, число дыханий в минуту – 26. Кровяное давление 130/85.
Развития торпидной фазы шока наступило.
Крайне интересным оказывается то обстоятельство, что применение брома дает отчетливо выраженный терапевтический эффект и в случаях затянувшегося травматического шока.
Иллюстрацией может служит следующее наблюдение.
Больной К., 22 лет, поступил в клинику через час после получения сквозного пулевого ранения левой голени с повреждением малоберцовой кости, с обширным повреждением мягких тканей, повреждением магистральных кровеносных сосудов голени и малоберцового нерва. Выраженный травматический шок в сочетании с кровопотерей: покровы и видимые слизистые бледные; вяло реагируют на окружающее, жалоб не предъявляет; временами возбужден, пытается встать с носилок, сорвать жгут, повязку. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, мягкий. Число дыханий в минуту 26, средней глубины. Кровяное давление 85/40.
В приемном покое введена противостолбнячная сыворотка (3.000 антитоксических единиц). 1 мл 1% раствора морфина под кожу, перелито 500 мл крови. Произведена первичная хирургическая обработка раны, во время которой перелито дополнительно 500 мл крови.
Через 10 часов состояние остается тяжелым, несмотря на капельное переливание крови и 5% раствора глюкозы на протяжении указанного срока.
Пульс 114 ударов в минуту, ритмичный, слабый. Число дыханий 24 в минуту. Кровяное давление 95/70.
Покровы и видимые слизистые бледные, лицо покрыто каплями пота Безразличен к окружающему, временами возбужден.
Введено внутривенно 20 мл 10% бромистого натрия.
Через 25-30 минут улучшение общего состояния: пульс 108 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Число дыханий 20 в минуту. Кровяное давление 115/80.
В дальнейшем состояние раненого прогрессивно улучшилось, падения кровяного давления не отмечалось.
Отчетливо выраженный эффект может наблюдаться при внутривенном введении бромистого натрия с целью профилактики операционного шока. Изучение этого вопроса было проведено на значительном числе больных. При этом исследованию и изучению подвергались более или менее однородные больные, по преимуществу с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки или страдающие раком желудка. Подавляющее большинство произведенных оперативных вмешательств, при которых изучалось действие брома, составляли резекции желудка. Общее число подобных наблюдений – 116.
Подготовка больных к операции была однотипной. Все больные оперировались под местной анестезией 0,25% раствором новокаина. За полчаса до введения брома у них измерялось кровяное давление, сосчитывались пульс и дыхание, бралась кровь для биохимических анализов (на содержание сахара, неорганического фосфора, белков крови и др.).
За 15-20 минут до операции больным внутривенно вводилось 20 мл 10% раствора бромистого натрия. Во время операции производились наблюдения за изменением кровяного давления, пульса и дыхания. Периодически на протяжении операции бралась кровь для исследования. По окончании операции и в течение 2-3 дней после нее указанные исследования повторялись.
На протяжении предыдущих лет в клинике подвергались аналогичному исследованию такого же рода больные, которым не вводился бром перед операцией. Анализ проведенных клинических наблюдений охватывает свыше 200 больных, которым производилась резекция желудка.
Полученные данные могут быть использованы для сравнения с наблюдениями над больными, у которых применялось перед операцией внутривенное введение бромистого натрия.
Больные, получившие бром перед операцией, вели себя на всем ее протяжении более спокойно, моторно-двигательные реакции на болевые ощущения у них были ослаблены. Наблюдалась, хотя и редко, сонливость во время операции. На протяжении 2-4 часов после операция больные оставались спокойными; у многих отмечалась склонность ко сну.
Изменениям кровяного давления во время операций придается большое значение в оценке развития реакций нервной системы на операционную травму. Его исходный уровень, несомненно, имеет значение для направления этих реакций.
В табл. 1 представлены данные, полученные при сопоставлении изменений максимального кровяного давления во время оперативных вмешательств у обеих групп больных.
Как видно из табл. 1, падений кровяного давления во время операции у больных, получивших бром перед ее началом, наблюдалось сравнительно редко. Следует также отметить, что в тех случаях, когда кровяное давление падало, величина его ни разу не была очень малой.
Прессорные реакции, выражавшиеся повышением кровяного давления, наблюдались напряжении всей операции, совпадая по времени с различными ее этапами.
Сопоставление условий возникновения прессорных и депрессорных реакций у оперируемых больных показывает, что в один и тот же момент операции у разных больных могут наблюдаться диаметрально противоположные реакции. Повидимому, эти реакции имеют весьма близкое отношение к фазности изменений функций центральной нервной системы.
Совершенно отчетливо выявляется благоприятное влияние брома на характер и частоту пульса. Учащение пульса наблюдалось только у 11,2% больных, частота его оказывались без существенных изменений у 24,2% больных, у 64,6% - пульс замедлялся, а наполнение его улучшалось.
Соотношения между частотой пульса и уровнем кровяного давления представлены в табл. 2.
Данные табл. 2 показывают, что у большинства больных во время операции пульс замедлялся. Это довольно часто наблюдалось и на протяжении 2-4 часов после операции.
Не подлежит сомнению, что указанные факты являются следствием воздействия брома на кору головного мозга, а через нее – на сердечно-тормозный центр блуждающего нерва. Наблюдавшееся при этом учащение дыхания подтверждает данное положение, так как функциональная взаимосвязь тонуса сосудодвигательного и дыхательного центра доказана исследованиями И.Р. Петрова, П.Н. Веселкина и П.П. Гончарова.
Для характеристики типичных реакций, наблюдавшихся у больных, оперированных с предварительным введением брома, могут быть приведены следующие иллюстрации.
Больной М., 55 лет. Резекция кардиального отдела пищевода и желудка, пораженных раковой опухолью.
Продолжительность операции 4 часа. За 15 минут до операции введено внутривенно 20 мл 10% раствора бромистого натрия. До введения брома кровяное давление было 100/70; пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный; число дыханий в минуту 20. На протяжении операции кровяное давление колебалось: максимальное – от 100 до 130, минимальное – 65 до 85. Пульс был замедлен – от 40 до 68 ударов в минуту, хорошего наполнения. Дыхание было учащено.
Больная Б., 48 лет. Технически сложная резекция желудка по поводу язвы кривизны.
За 15 минут до операции внутривенно введена 20 мл 10% раствора бромистого натрия. До введения брома кровяное давление равнялось 85/55; пульс 84 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, число дыханий в минуту 24. Продолжительность операции 3 часа. На протяжении операция поведение больной было исключительно спокойным, временами наблюдалось дремотное состояние; кровяное давление было стабильным; отмечалось постепенное урежение пульса - с 84 до 56 ударов в минуту. Число дыханий 13-22
Существенных различий в содержании в крови сахара, неорганического фосфора и белков плазмы у больных, полупивших бром перед операцией, и оперированных без предварительного введения брома нами не отмечено. Полученные данные позволяют считать реакции организма, выражающиеся в изменениях биохимических показателей, более лабильными, чем изменения кровяного давления. Указанный вопрос подлежит дальнейшему изучению.
Клинические наблюдения констатируют, что применение брома оказывается эффективным не только при выраженных депрессорных реакциях, но и при затянувшемся операционном шоке.
Примером может служить следующее наблюдение.
Больной К., 36 лет, оперирован по поводу диафрагмальной грыжи после огнестрельного ранения. Перед операцией бром не вводился. Местная анестезия 0,25% раствором новокаина. Торакотомия. На операции устранены значительные сращения между нижней поверхностью легкого, париетальной плеврой и диафрагмой с одной стороны и толстой кишкой, сальником - с другой. Произведена резекция части сальника. Толстая кишка и сальник погружены в брюшную полость. Дефект в диафрагме ушит. На протяжении операции (3 часа) кровяное давление было стабильным, лишь к концу наметилось понижение его до 95/80 мм. Частота пульса колебалась от 88 до 124 ударов в минуту, число дыханий - от 14 до 20 в минуту.
После операции состояние больного ухудшилось: появилось головокружение, рвота, холодный пот, бледность покровов. Пульс слабый, 100 ударов в минуту. Кровяное давление - 90/70. Энергичные противошоковые мероприятия, проводившиеся на протяжении дня и ночи, не вывели больного из этого состояния. На следующий день: кровяное давление 80/60; пульс 135 ударов в минуту, слабого наполнения; число дыханий 38 в минуту.
Внутривенно введено 20 мл 10% раствора бромистого натрия с 1 мл 10% раствора кофеина. Через 30 минут констатировано улучшение общего состояния. Кровяное давление 118/60; пульс 100 ударов в минуту, дыхание 36 в минуту.
В дальнейшем ухудшения состояния больного не отмечалось.
Таким образом, экспериментальные данные и клинические наблюдения показывают, что внутривенное введение бромистого натрия дает лечебный эффект при затянувшихся состояниях шока.
Анализ данных эксперимента на животных и клинических наблюдений показывает, что внутривенное введение бромистого натрия (в сочетании с кофеином) является весьма существенным средством профилактики и терапии операционного шока. Это является основанием к продолжению и углублению разработки вопроса.
