К вопросу о раннем вставании после больших гинекологических операций
ПРЕНИЯ.
Труды второго съезда общества Российских акушеров и гинекологов. 1907 г.
Н. К. Неёлов (Киев). Было время, когда больные после чревосечения лежали, как мумии: им не позволялось шевельнуть мизинцем. Теперь стали относиться несколько иначе и больным позволяют скорее повернуться на бок. В прочитанных докладах меня удивляют некоторые обстоятельства: много нагноений - 10%, частая dysuria, пролежни; больная погибла от перитонита - а ей позволяли ходить и т. д. Такой резкий переход от бывшего режима к новому ничем не может быть оправдан. Если через речку есть мост, а рядом брод, то зачем я пойду в брод, а не воспользуюсь мостом, что безопаснее и вернее! Словом нету надобности категорически ставить требования в той форме, как это сделано докладчиками.
Проф. А. А. Муратов (Киев). Вопрос о режиме оперированных после больших операций, конечно, требует реформы, как вообще относительно содержания их, так в частности касательно приподымания их на постели, вставания и т. д.
Как иллюстрацию, я позволяю себе привести вкратце один из пережитых мною случаев. Лет 20 тому назад, когда я жил еще в Москве, мне между прочим пришлось оперировать одну крестьянку с очень большой пролиферированной кистомой. По необходимости при надлобковом чревосечении пришлось сделать очень большой разрез брюшных покровов. Оперированная была совершенно недисциплинированный субъект, более того - упрямый, не поддающийся никаким уговорам. Через 3 часа после операция фельдшерица, ухаживавшая за оперированной, на минуту отошла от ее кровати. И вот, воспользовавшись этим временем, оперированная, помню как сейчас Дарья, встала с постели, пошла, чтобы взять стакан воды, стоявший на окне. Фельдшерица очень напугалась, с трудом уложила больную снова в постель и послала немедленно за мной. Признаюсь, и я в то время также испугался за будущее оперированной. Однако, послеоперационный период прошел идеально, сращение брюшной раны per primam.
Как бы то ни было, но этот случай заставил меня задуматься над послеоперационным режимом оперированных, я уже сталь менее строго относиться к покойному положению оперированных и т. д., стал ранее позволять им поворачиваться в постели, вставать и т. д. Но во всяком случае, как и везде, здесь нельзя говорить шаблонно о всех чревосечениях, требуется строгая индивидуализация. В определении послеоперационного режима многие факторы играют очень важную роль: конституция больных, состояние брюшных покровов, величина разреза их и т. д. Кроме того не нужно забывать, что встречаются случаи, когда при относительно нормальном течении послеоперационного периода и хорошем, по-видимому, состоянии брюшного рубца тем не менее наблюдалось через несколько дней после операции расхождение последнего: мне лично, напр., известен случай, бывший у одного товарища, когда рана брюшных покровов разошлась через 12-13 дней после операций.
Уже этих 2-3 больных замечаний, думается мне достаточно, чтобы подчеркнуть всю важность затронутого вопроса. Поэтому, стесненный рамками отведенного мне времени, я сказал бы так: признавая всю настоятельность реформы в ведении послеоперационного периода у оперируемых женщин, я, руководясь литературными данными и опираясь на свою личную опытность, горячо рекомендовал бы не увлекаться очень ранним подниманием оперированных и не принимать это пока, как общее правило, строго индивидуализировать случаи, а самое главное - предварительно наиболее детально изучить все условия, говорящие за - и против.
Г. И. Гиммельфарб (Одесса). Одно из самых страшных осложнений после чревосечений, особенно у больных обескровленных вследствие длительных кровотечений при миомах, это эмболия легочной артерий. Признаков угрожающей эмболии мы не имеем, так как указанный в свое время Mahler'ом признак начинающегося тромбоза тазовых вен, несоответствие между частотою пульса и высотою температуры - дальнейшими наблюдениями не вполне оправдался. В виду этого я считал бы очень рискованным раннее вставание больных миомотомированных, обескровленных длительными кровотечениями имевшими место еще до операции.
Н. И. Напалков (Москва). В госпитальной хирургической клинике проф. П. И. Дьяконова с 1901 г. больные возможно рано после операции, на 2-й день, садятся и возможно скоро оставляют постель. Мы никогда ник не видали осложнений в течении ран, которые могли бы приписать раннему вставанию. Об этом писали я и проф. Дьяконов в 190¾ годах. Наблюдения наши и наблюдения земских врачей подтверждают нас в принятом направлении ведения послеоперационного периода. Выгоды такого ведения дела чрезвычайно велики, конечно, особенности случая всегда должны быть приняты во внимание.
В. Ф. Бездетнов (Алексин, Тульск. г.). В городе Алексин, Тульской губ. в хирургическом бараке проф. Снегирева я за последние 23 года наблюдал десятки случаев недозволенного раннего вставания после больших гинекологических операций и в частности после лапаротомий. Ухудшения послеоперационного течения или нежелательных осложнений после таких случаев вообще не наблюдалось.
Проф. В. С. Груздев (Казань). Отдельные случаи раннего вставания больных вскоре после перенесенных ими больших операций встречались, я думаю, в практике каждого гинеколога. Бывали они и в моей практике. Я живо, напр., помню один случай, где больная, перенесшая влагалищное иссечение матки, через 2 часа после снятия зажимов с широких связок встала с постели, прошла к умывальнику, чтобы плюнуть, затем, как ни в чем не бывало, опять спокойно улеглась в постель, причем никаких вредных последствий после этого не получилось. Такие случаи, наряду с случаями, только что сообщенными в выслушанных сейчас докладах, говорят в пользу того, что, быть может, и излишне больных, перенесших большие гинекологические операции, держать в постели продолжительное время. Но с другой стороны, принцип раннего вставания так противоречит нашим современным воззрениям на покой, как на одно из могущественных целебных средств именно при заболеваниях женского полового аппарата, а также на роль механических моментов в происхождении различных послеоперационных осложнений, что становится страшно сразу провести этот принцип в практику. Мне кажется, это можно будет сделать лишь тогда, когда у нас накопится большое число хорошо прослеженных случаев. Пока же принцип раннего вставания можно проводить, по-моему, лишь очень осторожно, строго индивидуализируя отдельные случаи. Я лично больше всего опасаюсь, при раннем вставании оперированных, эмболий и потому считал бы возможным испробовать его лишь после тех больших операций, где не пришлось перевязывать слишком крупных сосудов.
Ф. А. Александров (Москва). При обсуждении данного вопроса необходимо иметь в виду не только клинические наблюдения но и патологоанатомические и экспериментальные основания, а они указывают, что организация тромба и васкуляризация культи заканчиваются только к 10-12 дню. Раннее вставание может воспрепятствовать этому нормальному течению, а при ненормальности - красное распадение тромба и вместо васкуляризации - некроз со всеми последствиями обширных сращений. Можно говорить о пересмотре ухода за послеоперационными больными в смысле разрешения ранних движений больных, но не спешить с заключениями о раннем вставании.
*Проф. С. П. Федоров (Петербург) находить, что надо различать разрезы брюшных стенок по белой линии выше пупка и ниже пупка: при вторых разрезах послеоперационные грыжи встречаются очень часто. Поэтому именно в вопросе о раннем вставании индивидуализация случая выдвигается на первый план. При высоких сечениях пузыря он конечно не позволит своим больным вставать на 2-й или 3-й день. Затем при решении вопроса о раннем вставании надо руководиться самочувствием больных. У него бывали не раз случаи с ранним вставанием после больших операций, и ни в одном из них он не видел никаких дурных последствий от этого.
*Проф. В. Ф. Снегирев (Москва) имел случаи раннего вставания, но не проводил систематически этого метода и поэтому высказывается чисто академически.
Опытность говорить вот что: цель операции - спасти жизнь, это главное, и когда приступаешь к чревосечению, то даже в голове не имеешь вопроса - будет или не будет грыжи.
Есть важный орган - сердце. У сердца есть враг - септицемия. И чтобы быть уверенным, что больная справится с септицемией, если она случится, надо знать ее сердце. А состояние сердечной мышцы определить не всегда удается. При движениях бывают неожиданные смерти; это встречалось всякому: лежал ничего, встал и тут же умер: повернулся - и тут же умер. И предсказать их, и предусмотреть их мы не умеем.
А ведь надо помнить и о тромбах, о скрытых тромбах у ослабленных. Если гемоглобина меньше 50%. Он боится делать чревосечение. После больших операций, после чревосечений, люди тут же вставали и ходили. Но то были молодые, крепкие люди. А с другой стороны, если…
