Редкие формы строения желчных путей

Доц. М. Б. Ралль

Кафедра общей хирургии (зав. — проф. С. М. Курбангалеев) 1-го Ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова

Вестник хирургии имени И.И Грекова 1976 г.

Ряд клиницистов (Е. В. Смирнов; А. Т. Лидский; С. М. Курбангалеев, М. Б. Ралль; Kourias; Hess) и топографоанатомов (Л. Л. Гугушвили; Б. М. Кульчицкий и др.) отмечают значительную вариабельность внепеченочного желчного тракта. При некоторых формах строения последнего возможны и повреждения протоков, последующая коррекция которых очень трудна и не всегда заканчивается благополучно.

                В клинике общей хирургии 1-го Ленинградского медицинского института наблюдались две очень редкие формы строения желчных путей. Опишем эти примеры.

1. Больная Л., 56 лет, госпитализирована с острым холециститом 18/IV 1970 г., через 5 дней после начала приступа. Болеет холециститом 32 года. Приступы частые, многократно лечилась стационарно.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Симптом Щеткина положительный в верхней половине живота. Печень и желчный пузырь не пальпируется. Начато консервативное лечение (антиспастики, антибиотики, внутривенные вливания глюкозы с витаминами). Через 5 дней приступ печеночной колики повторился, вслед за чем появилась желтуха. 

28/IV после соответствующей подготовки произведена операция (И. Б. Ралль). Под наркозом вскрыта брюшная полость. В правом подреберье – обширный спаечный процесс. Винсловово отверстие заращено. По разъединении спаек обнаружено, что общий печёночный проток впадает в шейку желчного пузыря, расположенного на короткой брыжейке, а от его шейки отходит общий проток, обычным путем вливающийся в двенадцатиперстную кишку. Произведено удаление дна и тела желчного пузыря, а из части шейки его создана передняя стенка d. choledochus (рис. 1). В общий печеночный проток и во вновь созданный d. choledochus введены тонкие пластмассовые дренажи, извлеченные на 7-й день после операции. В брюшной полости оставлены дренаж и два тампона, удаленные соответственно на 4-й и 8-й день.

Рис. 1. Больная Л., 56 лет. Схема желчных путей до (а) и после (б) операции. 1 - печень; 2 - желчный пузырь; 3 - вновь созданный желчный проток из остатков тела и шейки желчного пузыря; 4 - двенадцатиперстная кишка.

Рис. 2. Больная К., 57 лет. Схема желчных путей до (а) и после (б) операции.

Обозначение 1-4 - те же, что и на рис. 1.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Рана зажила первичным натяжением, кроме места введения тампонов. Гистологическое исследование стенки желчного пузыря: флегмонозный холецистит.

Осмотр пациентки через 1 и 4 года после операции: приступов не было; после погрешности в диете ощущает небольшие боли в области печени и тошноту, нигде не лечилась. При объективном исследовании живот мягкий, безболезненный; послеоперационный рубец в хорошем состоянии, грыжи нет.

2. Больная К., 57 лет, госпитализирована по поводу острого холецистита с явлениями обтурационной желтухи 3/IV 1972 г., на 3-й день после приступа. Болеет хроническим холециститом 15 лет. Приступы сопровождаются перемежающейся желтухой. Неоднократно лечилась в стационарах. В январе 1972 г. обследована в клинике. При холецистографии и серийном скеннировании печени желчный пузырь отключен. Диагностирован хронический калькулезный холецистит и холедохолитиаз. Операция не производилась из-за возникновения острого тромбофлебита поверхностных вен правой голени.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, иктеричность склер и кожи. Органы грудной клетки без патологии. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень и желчный пузырь не пальпируются.

 5/IV - операция под наркозом (М. Б. Ралль). Разрез по Калиновской. Обширный спаечный процесс в правом подреберье. К желчному пузырю припаяны большой сальник и желудок. Острое разъединение спаек. Желчный пузырь рубцово изменен, набит камнями. В ретродуоденальном отделе d. choledochus прощупывается крупный конкремент. При выделении желчного пузыря от дна вскрыт его просвет, удалены камни и замазка. Дальнейшая ревизия желчных путей установила раздельное впадение протоков из обеих долей печени в желчный пузырь. От его шейки отходит проток, впадающий в duodeni. Из него извлечены два камня. Удалено дно и частично тело желчного пузыря. Из остатков тела и шейки его создана передняя стенка d. Choledochus (рис. 2). В протоки долей печени и пузырный проток введены тонкие пластмассовые дренажи, пережатые на 10-й и удаленные на 14-й день после операции.

В брюшной полости оставлены два тампона и резиновая трубка, извлеченные на 8-й день.

Послеоперационный период осложнился частичным нагноением раны. Больная выписана на 37-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

В последующем образовалась вентральная послеоперационная грыжа, ликвидированная в октябре 1972 г. путем пластики дефекта апоневроза собственными тканями. Пациентка осмотрена через 2 года после первой операции: жалоб нет, приступов не было, нигде не лечилась. При обследовании органов брюшной полости патологии не выявлено, послеоперационный рубец в хорошем состоянии, грыжи нет.

 Таким образом, в обоих примерах имела место весьма редкая форма внепеченочных протоков. Неправильная ориентировка в их строении, в особенности выполнение холецистэктомии от шейки, могла бы привести к пересечению желчного тракта.

Формирование передней стенки d. choledochus из части тела и шейки желчного пузыря позволило получить длительно хорошо функционирующий проток из аутотканей организма.

ЛИТЕРАТУРА

Гугушвили Л. Л. Аномалии желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Вестн. хир., 1959, 2, с. 50; Курбангалеев С. М., Ралль М. Б. Клиническое значение редких форм строения желчных путей. Вестн. хир., 1974, 3, с. 16; Лидский А. Т. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы. М., 1968; Смирнов Е. В. Хирургические операции на желчных путях. Л., «Медицина», 1974.

Hess W. Die Erkrankungen der Gallenwege und das Pancreas. Stuttgart, 1961; Kourias B. Anomalies et variations des conaux biliares extra-hepatique. J. de chir., 1959, 77, 393.