Удвоение толстой кишки у ребенка

Т. А. Сози

Из хирургического отделения (зав. Е. А. Павлова) больницы им. Н. К. Крупской (гл. врач А. И. Чежина) г. Ленинграда

Вестник хирургии И.И. Грекова 1964. 

Больной П. (история болезни № 1785) поступил в хирургическое отделение 17/V 1962 г. через 7 часов от начала заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области. Из анамнеза известно, что на протяжении последних двух месяцев мальчик страдает кратковременными болями в животе, возникающими по утрам. натощак. С приемом пищи боли проходят. 17/V в 8.00 у него появились колющие боли, которые прошли через 30 минут после завтрака, а через 4 часа возобновились и становились все более интенсивными, носили приступообразный характер. С диагнозом острого аппендицита направлен в больницу.

При поступлении состояние мальчика средней тяжести. Пульс 88 ударов в ми нуту при температуре 36,3°. Лейкоцитоз крови - 12300, формула крови со сдвигом влево. Объективно: живот слегка вздут, брюшная стенка напряжена больше справа. Перкуссия и пальпация живота болезненны больше в правой подвздошной области. Положительны симптомы Щеткина - Блюмберга и Воскресенского. Учитывая описанную клиническую картину, нельзя было отвергнуть острый аппендицит, хотя анамнез был не совсем характерным для него. Дежурными врачами была предпринята лапаротомия косым правым разрезом по Дьяконову Волковичу. Из брюшной полости излилось значительное количество гноя (посев роста не дал). Инфильтрированный и напряженный червеобразный отросток длиной 7 см оказался в спайках. Произведена аппендэктомия. Ревизией тонкой кишки на протяжении 90 см, а также пальце вой ревизией малого таза и правого подреберья никакой другой патологии не выявлено.

Гистологическое исследование отростка: флегмонозный аппендицит (начальная фаза развития). Патологоанатом Н. А. Анисимов в заключении подчеркнул наличие множества спаек, свидетельствующих о воспалительных процессах в прошлом и об обострении «дремлющей инфекции» в настоящий момент.

Послеоперационный период протекал обычно для больного с перитонитом. Рана заживала вторичным натяжением. Состояние и самочувствие мальчика быстро улучшались, когда внезапно, на 17-й день после операции, произошло резкое ухудшение состояния с клиникой кишечной непроходимости. Предпринятые консервативные мероприятия успеха не имели. Дежурные хирурги это осложнение расценили как проявление ранней спаечной непроходимости и наложили кишечный свищ на предлежащую раздутую петлю тонкой кишки слева. Заметного облегчения операция не дала. Состояние ребенка продолжало ухудшаться, и в течение двух последующих дней шла борьба за его жизнь, увенчавшаяся успехом. Мальчик стал поправляться, свищ функционировал нормально. С 21-го дня после аппендэктомии начали проводить активную противоспаечную терапию.

На 28-й день после первой операции вновь разыгралась картина тяжелой непроходимости. Мальчик срочно был взят на операцию (Т. А. Сози) под интратрахеальным наркозом (А. В. Ирлин) и под защитным переливанием крови. Срединная лапаротомия. Из брюшной полости выделилось значительное количество прозрачного вы пота. Петли тонкой кишки раздуты, диаметр их до 5 см. Сальниковая спайка перетягивала кишечник в косом направлении слева направо, сверху вниз. Она легко отделилась в правой подвздошной области, но ее ликвидация не устранила непроходимости. В правой подвздошной области рассекли еще одну шнуровидную спайку между петлей тонкой кишки и париетальной брюшиной латеральной ямки. После этого выявлены заворот брыжейки тонкой кишки на 180° и плоскостные спайки в области илеоцекального угла, которые фиксировали между собою две V-образно изогнутые петли тонкой кишки в виде «двустволки». После ликвидации заворота и рассечения спаек дистальный отдел тонкой кишки стал проходим. Ревизией левого подреберья обнаружена еще одна спайка в виде тяжа, диаметром 1,5 см, идущая от плотного образования в области поперечной кишки к париетальной брюшине селезёночного угла. Поперечная ободочная кишка фиксирована ею и не выводится в рану. Пришлось сделать дополнительный разрез в левое подреберье. В брыжейке поперечной ободочной кишки имелось плотное образование размером 6 x 8 см, по виду похожее на конгломерат лимфатических узлов с резко выраженными воспалительными изменениями вокруг. От свободного конца описываемого образования отходила указанная выше спайка, сдавливавшая петлю тощей кишки и нисходящую кишку. Найденное образование было очень плотным и сообщений с кишкой не имело, поэтому было полностью вылущено. Удаление его не вызывало никаких расстройств кровоснабжения и перистальтики поперечной ободочной кишки. При вскрытии этого образования выделилось небольшое количество густой слизи коричневого цвета, без запаха.

Патологоанатомическое исследование препарата (Н. А. Анисимов): полостное образование размером 6х2,5 см. Сероза полнокровна, с множеством фиброзных спаек. Стенка очень плотная, толщиной 0,5-0,6 см, внутри содержится небольшое количество слизистой жидкости. Гистологически обнаружена картина строения толстой кишки со склерозом и гиалинозом мышечных слоев и выраженными воспалительными изменениями слизистой и подслизистой оболочек. Заключение: порок развития толстой кишки.

После длительного лечения мальчик поправился. Кишечный свищ был иссечен через 2 ½ месяца после его наложения. Выписан ребенок в хорошем состоянии 5/IХ 1962 г., через 113 дней с момента поступления и после 4 оперативных вмешательств.

Ретроспективно представляется такой патогенез болезни мальчика: воспалительный процесс в области дупликатуры толстой кишки дал перитонит и вторичный аппендицит. Не обнаруженный при первой операции очаг воспаления в брыжейке поперечной кишки вызвал бурный спаечный процесс, который ликвидировался после иссечения описанного удвоения.

Адрес автора: Ленинград, В-178, 14-я линия, 51, кв. 21.