К вопросу о раннем вставаний после больших гинекологических операций

А. Д. Казанского.

Из Гинекологической Клиники Московского Университета.

Труды Второго Съезда Российский акушеров и гинекологов 1907

На смену принципа абсолютного покоя больных, систематически проводимого раньше после больших гинекологических операций, в последнее время выступает новый принцип - раннего физического упражнения организма, перенесшего операцию. Источник такого изменения руководящих идей в уход за больными лежит в изменении понимания основных причин послеоперационных осложнений. Прежде главными причинами тяжелых послеоперационных осложнений считали слабость сердца и травматические моменты, теперь же центр тяжести этих осложнений видят в инфекции. Поэтому раньше в абсолютном покое больной видели только наилучшая условия для заживления раны и для уменьшения сердечной работы, теперь в покое видят момент, ослабляющий сопротивляемость организма и совершенно бессильный в его борьбе с инфекцией.

Новый принцип выразился главным образом в раннем вставании больных после больших гинекологических операций. Еще в 1893 году Fritsch писался не считаю особенно необходимым лежать лапаротомированным в абсолютном покое. Я позволяю всегда лежать на спине и на боку, меняя положения". Дальнейшие попытки ослабить послеоперационный режим абсолютного покоя мы встречаем у Kelly в его оперативной гинекологии в 1898 году, но в этих отступлениях от строгостей режима абсолютного покоя пока не было ничего ни систематического, ни идейного. Как метод, раннее вставание было предложено одним из первых американским хирургом Boldt в 1905 году.

В Гинекологической клинике Московского Университета еще до появления сообщения Boldt также начались отступления от принципа абсолютного покоя. Мы уже не считали за неприкосновенный принцип покой кишечника после лапаротомий и с 1903 года стали употреблять высокие клистиры тотчас по окончании операции, а в первые же дни после операций придавали больным полусидячее положение, приподнимая у них верхнюю часть туловища при помощи особых подставок. В отдельных, наиболее простых случаях мы решались спускать больных с кровати на 6-8 сутки, но систематически проводить этот принцип стали лишь с весны текущего года. К этому времени в иностранной литератур появились сообщения о наблюдениях, сделанных уже над целой серией больных. Кроме самого Boldt, подробно описавшего в N. Y. Med. Jour. (1907. jan. 26.) новый метод лечения оперированных больных, такие же наблюдения были сделаны и в Германии, в частной клинике проф. Landau, где раннее вставание больных после больших гинекологических операций тоже дало весьма благоприятные результаты.

В течение 4-х последних месяцев мы имели возможность применить метод раннего вставания у 40 больных, оперированных преимущественно проф. А. П. Губаревым в нашей клинике, в лечебнице Красного Креста и частной практике. Из них в 30 случаях операция была сделана per laparotomiam и в 10 случаях per colpocoeliotomiam. В 18 случаях была сделана panhysterectomіа, в 7 случаях - удаление матки, в 10 случаях операция придатков на обеих сторонах и в 5 случаях - операция придатков на одной стороне.

Из всех этих случаев 15 не представляли особенных затруднений, так как, благодаря отсутствию сращений, операция могла быть произведена типически. Наоборот, 14 случаев уже представляли большие или меньшие затруднения вследствие старых воспалительных сращений, а в 11 случаях эти сращения оказались особенно значительными. Средняя продолжительность операций неосложненных равнялась 40-45 мин., операций, представлявших те или другие затруднения - около 1 часа, и операций очень трудных - 1 ч. 20 м. - 1 ч. 30 мин. (в одном случае операция продолжалась даже 1 ч. 40 мин.).

Я потому останавливаю на этом ваше внимание, что характер операции и продолжительность её играют очень важную роль при решении вопроса о том, когда можно поднять больную. Чем обширные ранения, а следовательно, трудные и продолжительные операция, тем позже может быть выполнено поднятие больной. В этом отношении мы руководимся обычно следующими правилами. Как только больная оправилась от наркоза, и если пульс и общее состояние удовлетворительны, мы повертываем больную на бок. Обыкновенно это возможно сделать через сутки после операции, а в более простых случаях - даже вечером в день операция. Если повертывание на бок не вызвало ухудшения состояния больной, то через сутки после этого (следоват. на 3 день после операции) она может сидеть в постели, а еще через сутки уже переходить в кресло. Конечно, это лишь схема, от которой возможны отклонения в ту или другую сторону, тем более, что при проведении метода раннего вставания необходимо строго индивидуализировать каждый отдельный случай и прежде всего считаться с желанием и силами самой больной.

У наших больных раннее вставание было выполнено следующим образом: 1 больная сидела в постели на 1-й же день после операции, 6 больных — на 2 день, 12 больных на 3 день, 5 больных на 4 день, 5 больных на 5 день, 4 больных - на 6 день, 5 больных - на 7 день, 1 больная - на 8 день и 1 больная - на 9 день, т. е. до 5 дня включительно начали сидеть 29 больных и после 5 дня - 11 больных. Соответственно этому 1 больная могла встать на ноги на 2 день после операции, 5 больных на 3 день, 8 больных - на 4 день, в больных - на 5 день, 3 больных - на 6 день, 5 больных - на 7 день, 3 больных на 8 день, 4 больных на 9 день, 1 больная - на 10 день и 3 больных уже после 10 дня. В 3 последних случаях 1 больная оставалась долго в постели из-за высокой температуры вследствие нагноительного процесса, 1 больная – из-за частого пульса и 1 больная – из-за появившегося тромбоза вен.

Переходя к данным послеоперационного периода, я должен прежде всего остановиться на заживлении брюшной раны – этом главном пункте есть опасения, высказываемые по поводу метода раннего вставания. Насколько можно судить на основании нашего небольшого материала, ранее вставание, повидимому, ни в каком отношении не отражается на заживлении брюшной раны. Срастание краев ее происходит ничуть не хуже и не медленнее, нежели у больных, принужденных долгое время лежать на спине, что же касается раннего рода осложнений, возникающих здесь, то и они отнюдь не чаще, нежели у больных, проводящих послеоперационный период в абсолютном покое. В 30 наших случаях мы ни разу не видали расхождения краев брюшной раны (если не считать небольшого расхождения кожи в одном случае с нагноением в брюшной стенке), разного же рода нагноения, конечно, имеют причину, лежащую вне покоя, или движения больной.

Наоборот, в этом отношении я могу отметить одно важное обстоятельство: нагноения в брюшной стенке при раннем вставании больных протекают значительно быстрее и ограничиваются гораздо меньшим участком. Так у 10 из наших больных отмечено нагноение в брюшной ране, при чем самое продолжительное из них совершенно закончилось в 9 дней. Еще быстрее проходят гематомы брюшной ставки. В 4 случаях, наблюдавшихся у наших больных, через 3-4 дня после вскрытия гематомы в ране уже совсем не оставалось старой крови. Конечно, здесь я говорю о гематомах, образовавшихся тотчас после операции, что же касается дальнейших последовательных кровотечений из брюшной раны, то их совсем не было.

Не внушает опасений и дренаж брюшной стенки. В 2 случаях, где был поставлен сквозной резиновый дренаж, больные могли свободно ходить с ним, а по удалении дренажа раны их зажили быстро и без всяких осложнений.

Вполне понятно, что для благоприятного заживления ран все же необходима возможно полная иммобилизация их краев. Это достигается тщательным зашиванием самой раны и наложением хорошей повязки. Первому условию вполне удовлетворяет принятый нами метод многоэтажного зашивания брюшной стенки. При разрезе no linea alba у нас обычно зашивается отдельно брюшина и апоневроз йод-кетгутом, кожа- сильквормгутом и из сильквормгута-же проводится несколько узловатых, глубоких поддерживающих швов. В 2 случаях у нас, впрочем, быль применен одноэтажный узловатый шов и в 2 других случаях часть раны была зашита многоэтажно и часть раны - одноэтажно (случаи с дренажем брюшной стенки).

Второе условие - фиксирование брюшной стенки, как мы убедились, хорошо выполняется применением цинкового липкого пластыря, который может долгое время оставаться на коже, почти не раздражая ее. Пластырь этот мы употребляли или ввиде широкой круговой повязки, охватывающей весь живот (как это рекомендовано самим Boldt), или же просто заклеивали им кожу на большем или меньшем протяжении около раны. Как показал нам опыт, и такая небольшая повязка, вполне достаточна для фиксирования краев раны. В 3 случаях однако пластырь не применялся совсем, но здесь разрез передней брюшной стенки быль сделан по Pfannenstiel'ю, при котором, как известно, нет необходимости в особенно тщательном фиксировании раны.

К сожалению, я не могу пока ничего сказать о влиянии раннего вставания на образование грыж средней линии, так как наши больные только недавно оставили клинику.

Здесь же я должен отметит еще одну сторону заживления ран при раннем вставании больных, а именно заживления разрезов влагалища как при вагинальных, так и при абдоминальных операциях.

Наши случаи ясно показывают, что нет никаких оснований опасаться ни влагалищных кровотечений, ни послеоперационных влагалищных грыж у больных, покидающих постель на 2-3 день. Ни кровотечений, ни грыж у нас не было совсем. Несмотря на широкое пользование влагалищным дренажем мы лишь в одном случае видели ущемление в культе влагалища маленького кусочка сальника, не давшее никаких осложнений.

Итак, если раннее вставание после чревосечений и больших влагалищных операций не угрожает больным в самом существенном для них заживлении поля операции, то, с другой стороны, оно дает им значительные преимущества как в улучшении функций отдельных органов, так и в восстановлении общей жизнедеятельности организма.

В этой части моего доклада я должен прежде всего отметить, что раннее вставание не отражается существенным образом на ходе температуры, пульсе и дыхании больных. Те небольшие изменения частоты пульса и дыхания, которые наблюдаются в первое время после вставания больных, вскоре же сглаживаются, и дальнейший ход их кривой всецело зависит от различных изменений в тех, или других органах.

Однако, дыхание больных становится более глубоким и более ровным, и это обстоятельство играет огромную роль в протекании разных легочных осложнении.

Не говоря уже о том, насколько важно оно у старых субъектов с ослабленным дыханием, где так опасны гипостазы в легких от долгого лежания на спине, раннее вставание, по-видимому, значительно сокращает течение легочных осложнений вообще у всех больных. В 7 случаях у наших больных мы имели дело с начинающимся бронхитом (здесь во время операции применялся эфирный наркоз), из которых 6 прошли в несколько дней и лишь в 1 случае у больной появилась крупозная пневмония (установленная микроскопически исследованием), занявшая оба легких и обусловившая собою смерть больной на 17 день после операций.

Влияние раннего вставания на кровообращение несомненно. Это мы видим не только в улучшении общего питания организма, но и в более быстром протекании разных воспалительных процессов. Наконец, у наших больных не было ни одного случая пролежня, что, конечно зависит не только от устранения механических причин, но и от улучшения кровообращения.

Весьма возможно, что благодаря раннему вставанию могут быть предупреждены некоторые формы тромбоза сосудов. Я говорю о так называемых неинфекционных тромбозах вен (если бывают таковые), причиной которых считают застой крови. Наоборот, тромбозы инфекционного происхождения могут также легко образоваться и при раннем вставании больных, как и при их покойном положении. В 2 случаях мы имели тромбоз venae femoralis, причем оба раза в полости таза были нагноения.

Влияние раннего вставания на органы пищеварения очевидно и без цифровых данных. У больных, вставших с постели, раньше появляется самостоятельное послабление, устраняются тошноты, рвоты и метеоризм и резко улучшается аппетит. Наши больные вполне подтверждают это. Тошноты и рвоты у них наблюдались исключительно лишь после наркоза в течение первых, а иногда и вторых суток. Из других гастрических явлений лишь у одной больной отмечена отрыжка и у другой - икота в течение 1 дня.

Обструкция кишечника наблюдалась в 1 случае, где первое послабление не смотря на слабительные средства, появилось только на 7 день после операции. Здесь обструкция зависела от начавшегося перитонита, от которого больная и умерла на 12 день после операции. Собственно говоря, в этом случае были сделаны лишь попытки к раннему вставанию, так как больная только на 9 день после операции сидела 1 раз в кресле, но эти попытки были оставлены вследствие слабости больной и продолжавшегося учащения пульса.

Влияние раннего вставания на мочевые органы обнаруживается прежде всего более ранним самостоятельным мочеиспусканием. Из 40 больных лишь трое начали поздно мочиться (6, 9, 13 день), но эти три больные также поздно начали сидеть в постели (6, 7, 8 день). У всех остальных больных самостоятельное мочеиспускание началось между 1 и 4 днем. У 6 больных мы наблюдали легкие дизурические явления и у 1-цистит (у больной, начавшей мочиться только на 13 день). Во всех случаях, однако дизурические явления совершенно прошли в несколько дней лишь от применения внутренних лекарств, а цистит сделался очень незначительным к тому времени, когда больная могла оставить клинику.

Раннее вставание не вызывает самостоятельных болей, если не считать небольшие тупые боли в ране при движении больных. Наоборот, острые боли кишечного происхождения и боли в пояснице, на которые больные жалуются во время лежания, вскоре же исчезают, лишь только больные поднимаются с постели.

В заключение мне остается упомянуть о том, как протекают под влиянием раннего вставания нагноительные процессы в тазовой полости.

Эта сторона вопроса мне кажется особенно важной потому, что нагноительные процессы в полости таза составляют во всех хирургических учреждениях самый большой процент послеоперационных осложнений. По отношению к этого рода осложнениям раннее вставание, по моему мнению, может быть названо одним из самых верных способов лечения. Если туловище больной находится в вертикальном положении и если существует благодаря дренированию свободный выход из полости таза во влагалище, тем самым несомненно созданы условия для более быстрого удаления того, что может задерживаться в тазовой полости. И, действительно, наши наблюдения показывают, что при этих условиях даже большие нагноения или гематомы заканчиваются в 10-15 дней. В 9 случаях у нас был применен резиновый влагалищный дренаж и в 2 случаях сквозной резиновый дренаж, и везде нагноение закончилось в течение 1-2 недель.

Сопоставляя все сказанное мной, я могу с положительностью добавить, что благодаря раннему вставанию больных после больших операций мы часто достигаем и их раннего выздоровления. На это нам ясно указывает и таблица дней, в которые наши больные оставили клинику и при том оставили ее совершенно поправившимися. Я не буду приводить этой таблицы, но скажу лишь, что из 40 больных - 30 оставили клинику до 20 дня. Таким образом, на основании наших наблюдений я могу высказать следующие положения:

1. Раннее вставание после больших гинекологических операций не ухудшает и не замедляет заживления раны.

2. Раннее вставание, предохраняя больных от гипостазов легких, пролежней, атоний кишечника, длительных форм циститов и скоплений эксудатов в тазовой полости, устраняет возможность целого ряда тяжелых осложнений.

3. Раннее вставание, улучшая аппетит, сон и самочувствие, вызывает быстрое восстановление сил больных и тем самым несомненно способствует более скорому их выздоровлению.

4. Раннее вставание допустимо лишь при условии тщательного зашивания брюшной раны и выполняющей свое назначение повязке.

5. Противопоказанием к раннему вставанию служат: обширные нагноения в брюшной стенке и полости таза, высокая температура, частый пульс, явления раздражения брюшины и в особенности симптомы появившегося тромбоза сосудов.