По клиникам Германии

 (Наброски, наблюдения, впечатления)

 Л. П. Марьянчик.

Из Хир. Отд. Киев. Больницы МКВжд.

Вестник хирургии и пограничных областей 1927

Дюссельдорф.

 Гольцгейм.

Частная клиника проф. Янсена. Расположена на окраине города, заслуживает внимания, как постройка последнего года, как тип учреждения на 100 коек, помещающихся в 4-х этажном доме. Система корридорная. Платы отдельные на 1, 2, 3 и 5 кроватей. Преимущественно для больных 3-х разрядов. При палатах отдельные веранды для больных. В каждой палате умывальники, стенные шкафы для платья и проч. — Койки платные от 5 до 12 марок по ценам, оплачиваемым больничными кассами за своих больных. Прекрасные 2 операционных зала со всеми удобствами, богатым инструментарием, родильной комнатой, для цистоскопического исследования. Лифт для подачи больных.

Рентгеновское отделение для рентгеноскопии, рентгенодиагностики и рентгенотерапии располагает 2-мя аппаратами, со специальной каноной для последней и рентгеновскими трубками с изоляцией проходящих лучей. Наблюдающие за лечением в рентгенотерапевтическом отделении расположены за подвижной свинцовой ширмой. При рентгеновском отделении имеются кабинеты для лечения диатермией и всех видов солнцелечения и фиолетовыми лучами.

Особенно интересно устроена сигнализация в лечебнице, в каждом случае, когда больной вызывает дежурный персонал.

Поэтажно на корридорах у наружной двери палаты больного и в дежурной комнате сестры один из цветов электрической лампочки: синий, зеленый, фиолетовый, появляются одновременно со звонком в комнате дежурной сестры. Последняя, отозвавшись на зов больного, приходит в палату, нажимает у двери палаты больного кнопку, огонь снова потухает. Войдя в палату, сестра вставляет в штепсель шнур от походного звонка, находящегося у нее в кармане. При вызове нового больного у нее раздается в кармане звонок. Из каждой палаты можно сообщаться телефоном с городом. Имеется повсюду в палатах радио.

В нижнем этаже помещается система водяного отопления и моторы для получения собственного электричества. — В кухне здесь, как и повсюду в Германии, все изготовляется при помощи пара и электричества. Прачечная, паромойки и центрофуги работают также путем электричества. Все глажение происходит электрическими утюгами. При больнице живуют 2 интерна, сестры и весь подсобный персонал. Повсюду установлены телефоны для внутреннего сообщения. Вся телефонная станция и радиостанция центральная, находится в помещении портье, от него же зависит пропуск в лечебницу.

В заключение обзора вышепоименованных больничных учреждений, необходимо отметить, что вход повсюду возможен только через лиц, стоящих у парадных дверей или ворот, дающих соответствующие указания, при этом подчас при входе эти лица внушают посетителям и образ присущего поведения в учреждении.

В больницу Бармбека в Гамбурге, на моих глазах, какой-то посетитель, с сигарой во рту, попытался пройти в здание больницы. Ему было сказано стоящим у ворот: сначала бросьте курить, а затем пойдете по своему делу. Так и было сделано.

Вопрос курения больных меня очень занимал, так как трудно было представить немца без сигары или трубки. Тем не менее в палатах абсолютно не курят, а в клинике проф. Рена объявление гласит: „Курение разрешается в определенные часы, в определенных местах".

Тут же нужно сказать, что среди заведующих и их ассистентов я не отмечал курения ни во время работы, при операциях, перевязках, ни в палатах, за исключением одного случая вхождения проф. Гольбаума, с папироской во рту, в момент производства операции ассистентами.

Доступ в специальное отделение врачей очень легок. Любая палатная сестрая, первый попавшийся ассистент удивительно любезно приветствуют, оказывают максимум внимания приезжим гостям и тотчас докладывают шефу отделения, который, не задерживаясь, принимает посетителя в свое лоно. При этом трудно сказать, кто из стоящих во главе любезнее: все одинаково гостеприимны.

Другое явление, на которое мне хотелось бы обратить внимание - на удивительно сердечный уход за послеоперационными больными. В этом отношении больные находятся на попечении сестер милосердия Красного Креста, живущих при учреждениях, или сестер милосердия из кадра монахинь и их помощниц (тип наших сиделок, практически обучающихся в больничных учреждениях уходу за больными в течение 2-х лет).

На основании вышеизложенного фактического материала моих наблюдений, сделанных в виде фотографических записей, позволяю себе перейти к своим впечатлениям.

Осмотр и знакомство с постройками больниц и клиник последнего времени заслуживает внимания со стороны технической. Операционные залы в Дюссельдорфской Академии проф. Рена, клиника проф. Элекера в Гамбурге, клиника проф. Шмидена во Франкфурте на Майне, отделение проф.

Геллера в Лейпциге, клиника проф. Тильмана в Кельне — лучшее из всего того, что пришлось видеть.

Все прочее не столь плохо, но обычное рядовое, а местами устарело, как например в Гальской клинике правда, здесь строится новый операционный зал, а такие операционные залы, как в Гамбургской Еврейской больнице у проф. Леви, чрезвычайно устарели.

Присматриваясь во всех учреждениях к костюму оперирующих, ассистентов, операционных сестер, нигде не отмечается стремления выдержать определенный хирургический стиль. Переодевание костюмов, прикрытие головы, несение калош, масок - все это является не обязательным. Операционные сестры почему-то особняком стоят от участников операции в смысле костюма. Головные уборы, начиная от едва прикрывающего чепчика, кончая страшным головным убором в виде капюшона, из-за которого с трудом можно видеть лицо подающей, и приходится удивляться, как сестры в таких головных уборах у проф. Франкенгейма и проф. Тильмана в Кельне справляются с операционной работой сестры.

К этой части оперативной обстановки отношение, как к ненужной декорации. Это мной отмечено во всех почти учреждениях в большей или меньшей степени, а больше всего у проф. Фелькера в Гальской клинике, который за отсутствием операционного зала, все проделывает в аудитории, где одновременно идет и заготовление перевязочного материала к операциям, тут же моют руки, здесь же и стерилизатор для инструментов и т. д.

Самое главное, казалось бы, операционная рана. В этом отношении большинство клиник стремится избежать внесения своими руками инфекции. Перчатки, как таковые, преимущественно резиновые, нитяные и притом одеванные один только раз во время операции (один раз пришлось у проф. Гольбаума во время резекции желудка видеть смену перчаток) считаются conditio sine qua поп для всех и повсюду в клиниках. Есть даже клиники и больницы (как у проф. Леви в Гамбурге, в клинике Шмидена, отделение Нордмана), где одевают 2 пары перчаток резиновые и нитяные. На ряду с подобными стремлениями проф. Тильман и его ассистенты работают без перчаток. Тоже и в клинике Гильденбрандта при асептических операциях и наоборот при гнойных одевают резиновые перчатки.

Отношение к операционной ране почти повсюду является самым серьезным моментом.

Обкладывание стерильным бельем, полотенцами, салфетками, белого цвета или темного цвета (проф. Зейдель, Франкенгейм. Геллер, Фромма) является обязательным, но несколько другое отношение, правда, не повсюду, к органам, над которыми производится операция. Охлаждению органа, который снова должен быть водворен на свое место, не придается особенного значения.

Попытка перейти от белого стерилизованного белья к темному цвету с легкой руки Карреля, повидимому, начинает находить поклонников в Германии. Это сказывается не только на белье, но и на устройствах новых операционных зал (проф. Фромма в Дрездене, проф. Геллер - в Лейпциге, Шмидена - в Франкфурте на Майне).

Что касается техники приготовления рук к операции ясна из отношения к перчаткам. Мойке рук придается относительное значение. Повсюду мыло, щетка, спирт, кроме клиники Тильмана, где руки и кожу операционного поля готовят мыльным спиртом и смывают эфиром, а в клинике Шмидена спиртным раствором танина (7 ½ %), после мойки рук обычным путем.

 Кожу операционного поля готовят в клинике Шмидена таким же образом. В клиниках проф. Гильденбрандта и проф. Геймана, после мойки рук обычным путем применяют раствор оксиционата. Вообще же кожа операционного поля повсюду готовится иодбензином и только у одного проф. Катценштейна некоторые части тела натираются раствором риваноля. Разрез ведут повсюду через кожу самое. Только в одном месте у проф. Зейделя наблюдал разрез через кожу, смазанную мастизолом и заклеенную марлевой салфеткой.

Стерилизация материала перевязочного: марля, вата, лигнин и белье, производится в автоклавах, стерилизация инструментария - паром или сухим жаром (у проф. Элекера, Мюзама). Приготовление шелка, кетгута и ниток не представляет чего-либо особенного. Поражает только, что металлические клемы Михеля, зажимы Герфа в Германии совершенно не входу за редкими исключениями.

Кожу шьют только нитками, узловыми швами и только у проф. Рена применяется непрерывный шов прямой трехгранной иглой. Техника шва повсюду такова, что на кишках на слизистой применяется повсюду кетгут, прочие слои шьются шелком. На брюшину, мускулатуру брюшных стенок преимущественно кетгут, на кожу нитки или шелк. Иглы применяют на кишках повсюду круглые, изогнутые, на мускулатуру и кожу трехгранные.

Инструментарий, которым пользуются при операциях, рядовой, но обилие его чрезмерное и поражающее. Можно только думать, что операционные сестры, готовя инструменты, предоставлены самим себе и не дают себе ясного отчета о предстоящих операциях. Отношение к инструментарию таково, что приготовленный инструментарий остается во все время операций совершенно неприкрытым. Только в клинике проф. Шмидена заготовленный инструментарий, который распределяется старшей сестрой, стоящей во все время производимых операций, остается прикрытым стерильной простыней.

Перевязочный материал - марля, в обильном количестве расходуется повсюду. Стремление к экономии, повторному использованию наблюдал только в одной клинике Шмидена, где брюшные салфетки (толщиной в 5 мм делаются во много слоев и прошитые строчкой - хорошо всасывают) снова используются для повторных операций.

Наркоз повсюду преимущественно эфирный, капельный, аппаратом Ротдрегера или видоизмененный Гертелем. Последний начинает завоевывать симпатию во всех клиниках, на смену Ротдрегеру. Во многих местах применяют эфирный наркоз простой капельницей, с предварительным впрыскиванием раствора атропина (1:1000) под кожу, плюс 1% морфий. Количество расходуемого эфира довольно большое. В некоторых случаях громадное, как это видно было в клинике проф. Зудека 700,0 эфира при резекции желудка. Местная анестезия пользуется ограниченными симпатиями и только в отдельных случаях, как грыжи, тяжелые случаи раков, где начинают местной анестезией, а продолжают эфиром или делают спланхнико анестезию.

Кардинальные правила хирургии - чистота операционного поля и операционного зала, являются далеко не выдержанными. Повсюду вокруг операционного стола набрасывают использованный перевязочный материал и только в некоторых клиниках проф. Элекера, Шмидена, Нордмана, б. Гарpe, специальные лица тотчас же собирают набрасываемое, что, несомненно, создает впечатление большой строгой организации в этом смысле.

Что касается внутренней обстановки при операциях, эти золотые слова, украшающие двери операционного зала клиники бывш. проф. Коммеля «в присутствии больного все и вся молчит, смех должен отсутствовать, над всеми должна господствовать болезнь больного" звучат только иронией, так как молчаливая обстановка - редкость (только у проф. Франкенгейма, Тильмана и Рена).

Фактическими руководителями клиник и хирургических отделений, кроме шефов последних, являются старшие врачи отделений. Весь материал в смысле его предварительного изучения и представления заведывающему лежит на их обязанности. Ассистенты проделывают всю черную работу, всякие исследования, подготовку больных к операциям, демонстрациям, проходя через контроль, консультацию с старшими врачами. Заведующий является последним словом в смысле консультации, распределения операций, оперирует по личному выбору. Кроме общего направления клиники, освещает материал еще на лекциях.

Диагностика и исследование больных в случаях, не рядовых, несмотря на богатый опыт в смысле рентгенологии и химико-бактериологических исследований, оставляет желать лучшего и при более детальном изучении во всех направлениях возможна было бы более точная диагностика. Объясняется это тем, что несмотря на руководство блестящих представителей хирургии изучение больных исключительно дело рук ассистентуры.

Относительно хирургических мероприятий приходится отметить несомненное увлечение резекциями желудков там, где пожалуй и другие способы, более консервативные, дали бы успех.

Следя за производством операций молодых врачей, под руководством старших, пришлось констатировать недостаточно ясную анатомическую картину операционного поля, результатом чего было искание последнего момента операции, а не последовательные действия и особенно часто это наблюдалось на ходовых операциях, грыжах и не осложненных аппендицитах. Повидимому, столь недостаточно глубокое усвоение этих операций остается на долгое время даже у ассистентов, сравнительно легко усвоивших и делающих операции гастроентеростомии, а операции грыжесечений проходят без нахождения грыжевого мешка при его наличии (в клинике проф. Шмидена, Мюзама).

Относительно хирургической техники в руках заведующих клиник и их заместителей — ст. врачей было упомянуто при описании каждой клиники. Несомненно одно только, что они носят на себе, кроме личных качеств и достоинств, еще и следы тех клиник, которые их воспитали. На это обращали мое внимание ближайшие сотрудники клиники проф. Франкенгейма и Рена, подчеркивая, что их шефы являются отражением воспитания клиники Лексера. К наилучшим техникам хирургам по общей хирургии, которых мне пришлось видеть, относятся проф. Франкенгейм, Нордман, Гульбаум, по урологии Фелькер. У первых двух сочетание техники идет параллельно с строгой постановкой организации дела.

Наиболее глубокая, серьезная и научная постановка дела отмечена мною в клинике проф. Эйлекера.

Научное изучение добытых во время операций препаратов, в макроскопическом отношении, начинается почти повсюду тотчас после операций; для более детального, микроскопического заключения все направляется в центральную лабораторию с патолого-анатомическим отделением, имеющуюся при всякой клинике и больнице. Лаборатории клинические при хирургических отделениях занимаются повседневными анализами, патолого-анатомическими исследованиями для учебных целей.

К чему же приводит мой опыт хождения по клиникам Германии? Ничего выдающегося, ничего нового ни в отношении диагностики, ни в хирургической технике, кроме, разве, поражающего богатства разнообразного инструментария, чрезмерного обилия затрачиваемого материала перевязочного, для шитья и для повязок (лейкопласта, мастизола и проч,).

Получается представление, что операционная далеко не святая святых и что основные правила операционной дисциплины игнорируются почти повсюду и больше существуют на бумаге.

Тем не менее посещение клиник оставляет громадное впечатление по интенсивности хирургической работы, по условиям и организации труда. И несмотря на отсутствие чего-либо поражающего, подобные посещения клиник крайне необходимы, полезны и желательны. Они обновляют дух, создают настроение, дают мощь для дальнейшей работы. С этой точки зрения вопрос о командировках с научной целью в самом широком масштабе для больничных врачей должен быть животрепещущим вопросом дня и настойчиво требует в ближайшее время самого широкого освещения и распространительного толкования, чтобы подобного рода поездки являлись не исключительным, а рядовым явлением.

Являющиеся на работу, как и рабочие на фабриках, со своими рабочими паспортами, личными карточками, опускают их в автоматические часы, которые отмечают час прихода. С этого момента служащие начинают быть под контролем. Каждый свой выход по личным делам, по каким-либо надобностям, они должны отмечать на карточках при помощи автоматических часов. Таким образом, к концу дня делается расчет действительного времени, проведенного служащими на работе.

Что касается полезной работы, то для этого имеется еще контроль внутри самой больницы в лице хозяйственного аппарата, проверяющего учет действительной работы.

Приход зав. Отделениями, врачей на работу также отмечается в витринах, выставлением личных карточек находящихся на работе (в клиниках проф. Шмидена, Бира).