Охранительное торможение как метод лечения больных в хирургической клинике

Проф. Г. П. Зайцев

Из клиники общей хирургия (зам.- проф. Г. П. Зайцев) педиатрического факульта 2-го Московского медицинского института им. И. В. Сталина

Вестник хирургии 1955 г

Учение великого физиолога нашего времени И. П. Павлова как естественно-научная основа современной медицины широко и глубоко входят в практику хирургии. Осуществляя на практике идеи великого физиолога, применяя развитый И. П. Павловым общебиологический закон о возбуждении и торможении, мы стали вводить с 1950 г. лечение наиболее тяжелых групп больных методами охранительного торможения.

За 3 года работы мы убедились в исключительной ценности этих методов и теперь стали применять их довольно часто. Охранительно торможение мы получали в результате применения различных безусловных раздражителей, закрепив охранительное торможение однотипным и в одно и то же время примененным способом. В ряде случаев через разные сроки мы могли выработать у больных условный рефлекс, применив различный условный раздражитель и получив подобное же охранительное торможение. Охранительное торможение в большинстве случаев выражалось в длительном, глубоком сне, в некоторых случаях сонливом состоянии, а иногда только в стихании болей в очаге заболевания. Необходимо отметить, что не у всех больных можно вызвать охранительное торможение тем или иным безусловным раздражителем и не у всех больных можно выработать условный рефлекс. Это зависит от индивидуальных особенностей нервной деятельности больных, особенностей индивидуальной чувствительности больных к различным раздражителям, а также от обстановки, в какой применяются методы охранительного торможения и техники применявшегося метода лечения.

Охранительное торможение мы применяли в первую очередь у 2 групи больных: 1) у больных с хирургическими сосудистыми заболеваниями (эндартериозы, атеросклеротическое поражение сосудов); 2) у больных с остро-гнойной инфекцией и сепсисом. В отдельных случаях эти методы применялась при тяжелых ожогах и других хирургических заболеваниях.

В настоящей работе мы представляем обобщение нашей практики за 3-летний период.

Наши методики, с помощью которых мы получали охранительное торможение, были следующие.

Ректальное введение жидкости из чистого спирта (30,0), разведенного в 100 мл 5% раствора глюкозы или в таком же количестве физиологического раствора поваренной соли. Этот состав жидкости вводился одновременно в прямую кишку из баллона одним и тем же лицом (врачом или медицинской сестрой) в одно и то же время, в палате, на койке больного. Предварительно ставилась очистительная клизма. В зависимости от состояния больного лечебная жидкость вводилась 2 раза в день (утром и вечером) у тяжело больных и 1 раз (вечером) у менее тяжело больных. Большинство больных в первые минуты после введения жидкости находилось в возбужденном состоянии: появлялась гиперемия лица, блеск глаз, легкое расширение зрачков, учащение пульса, повышение артериального давления, иногда потение. Боли в очаге болезни у некоторых больных в первые минуты обострялись, затем исчезали или уменьшались, у большинства же больных боли сразу прекращались или значительно уменьшались. После периода возбуждения, продолжавшегося 10-30 минут (у разных больных разные сроки), у большинства больных наступал спокойный сон, у меньшего числа больных сонливое состояние. У отдельных больных сон или сонливое состояние не наступали. Сон у больных, которые легко и успешно подвергались этому лечению, продолжался от 1 до 4 часов и, как правило, был глубоким. Находясь в общей палате, иногда большой, больные длительно находились во сне, несмотря на не совсем спокойную обстановку. В изолированных палатах, с небольшим количеством больных, сон продолжается дольше.

После закрепления описанного безусловного рефлекса с переходом от кратковременного возбуждения к периоду торможения мы переходили к выработке условного рефлекса, вводя больным таким же путем в то же самое время, в той же обстановке, тем же лицом, жидкость без спирта, т. е. только 100 мл 5% глюкозы или 100 мл физиологического раствора поваренной соли.

Большинство больных проявляло совершенно одинаковую реакцию при этом условном раздражении, и сон у них наступал совершенно такой же, как и при введении безусловного раздражителя. В процессе лечения при ослаблении условного рефлекса у некоторых больных приходилось подкреплять условно выработанный рефлекс введением жидкости со спиртом.

Необходимо отметить, что у ряда больных при длительном применении жидкости со спиртом появлялось раздражение слизистой оболочки прямой кишки в виде катаррального и даже язвенного проктита с кровянистыми выделениями. У таких больных введение жидкости прекращалось и вместо нее в прямую кишку вводилось какое-нибудь масло (вазелиновое, подсолнечное и т. д.), кроме того назначалось физиотерапевтическое лечение.

Ректальное введение смеси С. И. Спасокукоцкого капельным способом. Как известно, питательная смесь С. И. Спасокукоцкого была предложена им для введения в тощую кишку при операциях на желудке в целях борьбы с операционным шоком. Смесь эта состоит из следующих веществ: 500 мл теплого свежего кипяченого молока, 2 сырых яйца 50 сливочного масла, 50 г сахара и 50 г чистого спирта. Применяя эту питательную смесь при резекциях желудка, мы всегда получаем благоприятный эффект в виде послеоперационного сна или сонливого состояния больных.

Воспользовавшись этой смесью, мы стали ее применять с лечебной целью у больных с сосудистыми заболеваниями. У большинства больных, которым мы применяли подобный метод охранительного торможения, сон наступает через 1-2 часа после начала действия капельной клизмы.

Получив безусловный рефлекс с конечным его результатом в виде сна и закрепив этот рефлекс ежедневным применением раз в день (к вечеру) питательной смеси, мы у нескольких больных могли выработать условный рефлекс путем применения той же питательной смеси С. И. Спасокукоцкого капельным введением через прямую кишку, но без спирта. Эффект был такой же, как и в период получения безусловного рефлекса. Больные засыпали. Подобный метод более кропотлив, но он не дает осложнения со стороны прямой кишки в виде проктита.

Внутривенное введение раствора новокаина как метод охранительного торможения до самого последнего времени считалось опасным. Однако клинический опыт последних лет показал, что эта опасность преувеличена.

Мы стали применять внутривенно введение раствора новокаина для лечения больных с сосудистыми заболеваниями с 1952 г. При этом мы пользовались 0,25% раствором в количестве от 25 до 100 мл одновременного введения в локтевую вену или 0,5% раствора от 25 до 50 мл. Введение раствора должно производиться через тонкую иглу медленно. В течение 10-15 минут врач должен строго следить за состоянием больного. Малейшие жалобы больного на сердцебиение, озноб, иногда судороги, жгучие боли в области наибольшего поражения конечностей (при сосудистых заболеваниях) должны быть сигналом для прекращения введений новокаина в вену. У большинства наших больных подобных симптомов не было. Но у некоторых из них мы отмечали указанные жалобы, и в этих случаях лечение этим методом прекращали или значительно сокращали количество вводимого новокаина.

Опыт лечения больных с эндартериозами и атеросклеротическим поражением сосудов с ярко выраженным болевым симптомом и нарушением трофики тканей конечностей показал, что внутривенное введение новокаина является ценным методом. Действуя на обширную внутрисосудистую рецепторную зону и непосредственно на центральную нервную систему, новокаин при внутривенном введении у большинства больных вызывает в ближайшее время после его введения кратковременное возбуждение, а затем охранительное торможение. Значительное количество больных отмечает уменьшение или даже полное прекращение болей и затем наступление сна, который длится разные сроки. Ежедневные повторения внутривенных введений раствора новокаина приводили к стойкому эффекту, сну или сонливому состоянию с прекращением болей, и после такого успеха мы могли переходить к введению условного раздражителя, т.е. введению внутривенно при аналогичных условиях физиологического раствора поваренной соли или дестиллированной воды. У нескольких больных мы могли выработать условный рефлекс.

Внутривенное введение комбинированной смеси расторов из спирта, новокоина и глюкозы. Смесь нами предложена в такой прописи: чистый спирт - 30,0, новокаин - 0,5, 5% раствор глюкозы - 100,0 мл.

Таким образом, безусловными раздражителями при внутривенном введении этой смеси являются спирт и новокаин. Из хирургической практики известно, что внутривенным введением 30-33% раствора спирта в количестве 100 мл можно вызвать наркоз, но применение только одного спирта вызывает сильное раздражение вены, в которую вводится раствор спирта, что приводит к острым болевым ощущениям и нередко к тромбозу вены. Введение раствора спирта с новокаином и глюкозой не вызывает местных раздражений вены и не дает тромбоза.

При применении указанной смеси она вводилась медленно в локтевую вену при помощи воронки. Уже к концу введения смеси больные начинают засыпать, и затем сон продолжается 2-3 часа. Ежедневное повторение введений данной жидкости в течение нескольких дней могло быть заменено в одно и то же время, тем же врачом, в той же обстановке и тем же аппаратом введением только 5% раствора глюкозы. У нескольких больных подобной методикой мы могли выработать условный рефлекс с одинаковым результатом закрепления охранительного торможения.

Кроме описанных четырех методик, мы пользовались рядом других способов лечения больных с целью вызвать охранительное торможение. Сюда относятся: гексенал, барбамил, амитал-натрий, препараты брома, новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому с масляно-бальзамическим компрессом (мазь Вишневского) на больную конечность. Особо должна быть отмечена тканевая терапия по В. П. Филатову, которую мы рассматриваем также как метод охранительного торможения. На эту тему мы уже опубликовали работу (Советская медицина, № 7, 1951).

Из физиотерапевтических средств применялись: токи ультравысокой частоты (УВЧ), диатермия, комбинированный ток коротких волн с диатермией (КВ-диатермин аппарат), радоновые ванны, ментоловые повязки (с 1-5% содержанием ментола в каком-нибудь индиферентном масле) в виде согревающих компрессов на всю конечность. Все эти способы в ряде случаев оказывают дополнительное благоприятное действие, помогая преодолеть болевые симптомы у тяжело больных, особенно с сосудистыми заболеваниями.

Необходимо отметить, что гексенал (10 мл 10% раствора внутримышечно у взрослых) вызывает быстро сон, длящийся 2-3 часа и даже больше, но после пробуждения у больных значительно усиливаются боли в пораженной конечности и в этих случаях приходилось срочно переходить на другой метод лечения, чтобы создать покой больному. С помощью гексенала как безусловного раздражителя нам пока не удалось выработать условный рефлекс.

Переходим к изложению конкретных, фактических данных нашей клиники за последние 3 года.

По видам заболевания больные были следующие: эндартериозы -20 больных, атеросклеротическое поражение сосудов - 15, сепсис и остро-гнойная инфекция - 5, с тяжелым ожогом - 3 больных.

Из этих 43 больных хорошие результаты отмечены у 30, удовлетворительные результаты - у 8 и неудовлетворительные-у 5 больных. Условный рефлекс был выроботан у 23 больных из 43 лечившихся этим методом.

Методом ректальных введений смеси С. И. Спасокукоцкого лечилось 20 больных из них: с эндартериозами - 10, с атеросклеротическим поражением сосудов - 7 с остро-гнойными заболеваниями 3 больных. Хорошие результаты отмечены у 13 больных, удовлетворительные - у 4 и неудовлетворительные - у 3. Условный рефлекс был выработан у 15 больных.

Методом внутривенных введений растворов новокаина лечилось 15 больных, из них с эндартериозами - 8, с атеросклеротическим поражением сосудов - 7 больных. Хорошие результаты получены у 7, удовлетворительные - у 5 и неудовлетворительные - у 3 больных. Условный рефлекс был выработан у 10 больных.

Методом внутривенных введений смеси растворов спирта (30,0), новокаина (0,5) и 5% глюкозы (100 мл) лечилось 5 человек, из них: с эндартериозами - 3, с атеросклеролтическим поражением сосудов - 2 больных. Хороший результат получен у 2 больных, удовлетворительный - у 1 и неудовлетворительный - у 2. Условный рефлекс выработан у 2 больных.

Для подтверждения изложенного приведем краткие выдержки из историй болезни различных больных с различными результатами лечения.

1. Больной С. З. Л., 50 лет, учитель, поступил 26/IХ 1951 г. Болен с 1934 г. т. е. 17 лет. Стал отмечать периодические боли в икрах нижних конечностей. Более тяжелые симптомы болезни появились с 1942 г. Лечился безуспешно поясничной новокаиновой блокадой, в 1948 г. 7 раз была применена тканевая терапия. В 1949 г. омертвел большой палец левой стопы.

При поступлении больной в тяжелом состоянии из-за постоянных мучительных болей в левой нижней конечности, особенно в левой стопе и голени. День и ночь сидит с опущенной на пол левой конечностью. Левая стопа и голень сильно отечны, на стопе цианоз, видна обнаженная головка первой плюсневой кости после ампутация больного пальца, вокруг язва с сальным дном, грануляций не видно. Прикосновение к области язвы невозможно из-за сильных болей. Пульс на тыльной артерии стопы, на задней большеберцовой артерии, на подколенной артерии слева и справа отсутствует. Пульс на левой бедренной артерии еле определяется. Произведенная кальциевия проба (внутривенное введение 10 мл 10% хлористого кальция) показала появление тела в нижних конечностях только до коленных суставов.

С первых же дней поступления в клинику больной требует ампутации левой нижней конечности. Наркотики не помогают. Ходить больной не может, 8/Х 1951 г. начато лечение с применением охранительного торможения путем введения ежедневно в прямую кишку после очистительной клизмы смеси из 30,0 мл чистого спирта и 100 мл 5% раствора глюкозы, иногда 100 мл физиологического раствора поваренной соли комнатной температуры. В первый же день после введения этой смеси больной заснул через 20 минут и спал в течение 3 часов. Подобные процедуры применялись в одно и то же время (после обеда), одним и тем же лицом в течение 14 дней. Сон наступал в первые дни через 20-30 минут после введения смеси, а в последующие дни - через 10-15 минут. Продолжительность сна была 2 ½-3 часа. Когда безусловный рефлекс закрепился и больной стал отмечать значительное уменьшение болей в периоды бодрствования, появился самостоятельный сон ночью, в столи и голени стали исчезать отеки, в язве появились розовые грануляции, мы перешли к выработке условного рефлекса. 22/Х 1951 г. стали вводить в прямую кишку ежедневно, в одно и то же время, в одинаковой обстановке только 100 мл 5% глюкозы или 100 мл физиологического раствора поваренной соли. Больной так же легко и быстро засыпал, как это было и при введении смеси со спиртом. Это продолжалось в течение 3 недель. Условный рефлекс был выработан. Боли исчезли окончательна больной стал хорошо спать. Отеки на стопе и голени исчезли. Язва на стопе закрылась через месяц после данного лечения. Кальциевая проба дала интенсивное появление тепла до кончиков пальцев обеих стоп. Пульс на артериях стоп и подколенных артериях не появился. Кровоснабжение улучшилось через капиллярную систему и мелкие сосуды конечностей.

Больной был выписан из клиники 22/ХІ 1951 г. в хорошем состоянии, без всяких жалоб.

Этот больной в последующем приезжал к нам 2 раза (в 1962 и 1953 гг.). У него дважды появлялась небольшая язва на месте ранее бывшей язвы в области головки первой плюсневой кости левой стопы, но боли в конечностях не появлялись. Применение комплексного лечения (пахикарпин, радоновые ванны, КВ-диатермия, дикумария* небольшой дозы, новокаиновая мазь на язвочку) быстро излечило больного язвочка закрылась, образовался мягкий подвижный рубец. Больной возвратился к своей работе.

2. Больной Л. А. П., 50 лет, поступил 29/XII 1951 г. Диагноз: эндартериоз в III стадии с явлениями начинающейся гангрены пальцев правой стопы. Болен несколько лет. Курит с малых лет и много. Боли в правой нижней конечности настолько интенсивны, что больной не находит себе покоя, встать и ходить не может. Наркотики не помогают. Требует ампутации конечности. Пульс на артериях стопы и в подколенной артерии отсутствует. Сразу начато лечение введением в прямую кишку смеси из 30 мл чистого спирта и 100 мл 5% глюкозы 1 раз в сутки. Эффект был поразительный. Через 2 недели мы перешли на выработку условного рефлекса и быстро этого достигли, вводя ректально только 100 мл 5% раствора глюкозы. Больной выписан 23/II 1952 г. в хорошем состоянии, без всяких болей и без явлений гангрены. Через 2 месяца больной возвратился к нам с жалобами на периодические боли в икроножной области, явлений гангрены не было. Повторное лечение спиртовыми микроклизмами в течение 1 недели (30 мл спирта и 100 мл 5% глюкозы) дало явление язвенного проктита с выделением крови из прямой кишки. Пришлось прекратить это лечение и применить ряд физиотерапевтических методов, которые дали успех и больной был вновь выписан в удовлетворительном состоянии.

3. Больной В., 32 лет, повторно поступил в клинику 25/XII 1951 г. с распространнем актиномикозом мошонки и области промежности в стадии очередного обострения.

Диагноз нами был подтвержден путем биопсии. Обширные, множественные очаги нагноения и свищи привели больного в тяжелое состояние. Температура 39-40°. Жгучие боли не давали больному покоя даже в постели. Мочеиспускание было задержано Лейкоцитоз - 18 000.

Как и в первый раз, больному была предложена радикальная операция - иссечение всех тканей, пораженных актиномикозом, так как лечение в течение 10 лет различными методами (рентгенотерапия, актинолизатотерапия, пенициллинотерапия и т.д.) успеха не давали. Больной категорически отказался от операции и в этот раз. Мы применили ему лечение ректальными микроклизмами смеси 30 мл чистого спирта и  100 мл 5% глюкозы, иногда 100 мл физиологического раствора поваренной соли.

Первые же дни лечения дали поразительный результат: после введения смеси через кратковременный промежуток легкого возбуждения больной засыпал и спал 3-4 часа. Боли быстро исчезли, нагноительные очаги стали уменьшаться, а через 2 недели остались ничтожные уплотнения в мошонке. В промежности все инфильтраты исчезли. Свищи исчезли. Температура стала нормальной через неделю от начала лечения. Больной выписался в хорошем состоянии через месяц от начала лечения.

4. Больная С. К. М., 50 лет, поступила 15/ХІI 1951 г. в тяжелом состоянии с резко выраженными болями в правой нижней конечности и гангреной стопы. Вся правая стопа темная, концы пальцев черные. Пульс артерий правой нижней конечности, вплоть до бедренной, отсутствует. Артерии левой нижней конечности и верхних конечностей плотны. Артериальное давление - 130/80 Hg. Больная сильно возбуждена. Не спит. Все время стонет или плачет от сильных болей. Диагноз: атеросклероз с преимущественным поражением сосудов правой нижней конечности, тромбозом ее артерий и гангреной правой стопы.

Сразу начато лечение ректальными микроклизмами (30,0 мл чистого спирта и 100 мл 5% глюкозы). У больной после первого же сеанса сильное возбуждение, резкое усиление болей в ноге, больная кричит от болей. Так продолжалось более часа. Сна не наступило. Пришлось прибегнуть к наркотикам. Ректальные микроклизмы мы повторяли еще 5 дней, но охранительного торможения не достигли. Гангрена стопы прогрессировала, больная сильно страдала. 26/ХІІ 1951 г., т. е. через 10 дней после поступления, произведена ампутация бедра. Только это дало облегчение больной, и она была выписана в удовлетворительном состоянии.

Это наблюдение показывает, что при явно выраженных явлениях гангрены стопы и тем более голени, при безвозвратно погибших, пораженных тромбозом магистральных сосудах конечности, вплоть до бедренной артерии, спасти конечность вряд ли возможно. Капиллярная система, а также мелкие артериальные сосуды не в состоянии компенсировать кровообращение в конечности. У подобных больных медлить с ампутацией не следует.

5. Больной П. П. Т., 53 лет, рабочий. Поступил 29/Х 1952 г. Жалобы на боли постоянного характера в правой нижней конечности, особенно сильные в икроножной области, судороги в этой же конечности. Боли усиливаются при ходьбе. Болен с 1948 г.

При поступлении общее состояние удовлетворительное; ходит с трудом из-за болей в правой нижней конечности.

На нижних конечностях, больше слева, ясно выраженное узловатое расширение вен. Кожа нижних конечностей бледна, наощупь правая конечность холоднее левой. Кожная температура на правой конечности ниже на 1°, чем на левой. Пульс на всех артериях левой нижней конечности определяется ясно. На правой нижней конечности пульс отсутствует на всех артериях, вплоть до бедренной. В области пальцев правой стопы кожа слегка гиперемирована. В икроножной области постоянные фибриллярные подергивания мышц. Кальциевая проба на нижних конечностях отрицательная. Артериальное давление 100/40 мм Hg.

Осциллография при поступлении: на левой нижней конечности осцилляция достаточная на всех уровнях; на правой голени и бедре осцилляция полностью отсутствует. При капилляроскопии на правой стопе и большом пальце фон бледный, капилляры мелкие в виде точек и запятых, узкие, сеть их не выражена. Диагноз эндартериоз второй стадии.

Больному было проведено лечение внутривенным введением 0,25% раствора новокаина по 50 мл ежедневно в течение 1 – 10/XI 1963 г. После первого же введения раствора больной отмечал головокружение, сильную потливость, чувство жара во всем теле.  

Интересны изменения пульса, артериального давления и кожной температуры.

Через 30 минут после введения раствора новокаина больной заснул. В последующие дни состояние больного удовлетворительное. Боли в икроножных мышцах не отмечает. Ночи спит спокойно. Ощущает только охлаждение правой стопы. Безусловный рефлекс после введения раствора новокаина наступал однообразный, но головокружения больше не повторялись.

С 11/ХІ начато введение внутривенно только физиологического раствора поваренной соли, что продолжалось в течение 18 дней. Эффект был такой же, как и при введении раствора новокаина. Три раза полученный условный рефлекс был подкреплен введением внутривенно 0,25% раствора новокаина - 18, 25 и 29/XI. 3/XII 1962 г. больной был выписан в хорошем состоянии. Боли исчезли окончательно, ходит свободно и долго. Окраска кожи на правой стопе стала нормальной. Однако пульс на артериях стопы и в подколенной артерии правой нижней конечности не определялся. Появился только слабый пульс на правой бедренной артерии.

Осциллография при выписке больного: на правой голени появились ничтожные признаки осцилляции, на правом бедре осцилляции удовлетворительные. На левой голени осцилляция хорошая, более яркая осцилляция на предплечьях. Капилляроскопия на правой стопе и пальцах: капилляры несколько богаче, чем до лечения больного, но фон остается бледный. Кальциевая проба дает распространение тепла по всей левой нижней конечности, на правой нижней конечности тепло хорошо ощущается до уровня коленного сустава, значительно слабее тепло ощущается до средины голени и не ощущается в нижней половине голени и стопе.

Выводы

1. Охранительное торможение, являясь ценным методом в лечении хирургических больных, должно получить распространение в широкой практике врачей.

2. Среди хирургических больных в большей степени показано лечение с применением методов охранительного торможения у больных с сосудистыми заболеваниями (эндартериоз, атеросклеротическое поражение сосудов конечностей), острогнойными заболеваниями и сепсисом, а также при тяжелых и обширных ожогах с явлениями шока.

3. Методики и средства для получения безусловного рефлекса, который приводит к охранительному торможению, могут быть различные. Наилучшими из примененных нами оказались чистый спирт и новокаин. Употребляя эти средства как безусловный раздражитель, можно легко выработать условный рефлекс с применением какого-нибудь индиферентного средства (раствор глюкозы, физиологический раствор поваренной соли, дестиллированная вода).

4. Сильные наркотические вещества, применяемые в обычной хирургической практике для усыпления больных во время операций (барбитураты, амитал-натрий, эфир, хлорэтил и другие), не могут быть средствами повседневного применения для получения охранительного торможения. Являясь сильно ядовитыми веществами, они могут только усилить интоксикацию организма, обострить боли после пробуждения. Сально-действующие наркотические вещества вызывают в организме чрезмерное напряжение процесса торможения, а потому не могут быть отнесены к группе средств, вызывающих охранительное торможение.