Растворение камней желчного пузыря у больных холециститом с предельно высоким операционным риском

Профессора П. М. Постолов и Г. В. Ковалев, Г. И. Никишин, Э. И. Троянский, В. В. Мизинцев, А. В. Быков, С. С. Нестеров, В. Ю. Новокщенов, С. Г. Мишин

Кафедра хирургических болезней № 2 (зав. - проф. П. М. Постолов), кафедра фармакология (зав. - проф. Г. В. Ковалев) Волгоградского медицинского института, Институт органической химии им. Н. Д. Зелинского (дир. - Н. К. Кочетков), Москва

Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова 1981

Оглавление:

Альтернатива радикальной операции.

Проблема желчнокаменной болезни переросла в настоящее время медицинские рамки и приобрела социальную значимость. Основными причинами такой эволюции являются высокая заболеваемость с явной тенденцией к постоянному увеличению, необходимость выполнения большого и все возрастающего числа довольно сложных оперативных вмешательств и, наконец, отсутствие полной удовлетворенности результатами хирургического лечения.

В настоящее время в хирургической клинике появился своеобразный и очень сложный контингент больных пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями, которым по поводу острого холецистита в связи с предельно высоким операционным риском выполнена холецистостомия путем лапароскопии или под контролем УЗИ. Опыт нашей клиники, данные других авторов показывают, что у части этих больных не удается произвести радикальную операцию на желчевыводящих путях, даже после купирования приступа острого холецистита, из-за тяжести их состояния. Прогрессирование желчнокаменной болезни в таких наблюдениях ставит перед хирургом неразрешимую задачу.

Последнее обстоятельство является решающим фактором, который побуждает вновь и вновь исследовать возможность альтернативных подходов к решению этой проблемы.

Очевидна целесообразность растворения желчных камней через имеющийся холецистостомический дренаж после купирования приступа острого холецистита. Реализация этой идеи до недавнего времени была невозможной в связи с отсутствием эффективных растворителей желчных камней, однако установленная способность алифатических спиртов со средней длиной цепи лизировать конкременты несколько изменила ситуацию и создала предпосылки для их клинического применения [1 - 3].

Окталгин – преперат выбора?

Нами синтезирован и изучен в эксперименте препарат октаглин, в котором октановая кислота этерифицирована с первичной гидроксильной группой глицерина.

Экспериментальные исследования показали достаточную литолитическую активность препарата, его низкую токсичность, отсутствие местнораздражающего, аллергенного, эмбриотоксического, тератогенного, канцерогенного действия. Препарат не вызывает существенных побочных реакций и морфологических изменений в органах пищеварения. После завершения экспериментальных исследований в соответствии с разрешением Фармакологического комитета СССР октаглин применен нами в клинике.

1 клиническое наблюдение.

В настоящем сообщении мы приводим сведения о 2 первых больных, которым произведено растворение желчных камней в связи с невозможностью выполнения холецистэктомии. В литературе нам не удалось найти подобных наблюдений.

Больная Я., 72 лет, поступила в клинику 2 апреля 1988 г. с жалобами на интенсивные постоянные боли в правом подреберье, иррадиирующие в эпигастральную область и левое подреберье, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения, слабость, Приступ начался 1 апреля.

Общее состояние больной тяжелое. Пульс 120 в минуту, аритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Живот болезненный и напряженный в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мэрфи, слабо положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Пальпируется увеличенный желчный пузырь. Лейкоциты 10,3 х 10⁹/л; СОЭ 28 мм в час. Кроме того, обращали на себя внимание отеки на ногах, одышка в покое, акроцианоз, цианоз слизистых. На ЭКГ мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, временами с желудочковыми экстрасистолами, гипертрофия левого желудочка, частота пульса от 92 до 150 в минуту, в среднем 133 в минуту. Дефицит пульса 20-30. При рентгенографии грудной клетки установлено наличие выпота в плевральных синусах с обеих сторон. УЗИ: желчный пузырь размером 11×4,5 см, стенка его утолщена до 6 - 8 мм, в просвете множество эхоплотных образований диаметром 4 - 6 мм.

Диагноз: острый калькулезный холецистит. Ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность ІІ-ІІІ степени, дыхательная недостаточность.

Длительность заболевания 15 лет. Год назад больная лечилась в клинике с аналогичным приступом. Ей была выполнена срочная лапароскопическая холецистостомия (ЛХС) по поводу острого калькулезного флегмонозного холецистита. Верификация диагноза осуществлена с помощью ультразвукового, лапароскопического и рентгенологического (холефистулография) исследований. После купирования приступа и обследования выявлены противопоказания к радикальной операции на желчевыводящих путях в связи с тяжестью сопутствующих заболеваний, больная была выписана после удаления холецистостомического дренажа.

При настоящем поступлении консервативная терапия также оказалась безуспешной и через сутки от начала лечения больной произведена повторная лапароскопия, во время которой обнаружен острый холецистит. Изменения стенки пузыря расценены как флегмонозные. После пункции желчного пузыря в области дна в его просвет введена и герметично укреплена дренажная трубка с внутренним диаметром 2,5 мм.

В послеоперационном периоде проводили санацию полости желчного пузыря антисептическими растворами, терапию, направленную на ликвидацию острых явлений и коррекцию сопутствующих заболеваний. Оценка эффективности лечения базировалась на данных клинического и лабораторного обследования, рентгенологического и ультразвукового исследований. Купирование явлений острого холецистита и стабилизация состояния больной были достигнуты через 11 сут после ЛХС. Впоследствии проводились симптоматическая терапия и повторное обследование, в результате которого вновь сделано заключение о невозможности выполнения холецистэктомии ввиду тяжести сопутствующих заболеваний. В связи с этим принято решение о проведении прямого растворения конкрементов октаглином.

Перед началом лечения проводилось контрольное комплексное обследование больной, включающее оценку данных клинического и биохимического исследования крови, мочи, состояния стомы (герметизм, дебит), данных УЗИ и холефистулографии.

При холефистулографии обнаружены множественные конкременты желчного пузыря диаметром 5 - 8 мм, проходимость пузырного протока отсутствовала (рис. 1, а см. на вклейке).

Лечение октаглином начато 28 апреля. Учитывая наличие блокады пузырного протока, выбрали фракционный способ введения препарата. Объем разовой дозы, определенный в соответствии с емкостью полости желчного пузыря, составил вначале 5- 8 мл. Препарат вводили через каждые 6 ч. Основным методом оценки эффективности терапии являлась рентгенотелевизионная холефистулоскопия и холефистулография.

Состояние больной в процессе лечения не страдало. Периодически было ощущение тяжести в подложечной области, небольшие боли в правом подреберье. В течение первых 2 сут наблюдения дважды после приема пищи отмечалась рвота. Показатели пульса, артериального давления, ЭКГ существенно не менялись. Температура тела была нормальной. Анализы крови, мочи (общий анализ, билирубин, холестерин, липиды, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, мочевина, протромбин, белок и его фракции, амилаза крови, сахар крови) оставались в пределах нормы. Разовая доза октаглина постепенно увеличивалась и к 8 мая достигла 20-25 мл.

Во время первой контрольной холефистулографии, выполненной через 6 сут от начала лечения, динамики не отмечено. Вместе с тем в холецистостомическом дренаже обнаружена желчь, что свидетельствовало о появлении проходимости пузырного протока. При исследовании кристаллических структур полученной желчи обнаружены признаки примеси солей кальция. В связи с этим фракционное введение октаглина чередовали с введением в полость желчного пузыря 20 мл раствора цитрата, 1 раз в сутки.

Начиная с 10-х суток в промывной жидкости стали периодически появляться мелкие (1 - 2 мм) фрагменты конкрементов. Второе контрольное рентгенотелевизионное исследование желчного пузыря позволило установить почти полное исчезновение теней конкрементов, восстановление проходимости пузырного протока, наличие камней в холедохе (рис. 1, б)

Лечение октаглином продолжалось еще в течение 5 сут. Последнее контрольное обследование, проведенное 20 мая, свидетельствовало о достижении эффекта полного растворения конкрементов в желчном пузыре и холедохе (рис. 1, в). Продолжительность лечения октаглином составила 22 сут, общая доза за весь курс 1210 мл. После окончания лечения октаглином еще 3 сут проводилась санация желчного пузыря антисептическим раствором, затем дренажная трубка пережата и извлечена. Самочувствие больной оставалось удовлетворительным, она была выписана.

2 наблюдение.

Больная У., 82 лет, поступила в клинику 19 апреля 1988 г. с диагнозом: острый калькулезный холецистит. Верификация диагноза осуществлена с помощью УЗИ. Констатированы также старческая дряхлость и сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения II степени, диффузный пневмосклероз, дыхательная недостаточность, гипертония. Длительность приступа до поступления в клинику 9 ч. Длительность анамнеза 32 года. Консервативная терапия оказалась неэффективной, через 18 ч после поступления больной выполнена лапароскопия, при которой обнаружен напряженный, флегмонозно-измененный желчный пузырь. Произведена ЛХС трубкой с внутренним диаметром 2 мм. Явления острого холецистита купированы полностью через 9 сут. Состояние больной стабилизировалось. При продолжении обследования у больной впервые выявлен сахарный диабет. Принимая во внимание тяжесть возврастных изменений и сопутствующих заболеваний, определяющих максимальный операционный риск, решили начать лечение октаглином.

Состояние больной перед лечением тяжелое, стабилизированное. Анализы крови и мочи в норме. При контрольной холефистулографии отмечено, что желчный пузырь очень больших размеров V - образной формы, содержит множество конкрементов диаметром от 5 до 9 мм. Пузырный проток блокирован, в связи с чем холедох не визуализируется (рис. 2, а см. на вклейке).

28 апреля начато лечение октаглином, который вводили 4 раза в сутки. В первые сутки разовая доза составила 40 мл и затем за неделю была увеличена до 80 - 85 мл. С 3 мая через дренажную трубку при промывании желчного пузыря в большом количестве стали отходить продукты деградации камней. Через 6 сут от начала лечения октаглином выполнено контрольное рентгенотелевизионное исследование желчного пузыря, свидетельствовавшее об исчезновении теней конкрементов в области дна пузыря и появлении проходимости пузырного протока. Во время второго контрольного обследования через 2 нед от начала лечения установлено почти полное исчезновение теней конкрементов. Введение октаглина фракционным способом продолжено. 16 мая при контрольной холефистулографии констатирован эффект полного растворения камней (рис. 2, 6). После окончания лечения октаглином санацию желчного пузыря антисептическими растворами продолжали еще 3 сут. Затем дренажная трубка была пережата и извлечена.

Таким образом, во втором наблюдении срок лечения октаглином составил 18 сут, общая доза препарата 3075 мл. Состояние больной в процессе лечения существенно не изменялось, лишь изредка при введении большой дозы препарата вследствие перерастяжения желчного пузыря возникали быстро проходящие боли и рвота. Со стороны общего анализа крови, мочи, биохимических показателей крови отклонений от нормы не выявлено.

Выводы.

Два первых наблюдения полного растворения октаглином множественных камней желчного пузыря у больных острым холециститом после купирования воспалительных явлений вселяют оптимизм и позволяют надеяться, что на данном этапе метод сможет найти применение в ситуациях, когда риск хирургического вмешательства предельно высок.

Литература.

1. Милонов О. Б., Гуреева Х. Ф. // Хирургия. - 1984. – N₂ 7. - C. 144-149.

2. Flynn G. L.., Shay Y., Pracongpon S//.

    Pharm. Sci. - 1979. - Vol. 68. - P. 1090 – 1096.

3. Shortsleeve M. I., Shatzki S. C., Lee D. L. //

    Radiology. - 1984. - Vol. 153. - P. 547.

Поступила 29.06.88

DISSOLUTION OF GALLBLADDER STONES IN PATIENTS WITH CHOLECYSTITIS AND EXTREMELY HIGH OPERATIVE RISK

P. M. Postolov, G. V. Kovalev, G. I. Nikishin, E. I. Troyansky, V. V. Mizintsev, A. V. Bykov,

S. S. Nestrov, Yu. Novokshchenov, S. G. Mishin

Two old-aged patients who were admitted to the clinic with acute calculous cholecystitis and grave concomitant diseases were treated by laparoscopic cholecystostomy which arrested the acute inflammatory phenomena, after which direct dissolution of the gallbladder stones with octaglyn was conducted. Multiple stones were completely dissolved in both cases.