О большой культе пузырного протока
В. М. Ситенко, А. И. Нечай, В. В. Стукалов и С. А. Калашников
Факультетская хирургическая клиника (нач. проф. В. М. Ситенко) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Ленинград
Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1972
Оглавление:
Длинная культя пузырного протока – основа всех бед?
Вопрос о большой культе пузырного протока после холецистэктомии как возможной причине приступов желчной колики обсуждается в литературе уже в течение ряда лет, тем не менее и сейчас он остается спорным, хотя в большом числе работ, монографий и руководств решается положительно. Первая работа на эту тему из нашей клиники была опубликована в 1963 г. затем мы возвращались к ней в 1970 г и, наконец, отвели избыточной культе пузырного протока специальную главу в монографии, посвященной так называемому постхолецистэктомическому синдрому (1972).
Как и В. В. Виноградов и Э. В. Гришкевич. Glenn u Johnson, Bodvall и Overgaard, мы настаивали на том, что большая культя пузырного протока может быть причиной болевых приступов в правом подреберье. Эта точка зрения вытекала из, казалось бы, убедительных наблюдений. Представлялось, что доказательств значения большой культи пузырного протока в происхождении болевых приступов следовало искать прежде всего в положительных результатах ее удаления.
Таких вмешательств мы произвели в общей сложности 43. Но у 23 больных были обнаружены другие изменения, которые сами по себе должны были вызывать желчную колику, - камни в протоках, сужение терминального отдела холедоха. В связи с этой патологией, кроме иссечения культи, производилось удаление конкрементов, накладывались билиодигестивные анастомозы и т. п. Естественно, что в этих вариантах выздоровление нельзя было связывать только с удалением оставшейся части пузырного протока.
У 3-х больных при обследовании и во время операций, кроме большой культи пузырного протока, не было найдено каких-либо изменений, могущих объяснить боли, но в этих культях содержались конкременты. Во всех таких случаях удаление культи вместе с конкрементами не улучшило состояния больных, но если бы даже и наступило излечение, его нельзя было считать безоговорочным доказательством прямой связи желчной колики с культей. 1 больная умерла после операции от острой сердечной недостаточности.
Таким образом, из числа оперированных нами больных остаются 16 человек, у которых после холецистэктомии сохранились болевые приступы в правом подреберье, и, кроме большой культи пузырного протока, нельзя было найти им объяснения. Операция у этих больных сводилась к ревизии печеночно-двенадцатиперстной связки, операционной холангиографии, ревизии протоков и, наконец, к удалению избыточной культи пузырного протока.
Результаты вмешательств оказались следующими. У 9 больных сколько-нибудь значительного улучшения не наступило. Вскоре после операции (у 5 больных) или через 2 года - 5 лет (у 2 больных) выявились другие заболевания, которые могли объяснить приступы боли в правом подреберье. Лишь у 2 больных причина страдания и сейчас остается неясной. 7 оперированных выздоровели четверо полностью, и у трех проявления болезни значительно уменьшились, в частности исчезли наблюдавшиеся ранее симптомы холангита. Продолжительность наблюдения после вмешательства составила у них 1 ½ и 2 года, 4 и 5 лет, у 2 больных - 9 лет и у 1-12 лет.
Таким образом, примерно в трети наблюдений операция, несомненно, дала положительные результаты. Именно эта наблюдения и заставили нас настаивать на том, что большая культя пузырного протока может быть причиной желчной колики. Конечно, и наши данные, и материалы других авторов показывали, что многие больные, которые подверглись холецистэктомии и у которых случайно выявлялась большая культя пузырного протока, были полностью и стойко выздоровевшими. Речь могла идти только о том, что большая культя бывает причиной патологических нарушений лишь у некоторой и в общем немногочисленной группы больных.
Мы подробно проанализировали клиническую картину болезни у пациентов, которым помогло удаление большой культи, и, таким образом, были основания считать, что именно она вызывала желчную колику. Прежде всего оказалось, что во всех этих наблюдениях приступы носили характер кратковременных вспышек холангита. Они сопровождались повышением температуры тела до 39-40°, часто с ознобами.
У 6 из 7 больных после некоторых приступов была зарегистрирована желтуха, но до холецистэктомии желтуха наблюдалась лишь у двух из них. У всех больных приступы длились 1-3 ч. очень редко были более продолжительными. У 5 больных они возникали по 1- 4 раза в месяц, у 2 больных реже, несколько раз в году.
У 2 больных желчные колики возобновились в течение первых 3 месяцев после холецистэктомии, еще у 3 в течение 1-го года и у остальных 2 больных через 1 ½ и 2 года после первого вмешательства. Ни в одном случае при холецистэктомии не производилась холедохотомия. Однако при повторной операции только у 1 больного ширина холедоха была меньше 10 мм. У 3 человек она достигала 10- 12 мм, у 2-12-15 мм и у 1 больного превышала 15 мм.
Удаленные большие культи пузырного протока подвергались тщательному гистологическому исследованию (С. А. Калашников). Каждый раз выявлялась картина хронического воспалительного процесса или его последствий. Такие же данные сообщают и другие авторы. В течение нескольких лет В. В. Стукалов при вскрытиях в прозекторских Военно-медицинской академии и некоторых больниц Ленинграда трупов больных, умерших от самых различных заболеваний, в случаях, когда ранее производилась холецистэктомия, иссекал наружные желчные протоки вместе с культей, и последняя подвергалась гистологическому исследованию. В этих различных по величине культях (от 0,5 до 4,5 см) оказались точно такие же изменения, как и в тех культях, с которыми связывались желчные колики.
Мы уже писали ранее, что убедительного объяснения механизма возникновения желчной колики при большой культе пузырного протока пока не дано. Это относится тем более к нашим наблюдениям, в которых, как уже обращалось внимание, болевые приступы протекали в форме вспышки холангита.
В нашей клинике проблема так называемого постхолецистэктомического синдрома изучается уже многие годы. Было обследовано более 700 больных, у которых после холецистэктомии сохранились боли, протекавшие при клинической картине желчной колики. 348 из них подверглись у нас повторным операциям.
Постхолецистэктомический синдром и холангит.
Мы пришли к выводу, что среди патологических состояний, относящихся к так называемому постхолецистэктомическому синдрому, следует различать холангит как особую форму патологии. Такой диагноз был поставлен в конце концов у 5 больных, подвергшихся повторным операциям, и еще у 5 больных, которых мы не оперировали.
Клиническая картина характеризовалась приступами болей в правом подреберье с повышением температуры тела до 39-40°, часто с ознобом и желтухой. Появление желтухи до первой операции было зарегистрировано у з больных. В первые 3 месяца после холецистэктомии приступы болей возобновились у 2 больных, в срок от 3 месяцев до 1 года - у 1 и после 2 лет - у 2 больных. При первой операции протоки ревизовались у 2 больных. Во время повторного вмешательства протоки всегда оказывались в той или иной степени расширенными – у 3 больных до 10-12 мм, у 2 -более чем до 15 мм. У всех больных вспышки холангита возникали ежемесячно, иногда по нескольку раз и продолжались 1-3 ч.
Примерно такие же особенности клинической картины заболевания наблюдались и у тех 5 больных, страдавших после холецистэктомии холангитом, которых мы повторно не оперировали. Относящиеся к ним материалы не приводятся, так как отсутствие хирургической ревизий не позволяет пользоваться этими данными без оговорок.
Повторное оперативное вмешательство, состояло только в ревизии печеночно-двенадцатиперстной связки и холангиографии. У 2 больных после операции состояние значительно улучшилось, а трое полностью излечились. Длительность наблюдения составила: 2 года, 5 лет, 10 лет и 2 2 больных – 11 лет.
Мы сопоставили изложенные особенности проявлений болезни в тех случаях, где при повторной операции пришли к выводу, что больные страдают вспышками холангита, и в тех наблюдениях, где при операции была обнаружена и удалена большая культя пузырного протока, а вмешательство дало положительные результаты. Легко заметить, что картина болезни в том и в другом варианте идентична.
Так что в итоге? Культя – это плохо или нет?
Все изложенное показывает, что, во-первых, в условиях, где, казалось, можно было говорить о большой культе пузырного протока как причине желчной колики, заболевание протекало в форме вспышек холангита; во-вторых, при морфологическом исследовании удаленных больших культей пузырного протока не обнаруживалось данных, которые могли бы объяснить механизм появления этих вспышек холангита или желчной колики в какой-либо другой форме; в-третьих, клиническая картина страдания в тех ситуациях, где казалось возможным связать его с большой культей пузырного протока, совпадала с картиной холангита как особой формы так называемого постхолецистэктомического синдрома.
Все это заставило отказаться от защищаемой нами ранее точки зрения на большую культю пузырного протока как возможный источник желчной колики. Как известно, избыточная культя пузырного протока оставляется довольно часто и при систематическом обследования лиц, подвергшихся холецистэктомии, с помощью внутривенной холангиографии ее обнаруживали у 3-5% оперированных (А. И. Нечай А. Н. Кишковский; Beargie и соавт. и др.). Сейчас мы полагаем, что наличие большой культи пузырного протока иногда просто случайно сочетается с холангитом, который с ней совершенно не связан.
В прежних работах мы обращали внимание и на возможность образования в большой культе пузырного протока конкрементов с последующим выхождением их в протоки. У нас есть 3 наблюдения, в которых такой источник возникновения холедохолитиаза можно было четко доказать, о них мы уже сообщали ранее. Весьма вероятно, что такой механизм появления камней в протоках у больных с удаленным желчным пузырем имеет место чаще, чем можно с несомненностью доказать. Таким образом, нет оснований пересматривать установившиеся в хирургии правила пересекать при холецистэктомии пузырный проток на расстоянии не более 5 мм от холедоха.
Что же касается удаления уже существующей большой культи пузырного протока, то по только что изложенным причинам к нему следует прибегать лишь тогда, когда проводится операция в связи с холедохолитиазом или другой патологией, относящейся к так называемому постхолецистэктомическому синдрому. Если же при наличии больший культи пузырного протока не удается найти объяснения желчных коликам или другим жалобам больного и нет основания для диагностической лапаротомии, от оперативного вмешательства следует воздержаться и направить усилия на поиски другой патологии, которая иногда может симулировать желчную колику.
Литература.
Виноградов В. В., Гришкевич Э. В. Ложные желчные пузыри как осложнение холецистэктомии и причина рецидива печеночных колик. Хирургия, 1965, 1, с. 27; Нечай А. И. Кишковский А. Н. Изменение ширины желчных протоков после холецистэктомии. Вестн, хир., 1969, 5, с. 46; Ситенко В. М. Константинова Л.Е. Большая культи пузырного протока и ее значение в происхождении так называемого постхолецистэктомического синдрома. Вестн хир., 1963, 10, с. 12 Ситенко В. М. Нечай А. И., Калашников С. А. Большая культя пузырного протока как причина болевых приступов. Хирургия, 1970. 2. с. 12. Ситенко В. М. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. Л. «Медицина», 1972.
Beargie R. J, Hodgdson J. R. Huizenga K. A. et al. Relation of cholangiographiс findings after cholecystectomy to clinical and surgical findings. Surg. Gynec, Obst., 1962, 115, 2, 143, Bodvall B. Overgaard B. Cystic duct remnant after cholecystectomy. Ann. Surg., 1966, 163, 3, 382; Glenn F. Johnson G. Cystic duct remnant, a sequela of incomplete cholecystectomy. Surg., Gynec. Obst, 1955, 101, 3. 331.
