Послеоперационный режим при операциях на желудочно-кишечном тракте

Возлюбленный Дмитрий Евгеньевич2 июня 2024 ОБЗОРЫ 338 Просмотров

Послеоперационный режим при операциях на желудочно-кишечном тракте

Проф. В. П. Вознесенский.

Новый хирургический архив 1935

Строгий учет и сознательное отношение к каждому из казанных компонентов является основным, определяющим моментом, от которого зависит благоприятный исход операции, и, чем сложнее операция, тем строже должно быть отношение к каждому из указанных компонентов. Не греша против истины, можно сказать, что выставленное положение в наибольшей степени приложимо именно к операциям на желудочно-кишечном тракте.

Из 3-х звеньев указанной нами цепи я остановлюсь в своей работе на одном – на послеоперационном режиме. Благодаря быстрому росту числа операций на желудочно-кишечном тракте, которым характеризуется хирургией последнего десятилетия, этот вопрос стоит в центре внимания хирургического мира; этим объясняется то, что вопрос о послеоперационном режиме послужил темой программного доклада на Всесоюзном Съезде хирургов и вызвал оживленные прения.

Для того, чтобы подойти правильному разрешению поставленного нами вопроса, как научно- практической проблемы, нужно исходить по нашему мнению из определённых принципиальных установок. Так, в чисто научном резерве – разрешение проблемы послеоперационного режима должно по нашему мнению исходить из следующих принципиальных положений:

А) Организм есть целое; отдельные органы системы человеческого организма находятся в глубокой внутренней связи между собой и в своих функциях и отправлениях строго подчинены единому целому – организму.

Б) Жизнь - есть движение, покой есть только частный случай движения. В свете вышеуказанной концепции все стороны послеоперационного режима должны быть построены на принципе динамики, принцип движения есть основной лейт-мотив, который должен пронизывать все стороны.

Что такое послеоперационный период?

Несколько оговорок, касающихся плана и методики изложения вопроса:

1. По точному смыслу слова послеоперационный режим имеет своей целью поставить больного в такие условия, которые должны предупредить возникновение послеоперационных осложнений, а потом в поле зрения нашей работы не входит подробное рассмотрение способов борьбы со всеми многочисленными осложнениями, которые могут произойти в послеоперационном периоде.

2. Оставляя послеоперационные осложнения вне рамок нашей темы, я должен, хотя бы бегло, остановиться на рассмотрении некоторых физиологических реакций и патологических состояний, которые, являясь лишь сопутствующими состояниями, в ряде случаев резко отягчают нормальное послеоперационное течение.

3. Из общей массы вопросов послеоперационного режима, я выделяю только главные, узловые и из них те, которые выдвинуты практикой последних лет и вопросы спорные, не получившие окончательного клинического решения.

4. При изложении перечисленных вопросов я буду исходить преимущественно из анализа операций на желудке, ибо, если поставленные нами вопросы, будут решены в отношении желудка, тем самым они в значительной степени будут разрешены и в отношении остальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Что дают нам литературные данные по разбираемому нами вопросу. Общий ответ на этот вопрос может быть формулированием следующим образом. По многим и основным вопросам послеоперационного режима господствует в значительной степени голая эмпирия, отсутствуют точные теоретические обоснования различных сторон вопроса, не сделано широких объяснений огромного клинического опыта в этом отделе абдоминальной хирургии.

Исходя из указанных выше принципов, послеоперационный режим при операциях на желудочно-кишечном тракте необходимо разделить на два отдела: режим общей и режим специальный.

1. Что такое общий режим?

Общий режим имеет своей задачей регулировать жизненные процессы всего организма, как целого; специальным режимом будет называться тот, который, воздействуя также на весь организм, проводится в отношении отдельных органов и систем.

Общий режим включает в себя правила общего содержания больного, его общего обихода, он определяет положение и поведение больного в кровати, регулирует психику больного.

Из указанных сторон общего режима специальному рассмотрению в докладе подлежат режим ранних движений, обозначаемых общим термином «раннее вставание» и психический режим.

Режим ранних движений.

По вопросу о поведении больного в кровати в смысле движений до настоящего времени проводятся два диаметрально противоположных взгляда: - первый - режим полного покоя, второй - режим самых ранних движений; борьба этих двух течений проходит через всю историю абдоминальной хирургии и идет особенно остро и напряженно именно по линии операций на желудочно-кишечном тракте. И по настоящий день в практике некоторых лечебных учреждений и школ больным разрешается подниматься с постели только на 10- 12 сутки (Фёдоров, Парин, Беренд и др.); тогда, как другие хирурги разрешает больным вставать прямо с операционного стола идти в палату (Бир, Чачин, Кимбаровский, Мерминганс, Нэкарн, Мануйлов, Маневич, Маньковский, Рейнберг, Губарев, Логвинский, Каппис.). Мы считаем, что правильно понимаемый и строго проводимый режим ранних движений, начиная с упражнений в постели, обозначаемых французским термином «прогулка в кровати» - Le promenade au lit - и кончая ранним хождением, должен занять господствующее положение. При этом основным, определяющим возможность ранних движений моментом является отношение к нему самого больного; элементы насилия и принуждения здесь не должны иметь место, особенно у слабых больных. Например, было бы странным и ошибочным заставлять вставать с постели тяжело больную после операции на печени, как это предполагалось одним из наиболее рьяных сторонников идеи раннего вставания на одном из заседаний Моск. Хир. О-ва. Это уже увлечение.

С другой стороны, мы должны учитывать прочно укоренившиеся среди широкой массы больных предвзятое убеждение во вреде ранних движений после операции. В общем, нужно сказать, что режим ранних движений, улучшая течение всех жизненных процессов, предупреждая от многих осложнений, способствуя более быстрому заживлению ран, действуя благоприятным образом на психику больного сокращает Срок пребывания больных в лечебном учреждении и способствует более быстрому переходу больного на трудовой режим. В практике завед. мною хир. отделения Басманной больницы в Москве больным разрешается вставание с постели после операции аппендицита на вторые сутки, после операции на желудке на 2-З сутки; в отдельных случаях по желанию самих больных, им разрешалось уходить пешком с операционного стола; пример одною больного нередко вызывал подражание у другого, никаких казусов при этом не наблюдалось. Объективность требует сказать, что на: светлом фоне, в котором рисуется режим ранних вставании в глазах наиболее ярых защитников его, некоторые авторы указывают и теневые стороны. Так Кертэ указывает на то, что раннее вставание может привести к отрыву тромба и эмболии. Два подобных случая эмболии легочных артерий я имел и в своей практике: в одном случае после операции аппендицита больная встала на 5-е сутки и прошлась раз по палате; сразу развились симптомы эмболии легочной артерии и больная скончалась через 15 минут; вскрытие показало наличие тромбоза подвздошных вен с правой стороны, которые и послужили исходным пунктом для эмболии легочной артерии. В другом, эмболия легочной артерии появилась у больной с переломом бедра после того, как она резко и быстро встала с постели. Я думаю, что подобные описанным случаи не колеблют изложенные выше общей установки. Тем более, что имеются авторитетные заявления и обратного свойства. Так Каппис заявляет, что раннее вставание является фактором предупреждающим образование тромбов и эмболов . Нэкорн, аргументируя в пользу раннего вставания на 51 съезде германских хирургов, приводит следующие данные. Проведя режим покоя в своем отделении с 1905 -1910 г. он имел 2,13% тромбозов и 0,67 % эмболий. С 1910-1926 при проведении режима раннего вставания (на третий день) и ранних действий (упражнения в постели, массаж и гимнастика) на 4.660 лапаротомий он получил всего 36 случаев тромбоза т.е. 0,78 % и 11 эмболий то есть 0,23%; т.е. есть в 3 раза меньше. Таким образом, я полагаю, что описанные в литературе случаи эмболий, после раннего вставания говорят только против форсированных движений, где есть к нему противопоказания в виде наличие воспалительных процессов в области раны, ибо мы здесь упираемся во второй принцип - покой ране. Нужно сказать, что ранние движения при операциях на желудочно-кишечном тракте ни в какой мере не стоят в конфликте с указанным принципом в отношении операционной раны на органах живота: ибо закрытой брюшной стенке общее движение всего организма не передается на эти раны на желудке и кишках: наоборот, в силу своих функций последние находятся в постоянных перистальтических движениях. Принцип ранних движений решает и второй из вопросов общего режима, вопрос о положении больного в кровати; это положение не должно быть фиксированным. Я хочу здесь только подчеркнуть целесообразность придачи больному положение с приподнятым тазом по Кларку в течение и первых суток после операции на желудке. Названное положение дает больному значительные преимущества, как это видно из целого ряда теоретических предпосылок и из нашего личного опыта. В пользу целесообразности придачи положения больному по Кларку высказались на 51 конгрессе Германских хирургов, ряд хирургов. Выгоды этого положения состоят в следующем: оно обеспечивает прилив крови в мозгу и тем улучшает питание его; оно предупреждает от затекания в лёгкие отделяемого из полости рта и рвотных масс (при общем наркозе); оно предупреждает от затекания инфицированной жидкости, если таковая скопляется в области операционной раны на желудке из верхнего отдела живота в нижний; оно уменьшает силу отрицательного давления в верхнем отделе живота и тем ослабляет неблагоприятное действие этого фактора в смысле концепции Краузе. По нашим наблюдениям указанное положение переносится больными легко.

Психический режим.

Всякая операция, а тем более со вскрытием брюшной полости, является тяжелой психической травмы, в некоторых случаях доводящей больного до состояния психоза. По Фолькману число точно описанных в литературе случаев послеоперационных психозов определяется цифрой 320: за нашу практику мы наблюдали 2 случая. В одном случае после операции аппендицита, имел место приступ delirium’a (после спинно-мозговой анестезии), длившееся 1 8 дней и закончившийся благополучно. В общем, как мы видим, число случаев невелико, но они являются иллюстрациями того до каких пределов душевного расстройства могут доходить больные в обстановке операции. Факт психического состояния должен быть нами учитываем в самой серьезной степени не только с точки зрения возможности психоза, но и потому, что состояние психики больного оказывает огромное влияние на все жизненные процессы: в некоторых случаях влияние это поддается объективному учету (« психогенная ацетонурия» - Лоббе и Henbё). В литературе последних лет по вопросу состояние психики больного в пред и послеоперационном периоде, а также и во время самой операции и влиянию этого фактора на исход операции придается очень большое значение. Примерная схема такого режима представляется мне в следующем виде.

Психический режим в пред - и послеоперационном периоде.

Необходимо помещать больных лябильной психикой среди больных выздоравливающих после операции, однородных с той, которая предстоит больному.
Необходимо избегать концентрации больных, готовящихся к операции, в одной палате, ибо паническое настроение одного больного очень быстро передается другим и может заразить даже крепких духом больных.
Необходима психическая подготовка больного к операции, в смысле разъяснения больному значения для его здоровья операции, ее необходимости и безопасности (при обычных операциях) по аналогии с уже оперированным больных. При ответственных операциях, больной должен быть поставлен в известность о серьезности вмешательства: рассеивая атмосферу неизвестности, мы уменьшаем элементы страха и связанного с ним психоза-страха. В практике некоторых, американских учреждений, изложенный здесь принцип доведен до утрерировки в смысле производства « мнимых операций».
Необходима психическая подготовка в смысле ознакомления больного с обстановкой операционной ибо по наблюдениям в клинике, вид операционной наиболее часто вызывает острый психический шок. При операциях под местной и спинно-мозговой анестезией необходимо закрывать больному глаза на время операции, необходимо избегать во время операции без общего наркоза, всяких разговоров, имеющих отношения к оперируемого больному: в особенности тревожные рискованные моменты операции.
Общий наркоз наилучшим образом оберегает больного от психической травмы во время операции, ибо операция протекает в отсутствии сознания больного.
При операции под общим наркозом, необходимо начинать наркотизировать больных в специальной комнате для наркоза, в обстановке абсолютной тишины.
Необходимо обеспечить больному спокойный сон в ночь перед операцией.
В послеоперационном периоде желательны возможно частые посещения больного врачами и сестрами: в ряде случаев спокойное и уверенное слова врача, действует вернее и лучше, чем самые сильные дозы лекарства.

2. Что такое специальный режим?

Режим питания – что, как и когда.

Изложение вопроса о специальном режиме я начинаю с вопроса о питании больных после операции. Это я делаю потому, что ни одна из функций человеческого организма не нарушается в такой сильной степени при операциях на желудочно-кишечном тракте, как функция питания. Разногласия и недоговоренность в этом вопросе идут по следующим основным линиям; когда начинать питать больные, как питать и чем питать?

По первому вопросу о сроке начала питания, разумея питание через рот, в клинической практике царит полнейший разнобой; одни хирурги начинают питать больных рано, в день операции, даже после операции на желудке, другие выдерживают больных в договорном режиме в течение 3-4 суток ( Келлинг, Парин, Беренд, рост, Кюммель и пр.). Принципиальный подход к решению вопроса о начале питания в значительной степени предрешается двумя предпосылками: первое, признание принципа динамики, как основного руководящего момента в регулировании жизни всего организма: раннее введение пищит соответственно момента в регулировании жизни всего организма: раннее введение пищи соответственно этому принципу, является стимулирующим начало для функций всех органов желудочно-кишечного тракта и всего организма. Глоток воды, ложка суп, даже один вид и запах вкусной пищи способны разбудить дремлющий вкусовой рефлекс и тем привести к динамическое состояние всю систему пищеварительных рефлексов.

Следующим постулатом для раннего питания является данные учения о послеоперационном ацидозе, которые выявили вред длительного голодания (речь об ацидозе будет ниже). Таким образом в свете указанных выше положений, вопрос о сроке начала питания больных решается принципиально в смысле раннего питания (Бир, Кер, Тансини, Кренский, Ру, Яроцкий, Чаины, Гессе).

Вторым не менее важным вопросом является вопрос о возможности и целесообразности питания через рот в первые дни после операции. К решению этого вопроса также можно подойти с точки зрения нескольких основных критериев: с точки зрения прочности и герметичности операционного шва на желудке и кишках, и с точки зрения секреторной и моторной функции желудка и кишечника. Что касается прочности и герметичности операционного шва, то экстремальные данные и клиническая практика решили этот вопрос, в том смысле, что с этой стороны нет возражений против раннего кормление больных через рот: рвота, иногда очень обильная в первые сутки и промывание желудка большими количествами жидкости показали с очевидностью, что правильно наложенный шов хорошо выдерживает напор жидкости со стороны полости желудка и не пропускает просачивания содержимого желудка в через швы в свободную брюшную полость. Ежедневная клиническая практика убеждает нас в правильности выставленного положения. В пользу допустимости раннего питания я могу привезти эксквизитный случай из своей практики. Одному больному мною было наложено заднее соустье, с короткой петлёй по поводу огромного стенозирующего рака привратника на огромном желудке сильно истонченными растянутыми стенками. В желудке находилось огромное количество содержимого с примесью пищи 18- дневной давности: уже на операционном столе произошла рвота с обильным выделением пищевых масс; несколько приступов рвоты были еще в день операции. Несмотря на то, что больной был в состоянии раковой кахексии – швы прекрасно выдержали давление рвотных масс.

Что касается усвояемости принятой пищи в зависимости от секреторной и моторной функции желудка в первые дни после операции, то здесь ещё не установлено в науке каких-либо руководящих данных имеется широкое поле для исследования.

Практически питание больных через рот в первые сутки в ряде случаев наталкивается на нежелание больного принимать пищу, в особенности после операции под общим наркозом: и здесь, как и в вопросе о режиме движений должен быть строго индивидуальный подход; там, где больной хочет и может есть, его можно начинать кормить с первых же суток. При длительном отказе от приема пищи через рот по совету Бира полезно делать промывание желудка. По вопросу о том, сколько калорий нужно ввести больному; находящемуся в постели для того, чтобы предупредить от распада тканей и, так сказать, самосгорания организма, - мы находим следующие данные у Капписа. По Бругшу для этого нужно вводить больному 30-35 калорий на кило веса; то есть на больного весом в 70 кило нужно 2100 - 2450 калорий; из них не менее 15% должны быть покрыты белками (60-80) остальное распределяется между углеводами и жиром. Приблизительно такие же цифры приводят Боас, Келлинг.

Следующим вопросом из разбираемого нами отдела является вопрос о том, чем кормить больного: практически дело сводится к вопросу о послеоперационной диэте. По этому вопросу также, за исключением нескольких чисто эмпирических схем, нет строго выработанных норм. Сохраняя принцип строго индивидуально подхода в решении вопроса о пищевом рационе, всё же необходимо выработать общие пищевые нормы. По крайней мере, в отношении тех пищевых веществ, которые должны быть положены в основу диэты. В этом отношении подавляющее большинство клиницистов согласны с тем, что основой пищевого рациона в первые дни после операции должна быть углеводная диета ( Лоббе, Henbё, Гессе, Генкин и Колоднер). Теоретической предпосылкой для этой диеты являются данные учения о послеоперационном ацидозе, согласно которому углеводное голодание является главным фактором, вызывающим появление ацидоза. Кроме того, согласно исследования Павлова и Вольгемута углеводы являются превосходным и легко усвояемыми питательными веществами, увеличивают секрецию поджелудочной железы и, наоборот, белковая и особенно жирная пища оказывает подавляющее действие на секрецию этот железы. Бир особенно подчеркивает необходимость введения витаминов.

Кроме указанной чисто – химико - физиологических моментов, определяющих состав пищевого рациона при назначении пищи больному в свете теории об условных рефлексах, необходимо придавать особое значение его привычному пищевому режиму. В литературе последних лет мы имеем ряд авторитетных заявлений, подтверждающих важность учета этого фактора при назначении пищи больному после операции (Лондон).

Само собой разумеется, что желания больного должны быть контролируемым врачом. Цапп и Нейфер приводят случай гнилостной диспессии с профузным поносом у больного после резекции желудка, наступившей на 5 сутки после того, как его накормили белком и жиром.

Приводимая нами таблица пищевых рационов показывает, как велик разброд в этом вопросе, который царит в клинической практике. (Смотри таблицу).

Выдвигая мысль о выработке типовой нормы, диэты в послеоперационном периоде мы должны наперёд знать, что эта норма будет лишь принципиальной схемой, которая должна резко варьировать соответственно рода заболеваний, по поводу которого была произведена операция, и в соответствии с данным видом операции. Совершенно очевидно, что одна пища должна быть назначена язвенного больному, другая – канкрозному: один род пищи целесообразен при резекции, а другой - при соустии; да и при резекции по разным методам пища должна быть разная в силу разных условий в смысле секреторной и моторной функции желудка, которые создаются при разных методах резекции.

Так, при резекции по Билльрот II выключается из процесса пищеварения так называемый «Зарядный» (Лондон) отдел пищеварительного тракта: пища, минуя этот отдел не обрабатывается в нём, а поступает неподготовленный к всасыванию прямо «разрядный» отдел; следовательно, такому больному нужно назначить пищу только уже подготовленную к всасыванию. Совсем иные анатомо-физиологические отношения создаются при Билльрот I и диэта должна быть иная. Далее при выключении 12-ти пр. кишки выключаются все рефлексы, идущие из неё, выпадает вся так назыв. химическая фазы пищеварения; а это создает иные условия для усвоения пищевых масс; не безразлично для количества и качества пищи также и то, какое количество желудка удалено при резекции. Все это также вопросы, которые еще ждут своего клинического решения.

Самое главное и важное в вопросе о питании больных в первые дни после операции - это поддержание равновесия водного баланса.

Известно, что во время операции, особенно при обширных вмешательствах на желудочно-кишечном тракте происходит огромная трата воды организмом. Это резкое нарушение водного баланса оказывает огромное влияние на весь организм (охлаждение тела, сгущение крови, концентрация солей в крови, уменьшение количества секретов и эксретов, ацидоз). Субъективным выражением этого ненормального состояния водного обмена является мучительное чувство жажды, как одного из видов физиологических реакций организма, доводящих иногда больных до состояния близкого к психозу: в некоторых случаях это состояние приводит к раздражению мозга с сильной рвотой; ускорением дыхания. Отсюда настоятельная необходимость быстро и полно восстановить водный баланс путем введения воды всеми способами, в первую очередь естественным путем через рот. В этом вопросе согласны подавляющее большинство клиницистов, и только некоторые ригористы из страха перед дегиеценцией кишечных швов не разрешают пить больным в течение одного-двух суток(Кюммель, Парин, Беренд, Гессе, Лик и др.).

Объективности ради нужно сказать, что метод усиленной гидратации разделяется не всеми клиницистами. Так Келлинг предупреждает о том, что нужно быть осторожным с введением больших количество жидкости – оперированным больным, за исключением тех случаев, где к этому имеются особые показания.

Как я уже сказал выше, в ряде случаев мы лишены возможности питать больных через рот; тогда вступают в силу жидкие питательные эквиваленты: сюда относятся: подкожные вливания (солевой раствор, жидкость Рингера, Глюкоза 5% раствор, коллоидные растворы) гуммиарабик, желатина, масло, обычный и капельные вливания тех же растворов и затем питательные клизмы. Нужно сказать, что относительно всех указанных видов внеротового питания, клиническая практика блуждает в темноте, в смысле точного учета количества, концентрации и питательного значения вводимых веществ. Отмечая огромное значение внутривенных способов введения жидкости, необходимо указать и на отрицательные стороны этого метода. Быстрое и чрезмерное обильное ведения жидкости может повести к перегрузке работы сердца, к коллапсу - это первое. Второе - в литературе последних лет по вопросу о послеоперационных эмболия и тромбозах этому методу лечения придаётся большое значение, как этиологическому момент у указанного грозного осложнения; названное осложнение акцентируется особенно сильно относительно внутренних капельных вливаний (3 смертных случаях от эмболии легочных артерий после внутривенных капельных вливаний (Оратор, Цведрих, Штраусс).

Нужно сказать, что относительно этиология эмболий в применении к внутривенным вливаниям в литературе имеются заявления, как раз обратного свойства. Так Шонбауер утверждает, что обильное введение жидкости в организм в послеоперационном периоде иногда в соединении с кровепусканиями предупреждает образование тромбов (Мельхиор). Из различных методов вливаний германской литературе последних лет особенное внимание уделяется внутривенным капельным вливаниям: путём этих вливаний удается ввести постепенно, строго дозируя, огромное количество жидкости (до 3 литров) не обременяя черезчур сердце. Благоприятным фактором внутривенных вливаний является введение с жидкостью также тепла для поддержания теплового обмена, что особенно важно для правильного функционирования сердечно-сосудистой системы.

Несколько слов о питательных клизмах, которые имеют широкое применение именно при операциях на желудочно-кишечном тракте. В этом вопроса царит полная неопределенность, доходящая иногда до несуразностей. Так в рецептах питательных клизм, находящихся даже в руководствах, рекомендуется вводить в прямую кишку белки и жиры (например, сырое яйцо); нужно знать, что белки и жиры не всасывает слизистой оболочкой прямой кишки, а потому водить их просто бесцельно. В практике Басманной больницы выработана стандартная клизма, состоящая из смеси углеводов, молока и воды.

Режим опорожнения кишечника.

К вопросу о питании больных тесно примыкает вопрос об опорожнение кишечника. Долгое время в клиниках господство взгляд, по которому, полное вымывание кишечника слабительными считалось идеалом предоперационной подготовки, а также и в послеоперационном периоде. Теоретические исследования (ацидоз) и клиническая практика на сегодняшний день решили этот вопрос в том смысле, что это установка не верна, и мы не должны стремиться к опорожнению кишечника искусственными мерами; правильно проведенный режим ранних движений сам по себе в достаточной степени обеспечивает самопроизвольное опорожнение кишечника. По Прибраму главный возбудитель перистальтики это - содержимое кишечника, а потому он высказывается против слабительных и за пищу содержащую много отбросов. В этом же духе высказывается и Каппис. В практике Басманной больнице при проведении режима ранних движений, мы могли полностью подтвердить выставленное положение.

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о поведение больных после наложения швов на толстых кишках. Здесь должна быть сугубая осторожность в смысле дачи слабительных ввиду возможности расхождения швов в результате бурной перистальтики. В заведываемом мною хирургическом отделении Басманной больницы имел место случай, когда больному после резекции сигмы по поводу ее за ворота, на 4-е сутки была дана большая доза слабительного и больной погиб от перитонита на почве расхождения швов на толстой кишке, которое можно поставить в связь действие слабительного: и это не единичный случай из нашей практики. Отсюда предложения давать легкие слабительные, с первых суток, чтобы не допустить оформления твердых каловых масс (Пендль, Каппис). Прочное страстание раны на толстых кишках наступает только через 14 суток. ( Келлинг). При запорах, обусловленных спазмами задне-проходного сфинктера это Пайр рекомендует насильственное растяжение его: полезно также заведение газоотводных трубок с 10 к. глицерина; особенно нужно быть осторожными с клизмами.

Икота, рвота, жажда, атония кишечника.

Заканчивая главу о режиме питания, я хочу остановиться на вопросе о физиологических реакций и патологических состояниях, специфических для операций на желудочно-кишечном тракте. Как я уже сказал выше, эти состояния являются ответной реакцией организма на те изменения в нормальных отправлениях его функций, которые являются следствием операции: эти состояния временны, преходящи, присущи большинству операций и по существу не являются послеоперационными осложнениями я в точном смысле этого слова.

Сюда относятся:

Икота. Говоря об икоте я имею в виду те виды, которые являются часто нервным рефлексом на диафрагму, а не икоту, как один из признаков начинающегося перитонита. Это мучительное состояние, особенно часто наблюдающееся после обширных резекций желудка обычно возникает рано, на 2-й день операции и держится долго, упорно, иногда до 7 дней, лишая больного покоя, вызывая болезненные сокращения диафрагмы, часто доводящего больного до очень тяжелого состояния. Мы, обычно, бессильны устранить это состояние даже большими дозами морфия; в последнее время при икоте рекомендуется дыхание СО2.

Рвота - частый спутник многих операций на желудочно-кишечном тракте. Как и в предыдущем абзаце я буду иметь те виды рвоты, которые являются реакцией на новые условия, в которые поставлен желудок вследствие операции, а не как на симптомы перитонита. В этом случае помогает промывания желудка или дают больному пить теплую воду, зараз по одному два стакана воды и таким путём обеспечивают самопромывание желудка (Каппис,Гранин). При упорных и неукротимых работа Грамен советует заводить зонд demeure через нос.

Острое расширение желудка. Это патологическая реакция выражается шумом плеска в желудке, частыми упорными работами с извержением огромного количества желудочного сока и по Прайсу дает 50% смертности. При этом никогда не наблюдается каловые рвоты (Бир). Природа настоящего патологического состояния до настоящего времени и выяснена. По Келлингу нужно различать две формы острого расширения желудка: 1) первичное расширение со всеми его последствиями; 2) и вторичное расширение желудка на почве сужение нижней части 12 пер. кишки. В данный момент нас интересуют только первая форма. По нашему мнению - этот вид острого расширения является часто рефлекторным актом, который мы можем встретить даже до операции. Нередко, вскрывая брюшную полость мы находим желудок раздутым до последних пределов, причём вскрытие желудка не сопровождается его спадением; следовательно здесь совершенно исключается возможность объяснить это его состояние какими-либо чисто механическими препятствиями для его опорожнения и действием фактора растягивания стенок желудка повышенным давлением, идущим изнутри его. С другой стороны неспадание по вскрытии брюшной полости, с переводом отрицательного давления в верхнем этаже живота, в положительный, говорит с несомненностью против действия отрицательного давления на его стенки, в смысле их растягивание по смыслу концепции Краузе. Следовательно, нужно думать, что это есть активный, часто нервный Рефлекс, как гиперфункция симпатической нервной системы с подавлением действие вагуса. Аналогичное состояние мы имеем и в других отделах кишечника. Напр. в своей практике я имел два случай резкого раздутие всей поперечно-ободочной кишки, как отдельного сегмента при отсутствии какого-либо препятствия, ниже раздутого места; вся клиническая картина протекала при симптомах заворота, по поводу которого больной был оперирован. По концепции Келлинга при этом поражаются нервные центры заложенные в самой стенки желудка и регулирующие его перистальтику. Экспериментально удавалось получить острое расширение желудка путем перерезки спинного мозга, перерезкой блуждающего нерва, а также симпатического нерва. Острое расширение желудка наблюдается не только после операций на желудке, но и на других отделах кишечного тракта. Так, в нашей практике мы имели случай острого расширения желудка после операции аппендицита, под спинномозговой анестезией. Количество жидкости, выводимой из желудка рвоты, достигает иногда громадных размеров до 10 л в сутки (Дитерихс). Кроме частных приступов рвоты характерным признаком указанного патологического состояния отчётливо определяемый шум плеска и вздутие верхнего отдела живота. Раз неизвестна истинная причина разбираемого состояния, нет и причинного лечения этого пат. Состояния. В ряде случаев помогают обильные промывания желудка, иногда с добавлением раствора салициловой кислоты. Для устранения сдавление двенадцатиперстной кишки раздутым желудком рекомендуется положение на животе, коленно-локтевое положение, положение с приподнятым ножным концом живота по Клорку. Келлинг рекомендует положение на боку с подтянутыми к животу ногами. Наложение соустия обычно не приносит облегчения. Как ultimum refugium некоторыми авторами рекомендуется наложения кишечного свища на расстоянии метра от связки Трейца и капельные вливания через эту фистулу (Келлинг), а также заведения зонда а demeure. Рекомендуется также вдыхание CO2

Жажда. Это состояние является естественной реакцией организма на обеднение его водой в результате огромной потери ее при операции. Введение жидкости в организм всеми способами восстанавливает водный баланс и ведёт к прекращению этого мучительного состояния.

Атония кишечника. Нередкий спутник операций на желудочно-кишечном тракте, а в особенности после энергичных слабительных (Бир) в свою очередь идет к метеоризму, вздуванию живота и стеснению деятельности сердца. Лучшим средством против этого состояния является режим ранних движений, оживляющих перистальтику: введения тепла всеми видами, морфий (Бир, Каппис).

Диспептические поносы, наблюдаемые к счастью редко после операции на желудке, обычно является результатом нерационального питания, брожения непереваренной пищи в толстых кишках и явление колита неизвестной природы, вернее всего трофического свойства. По утверждению Капписа диспептические поносы развиваются чаще после резекции по Билльрот II; П. появляется на 3-4 сутки, иногда позднее через одну-две недели и обычно в течение нескольких дней ведут к смерти. Причина их полное прекращение или уменьшение секреции соляной кислоты (Каппис, Лор), в результате чего повышаюется процессы гниения в кишечнике, а следствием этого является то, что весь желудочно-кишечный тракт, включая и желудок, засевается флорой толстой кишки, главным образом, bac.coli, благодаря ускоренному переходу непереваренной пищи из желудка в тонкие кишки, затем подвергаются в кишках микробному брожению, отсюда, по Цвейгу один шаг к кислой диспепсии от брожения по аналогии с диспепсией у детей. Борьба с указанным состоянием трудна, иногда безрезультатна. По Лору для борьбы с указанным состоянием необходимо в урегулировании водного обмена.

Шок. Сущность и причины шока до настоящего времени не выяснена. Есть ли это явление гуморального порядка или в основе его лежит чисто нервный процесс «Вегетативный невроз» по Рену в настоящее время нет в науке точного ответа на этот вопрос. При неясности причины шока в каждом отдельном случае не ясны и показания для различных терапевтических мероприятий. Общепринятыми средствами являются; тепло, введение камфоры (Крафт), инсулин, глюкоза (Оратор) дыхание углекислоты (Дзиалозинский, Каппис, Варшавская).

Режим дыхания.

Операции на желудочно-кишечном тракте в особенности в его верхнем отделе, расстраивают функции дыхания в сильнейшей степени: причины этого лежат в самой природе этой операции. Уже одно наличие раны на брюшной стенки является моментом, стесняющим дыхательные экскурсии ,оно переводит у мужчин брюшной тип дыхания в неполный грудной. Но, самое главное это близость операции к диафрагме, благодаря этой близости, всякое движение на диафрагме передается на рану в желудке и вызывает боль. Отсюда –укороченный, поверхностный тип дыхания у больных, оперированных на желудочно-кишечном тракте, недостаточная вентиляция легких, застой крови, гипостатические явления в легких, затруднения в деятельности сердца- а далее, один шаг до пневмонии. Клиническая практика полностью подтверждает указанные предпосылки. Главным профилактическим средством, предупреждающим указанные осложнения, является режим ранних движений: гимнастика в постели, раннее вставание, активная легочная гимнастика (глубокие дыхания, усиленное откашливание): изгнания из практики повязок, стесняющих движение груди и живота, раннее пробуждение больного после операции. Все указанные моменты получают особое значение в свете выдвинутого недавно американцами учения о послеоперационном массовом коллапсе лёгких, как одном из многих факторов, вызывающих пневмонию, (Джаксон, Гендерсон, Коориллос, Тонекер, Рейнберг и др.). Вторым могущественным средством предупреждения послеоперационной пневмонии является гипервентиляция легких путем вдыхания углекислоты CO2. Наш личный клинический опыт полностью подтверждает всё сказанное. Мы начинали давать больному дышать CO2 сейчас же на операционном столе. После окончания операции (10-15 вдохов), больной ещё до пробуждения делает глубокие вдохи, затем быстро просыпается; вдыхание CO2, затем производится и на кровати (два-три приема), пока больной совсем не придёт в себя. Опыт нашего отделения показал необычайно благоприятное действие этого простого средства. Подушка с углекислотой должна быть такой же необходимой принадлежностью операционной, как кофеин, камфора и т. п. При этом нужно сказать что CO2, нужно давать с осторожностью. Варшавская цитирует случай смерти одной больной, в результате трехминутного вдыхания, где CO2 был дан по ошибке вместо другого газа; по автору резкое расширение зрачков является одним из ранних тревожных симптомов. По Захарову из клиники Миротворцева нормальное содержание CO2 в воздухе- 0,04% ; 2- 3 % переносятся хорошо; при 5-6% появляется диспное, при 10% дело может дойти до потери сознания. Следующим средством предупреждения и борьбы с послеоперационной пневмонией является автогемотерапия (Аншютц). Соответственно литературным данным, накопленным к настоящему дню, относительно данного средства, особой определённости в этом вопросе не имеется (Шеек, Нощинский, Рубашов, Гессе, Нисневич, и Данилов) да и наблюдения по данному вопросу не многочисленны. Из лекарственных средств я упомяну только о морфии. Последнему средству я придаю особое значение, назначая его в больших дозах, до 3-4 впрыскиваний в сутки, доводя больных в некоторых случаях до дремонтного состояния. Подавляя болевой рефлекс, морфий развязывает возможность глубоких дыхательных экскурсий и тем способствует лучшей вентиляции легких: в таком же благоприятном смысле действует и старое испытанное средство - банки. Никитин, исходя из того что банки являются десинсибилизирующим моментом рекомендуют ставить их профилактически за 1, 5 суток (75 банок в три приема, через 15 минут) и заявляет, что после применения этого средства процент пневмонией после лапаротомий у него спустился с 24,6 до 12%. Чачхиани, считая банки аутогемотерапией, также рекомендуют их применение.

Режим обмена веществ.

Оперативное вмешательство на желудочно-кишечном тракте в ряде случаев резко нарушает течение процессов обмена веществ. За последние годы выдвинуто и разработано учение о послеоперационном ацидозе, как объективном показателе наличия и глубины этого нарушения и предложен ряд мер борьбы с этим состоянием (инсулин, глюкоза). Это учение явилось ярким лучом в темном царстве эмпирии в отношении изучения био-химических процессов, разыгравшихся у больного в результате оперативного вмешательства. Однако, клиническая оценка этого показателя, накопленная к настоящему дню, свидетельствует, что значение этого показателя, по его первоначальной установке было в значительной степени преувеличено. Клиника не смогла выявить какую-либо картину, патогномоничную для данного состояния (Блинов, Зебольд, Березов). Теоретические изыскания в этом вопросе говорят за то, что хирургический ацидоз не есть истинный ацидоз: количественные колебания в соотношении кислоты и щелочи при хирургическом ацидозе не достигают такой силы и степени, чтобы создать новое качество, новое состояние, подобное тому, которое мы имеем при истинном сахарном диабете: инсулин - терапия может привести к опасным, иногда гибельным последствиям. Раздольский и Мамбре приводят 2 смертных случая при подкожном введении инсулина в дозах 0,5-0,3 в результате быстро развивающегося гипогликемического состояния. Авдеева, Толь и Правоторова на основании обстоятельных лабораторных исследований заявляют, что послеоперационная кетонурия никогда не сопровождается ацидозом, это состояние будет не ацидоз, а кетоз, и советуют вводить глюкозу без инсулина. В этом же смысле высказывается Блинов и Зебольд. Генкин и Колоднер заявляют что 80,0- в 100,0 - углеводов устраняют ацетонурию. Крылов рекомендует вегетарианский режим при ацетонурии, Рейнберг и Цукерман - CO2, как ощелачивающие средства. По заявлению Кушелевского, во всех случаях, проведённых с диэтой Яроцкого наступала, как правило, ацетонурия, как следствие углеводного голодание; это то же самое наблюдалось и 10 случаев Абрамовича. Как на героические средства борьбы с гиперинсулинэмией укажу на опыт Алляна (1931), который в пяти случаях этого состояния произвел частичную резекцию поджелудочной железы: результаты в трех случаях ясное улучшение, в одном - без результата.

Кроме нарушения кислотно-щелочного равновесия, как мы уже заметили выше, нарушается и солевой обмен: обильная трата воды организмом ведет к резкому повышению хлоридов в крови. Страдает также и тепловой обмен, благодаря огромной трате тепла при операциях.

Словом, как мы видим, все био-химические процессы в организме при операциях приходят в резкое колебание.

Говоря о нарушении обмена веществ необходимо остановиться на одном из средств борьбы с этим патологическим состоянием, на вопросе о переливании крови. Разностороннее и до настоящего времени не совсем изученное действия переливания крови, оказывает благотворное действие и после операции на желудочно-кишечном тракте; факт этот твердо установлен клиникой. Новые данные, добытые последними исследованиями о переливании трупной крови кровеной сыворотки, дают возможность значительно расширить сферу применения этого средства.

Режим работы сердечно-сосудистой системы.

Состояние сердечно-сосудистой системы является одним из главных факторов, определяющих течение и исход операции на желудочно-кишечном тракте, при чём особенного рассмотрения заслуживает состояние периферических сосудов при желудочно-кишечных операциях. По данным Роста, из Клиники Эйзельсберга в 10 % причины смерти при операциях на желудочно-кишечном тракте приходится на расстройства сердечно-сосудистой системы. Отсюда вытекает необходимость производства физиологических сердечных проб перед операцией.

Если исходить из того положения, что шок есть вегетативный невроз (Рен), то именно при операциях на желудочно-кишечном тракте, особенно поблизости симпатических узлов и ганглиев, действия операции особенно сильно сказывается на тонусе сосудов. И действительно, твердо установлен факт, что при чревосечениях происходит резкое расширение сосудов полости живота, что создаёт резкие колебания в распределении крови по всему организму и даёт огромную нагрузку на работу сердца. На это состояние особенно подчеркнуто указывает Рен в своём докладе на 51 съезде Германских хирургов на тему «Функции сердца и операционная травма», а также и Майер. При манипуляциях с кишечником кровяное давление падает 95-100 ртутного столба до 50- 40. Это тяжёлый экзамен сердцу, к его резервному потенциалу. Одним из средств борьбы с этим состоянием, которое должно быть произведено быстро и полно, является солевые вливания с добавлением адреналина, в разведении 1 капли раствора на 100 кубиков солевого раствора при внутривенном введении. Помимо своего сосудосуживающего действие адреналин оказывает благотворное действие на печень, тем самым на общий обмен веществ и косвенное на сердце. При оценке значения вливания солевого раствора нужно иметь в виду, кроме введения жидкости и введения тепла в организм и быстрого выравнивают теплового баланса, резко нарушаемого при с вскрытием брюшной полости Шнейдер рекомендует как профилактическое средство театральные капельные клизмы с виноградным сахаром + 10 единиц инсулина в течение нескольких дней, до одного литра. По данным Рейнберга и Цукермана вдыхание CO2 поднимает кровяное давление от 10 до 40 мм ртутного столба. По заявлению Капписа вдыхание CO2 особенно показано при колляпсе сосудов (паралич солнечного сплетения при кровоизлияниях в нём). По исследованиям Лебеденко эти кровоизлияния являются обычно при каждом чревосечении и манипуляциях по близости солнечного сплетения. Кроме адреналина укажу на морфий: давая покой нервной системе в смысле успокоения болей, является прекрасным сердечным средством (Каппис). Раннее вставание, воздействия на тонус всего организма, также способствует улучшению работы сердца. Сюда же должно быть отнесено, как я уже заметил выше и вдыхание CO2, которая, помимо общего действия, оказывает тонизирующее действие на стенки вен; противодействует падению кровяного давления и увеличивает силу сердечных сокращений.

Внебольничный режим.

В ряде случаев операции на желудочно-кишечном тракте является одним из этапов в деле лечения и эффект операций в значительной степени будет зависеть от тех общих условий жизни и труда, в которые поставлен больной, после выхода из лечебного учреждения. Необходимость дальнейшего наблюдения за оперированным больным выдвигает проблему диспансеризации этих больных, ставит задачу выработать норму питания и труда для этих больных и определения срока диетического питания; необходима выработка типовых норм продолжительности отпусков и льготных условий труда для этих больных. Всё это выдвигает необходимость установления тесной связи хирургических учреждений с институтами питания и труда, в задачу которых входит регулирование процесса массового питания. Исследованиями последних лет установлена большая зависимость возникновения разных заболеваний от различных видов питания, установлена также зависимость процессов заживления ран от различного рода питания (Зауэрбрух, Андерсон, Гиргола и другие). Согласно исследованиям указанных авторов, пища, богатая кислотными радикалами, оказывает благотворное влияние на течение воспалительных процессов. «Кислая пища» вызывает повышение обмена веществ и тем способствует более быстрому заживлению ран. По заявлению Келлинга накопление кислот в организме повышает обмен веществ и тем самым освобождает ферменты, которые разрушают бактерии и продукты обмена. В итоге всего вышеизложенного можно сказать, что проблема послеоперационного режима при желудочно-кишечных операциях, так остро выдвинуто хирургией последних лет, включает в себя очень много нерешенных вопросов и решить эти вопросы должна главным образом, клиническая практика.