Принцип движения и покоя в клинике; в защиту раннего вставания
Прив. Доц. Г.А.Рейнберг
Хир. Отд. Образцовой Басманной б-цы в Москве, Завед. Г.А. Рейнберг
Новый хирургический архив 1935
Оглавление:
Хирургическая практика такова, что молодые хирурги благоговейно принимают взгляды и методы своих учитель крупных учителей и нередко в неизменном виде передают их впоследствии своим ученикам; иногда все учреждения, сами стены его являются хранителями и блюстителями этих традиций. Наряду с целым рядом достоинств такое хранение традиции наших крупных предшественников обладает, однако этим недостатком, что традиция иногда выражается в догму, оторванную от современной нам жизни, от новых достижений взглядов науки, от стремительных темпов строительства нового социального общества.
Абсолютный покой после операции – нужен ли он?
Мне кажется, что пришло время развенчать одну из традиций фетишизацию так называемого «абсолютного покоя», как лечебного фактора. Практически борьба между активностью пассивностью в ведении хирургических больных обычно снижалась до уровня спора между «ранним вставанием» и «более будете длительном лежанием» после операции. В Московском хирургическом обществе спор был поднят до принципиальной высоты, за последние годы только один раз после доклада М. А. Кимбаровского 23. 11. 1932 года «О профилактике некоторых осложнений после операции в брюшной полости».
К великому удивлению все выступавшие товарищи в том числе присутствовавшие на заседании руководящие московские хирурги высказались отрицательно о раннем вставании в такой «крайней форме», в какой оно применяется в отделении Кимбаровского. При этом каждый оппонент свое выступление начинал с утверждение, что он и в теории и на практике является сторонником раннего вставания, но «умеренного, разумного, осторожного индивидуализирующего» и так далее, очевидно, полагая, что образ действий, за который борются Кимбаровский, я и другие, совершенно лишён всех этих свойств.
Отличительные цифры докладчика, выведенные им на большом материале из крупной хирургии, совершенно объективно свидетельствовали о безусловном и неоспоримом преимуществе метода раннего вставания перед царящим повсюду до сих пор старым методом; большинство оппонентов знало это из личного опыта, на основании посещения отделения Кимбаровского в Подольске.
Не менее удивительно звучала аргументация страха перед тем, какие бедствия ранее вставание должно нести больному и хирургу. Пишущий эти строки был единственным, который в своем выступлении возражал всем оппонентам и старался обоснованно отстаивать родную ему точку зрения докладчика. Это единодушная оппозиция и побудила менять вернуться к трактуемой теме, в настоящей статье. Страх – это безотчетное языческое пассование перед неизвестным; мы же стремимся приблизить нашу хирургию к истинной науке. Мы слишком часто в своих действиях руководствуется личными вкусами, склонностями, привычками, удобствами и особенно традицией и слишком редко обосновываем образ действий, как в деталях, так и в крупном, теоретически, экспериментально и практически, то есть объективно научно. В настоящей статье я хочу попытаться объективно обосновать точку зрения активистов на основании своего опыта.
Как не надо готовить пациента к операции?
До сих пор в хирургической клинике водится так, что хирург очень старательно и суетливо «готовит» больного к предстоящей операции, заставляет его голодать, томиться жаждой, всячески поститься и чиститься перед операцией, то есть, всемерно истощая его, потом оперируют его и после операции предоставляет больного фактически его судьбе, пытаясь повысить сопротивляемость организма множеством уколов. В работах о целом ряде главнейших послеоперационных осложнениях - пневмоний, тромбозов и эмболий задержки мочеиспускания и стула, шока, ацидоза и т.д. иностранными и нашими авторами до сих пор высказываются фаталические убеждения о неизбежности и даже обязательности определенного процента перечисленных осложнений. Я считаю это глубоко неправильным и методологически ошибочным. Для удобства изложения я хочу разложить вопрос применительно к некоторым отдельным системам организма и попытаюсь впоследствии синтезировать.
Начну с пищеварительной системы.
Многие хирурги поступают так. Больной перед операцией получает слабительное и клизму; когда предстоит операция на желудке и кишечнике, эти процедуры проделываются повторно. Кроме того, он уже за день-два до операции перестает питаться по обычному и получает лишь неполноценное, то есть легкое, питание в совершенно недостаточном количестве. Накануне операции желудок тщательно промывается; в день операции больной ничего не ест и не пьет. После операции больной бесконечное число дней получает самую метафизическую жидкую пищу в недостаточном количестве. Если операция предстоит на толстом кишечнике на прямой кишке, все эти мероприятия проводят строже и жестче, начинаю уже за несколько дней до операции продолжает до двух недель после операции. При таком образе действий хирурги удивляется, что больные шатаются, подходя к операционному столу, что ацетон в моче обнаруживается уже до операции в большей половине случаев, что больной после операции находится в тяжелейшей прострации, состоянии ацидоза, шока, что он подвержен разнообразным усложнениям. Можно было бы думать, что я рисую картины давно минувших дней, но во-первых хирурги судят о соседях по себе: если у себя в отделении описанных архаизмов нет, то думаешь, что и у других его нет; а между тем они в большей или меньшей степени сохраняются в очень многих отделениях, о чем узнаешь когда близкие или друзья там лежат.
Во-вторых, статистики послеоперационных осложнений против воли авторов говорят об истинном положении в отделениях, об этом же свидетельствует тематика хирургической печати, заседаний обществ и съездов; следовательно вопрос актуален. Я лично всего лет всего лет 6- 8 тому назад вел упорную борьбу с такой подготовкой больных ко всем операциям включая грыжу: 6-8- 10 (!!!) клизм в течение последнего вечера и утра перед операцией. Весь в хирургическом и учреждении кроме врачей по 20-30 и более лиц сидят фельдшерицы, сёстры, и няни, которые молятся на давно ушедших отцов новый хирургии и упрямо проводят допотопные методы. Что достигается таким суровым ведением больных? Больные уже до операции изголодались: они несовершенно обезвожены; операция - высыхание внутренностей, рвота, потение и мочеиспускание ещё больше их обезвоживает. Такие методы не только не нужны, необоснованные, они непосредственно вредны. Именно после операции организм для восполнения потерянного и для развития восстановительных процессов заживления ран в полном объёме нуждается в обильной полноценной пищи. Это пища в ближайшие послеоперационные дни никак не может быть заменена подкожными и внутривенные вливания ими, или клизмами.
Я не хочу быть понятым так, что немедленно после операции больной должен получить бифштексы, рагу из гуся; но нет сомнения что сейчас же после стихания наркозного похмелье и операционных душевых переживаний больной должен получить регулярное и вкусное питание, состоящие из слизистых, мучнистый, овощных и крупяных супов (не бульонов конечно) из кашиц и различных пюре из киселей, компотов и желе, из сытных напитков – кофе, чай, какао с молоком, фруктовых морсов и соков- фруктов, легкого печенья хлеба; в первые же дни можно давать легкое мясо, яйца в разных видах, винегреты и так далее с быстрым переходом к привычному для больного пищевому режиму. Аппетит и вкус больного играют при этом решающую роль.
Может ли быть активное питание вредным или опасным для больного? Никоим образом. Самое худшее, что может случиться у -2 - 3% оперированных от временного или излишне съеденного наступит рвота; но я предпочитаю вызвать у двух-трех даже 5 больных из 100 рвоту, чем заставить голодать 100 человек в течение многих дней без всякого смысла, без всякого основания. Как же обстоит дело с больными, оперированными на желудке и тонких кишках? Чтобы обоснованно и осмысленно ответить на этот вопрос, я свое время совместно с Л. С. Копциовской провел экспериментальное исследование о прочности кишечных швов. В этой работе мы объективно и убедительно доказали что правильно наложенный кишечный шов даже в самые опасные 3 и 4 дни после операции выносит давление значительно превышающее нагрузку, падающую на него при перистальтике, при кашле, рвоте и других напряжениях брюшного пресса, а также при переходе из горизонтального положения в вертикальное, то есть при ходьбе. Линия швов на желудке и кишечнике может повреждаться только твердыми пищевыми кусками, корчами, костями, сырыми овощами и пр. Жидкая или полужидкая пища особенно не едкая, не раздражающая, не нарушает герметичности желудочно-кишечных швов; следовательно, с точки зрения опасения за целость швов нет никаких противопоказаний кормлению оперированных на желудке хотя бы и в день операции. Противопоказанием является атония желудка; но с атонией надо бороться, как и с атонией мочевого пузыря систематическим опорожнением его через желудочный зонд, если нужно- с промыванием его, два-три раза в день систематической дачей препаратов придатка мозга, переменой положения тела и так далее, но не голодом и жаждой. Таким образом нет никаких объективных показаний лишать больного после операции крайне необходимых ему именно в этот период полноценных легкоусвояемых жидких и жутких питательных веществ; наоборот логика и практика требует возможно более скорого налаживания питание больного после операции.
Что же касается питание больного после операции на толстом кишечнике в особенности на самом нижнем отрезке его, здесь необходима осторожность. Во всяком случае вопрос решается не отказом от кормления, а скорее в том смысле, чтобы нежными «смазочными» веществами - вазелиновое, парафиновое масло, агар-агар вызывать нежное послабление каждый день возможно скорее после операции, так как твердый сформировавшийся каловый камень представляет для линии швов большую опасность ещё к концу восьми - десяти дней, чем нежное слабительное несколько раньше. При операции геморроя ноги авторы также уже отказываются от длительного до и послеоперационного чистилища и пост в пользу разумного питания. Если переход из лежачего положения в стоячее по литературным и нашим собственным данным никак не увеличивает внутрибрюшного давления серьёзным образом и следовательно не представляет увеличенный угрозы для целости швов на желудке и кишечнике, то этим самым отпадает главное и пожалуй единственное возражение против ранних движений и раннего вставания после операции на желудке и кишечнике. За то польза последнего огромна. Во-первых, вместе с ранней функциональной нагрузкой питанием раннее вставание является единственно реальным способом предупреждения брюшных сращений. Во-вторых, раннее вставание является великолепным двигателем для кишечной перистальтики; каждому известно из опыта, какое могучее действие любая комнатная гимнастика и тем более физкультурные и спортивные движения и упражнения оказывают на атонический кишечник у людей с хроническими запорами. В сравнении с длительным арестом на спине в кровати раннее вставание и ходьба является отличной гимнастика для всего организма вообще и для кишечника в частности. Если кишечник больного не был опустошен предварительными традиционными слабительными и голоданием, хирург системой раннего вставания избавляет больных и свой персонал от клизм, слабительных и других неприятностей в послеоперационном периоде. В нашем отделении н. Ф. Берёзкин и Г. М. Голубева имеет уже интересные предварительные данные об ускорении выздоровления и восстановления трудоспособности у больных с кишечными операциями проведённых по этой системе. Резюмируя, я должен сказать, что в современной желудочно-кишечной хирургии ранняя функциональная нагрузка питанием и ранняя мобилизация его вставанием и хождением являются значительным достижением улучшающие непосредственные и отдаленные результаты и облегчающим уход за такими больными.
Переходя к дыхательной системе.
Я могу быть кратким в той части вопроса, которая касается собственно дыхательных функций. На протяжении 10 лет я теоретически, экспериментально и в клиническом приложении доказывал и доказал, что легочные осложнения после операции являются различным распространением и различными формами обструктивного массивного колляпса лёгкого. Систематическая функциональная нагрузка, выражающаяся в систематической дыхательной гимнастики и кашле, поощряемых словом врача и вдыханием углекислоты, в сочетании с разными движениями и ранним вставанием являются совершенно надежным средством предупреждения и лечения легочных осложнений. Этой проблеме соответственно с моими сотрудниками (Цукерман, Копциовская, Цаткин, Лоскутово, Сидорина), посвящено 13 работ. Эта точка зрения получила всеобщее признание, выражением чего является помещение моей статьи в Б. М. Э. К этому вопросу можно было бы не возвращаться, если бы проблема дыхательного аппарата не вовлекала в свою орбиту проблему кровеобращения. Грудная клетка, обладающая отрицательным давлением и значительно насасывающей силой, заключает кроме легких ещё сердце и большие сосуды. Если наполнение отделов сердца впереди клапанов происходит за счёт активных сокращений сердечных мышц, то наполнение больших сосудов и предсердий происходит в основном за счёт насасывающей силы грудной клетки, т. е. косвенно за счёт дыхания. Следовательно всё кровеобращения как в малом кругу, так и во всей венозной системе в значительной мере зависит от степени активности дыхательной функции. Это неизбежно вовлекает в нашу тему и вопрос о тромбозе и эмболии, который в последнее время усиленно обсуждается медицинской печати. В этом вопросе несколько интересных для нас сторон.
Во-первых, тромбоз вен наблюдается практически главным образом в системе нижней полой вены, т. е. в малом тазу, в нижних конечностях и почти не поражает системы верхней полой вены, т. е. вен шеи и верхних конечностей, лежащих над сердцем, выше сердца, откуда венозная кровь стекает в сердце в силу тяжести и где она не застаивается. Разумеется, что я здесь говорю не септическом свертывании крови, о тромбофлебитах при заболеваниях среднего уха, миндалин, червеобразного отростка, органов малого таза и пр., который чаще или реже могут возникнуть при воспалительных и нагноительных процессах в любом месте организма. Я имею в виду здесь послеоперационные тромбофлебиты; они поражают почти исключительно вены нижних конечностей и «принципиально» не отличаются от таких же тромбофлебитов после родов, при хронических прострационных заболеваниях, затянувшийся тифах и т. д. Несомненно во всех этих состояниях крайнее замедление движения, стаз крови в венах, является если не единственной причиной свертывания крови, то во всяком случае решающим и ведущим фактором. Во-вторых, до сих пор никому из авторов не удалось в условиях эксперимента вызвать у животного тромбофлебит без повреждения интимы или без введения в вену каких-нибудь инородных тел, т. е. создавая патофизиологические условия, какие мы наблюдаем в послеоперационном периоде; у опытных животных с их непобедимым инстинктом к движению нельзя добиться того предельного обездвиживания, которое, к сожалению, осуществляется общими усилиями оперированного больного и хирурга преследовании мнимой пользы «абсолютного покоя». Если для исследователя при объяснении биологических явлений упрощенчество является опасной Сциллой, то не менее опасный Харибдой в данном вопросе являются те сложнейшие и разнообразнейшие лабораторные исследования физик-химии крови, которыми в последние годы запутывается вопрос от тромбо-эмболии на Западе. Я подчеркиваю на Западе потому, что у нас в Союзе этот вопрос безусловно менее актуален, и постановка его программной темы на съезде хирургов СССР 1934 году объясняется скорее поисками темы, равнением на актуальность темы, отсутствием его на прежних съездах и другими соображениями. Хирургия нашего Союза, в особенности хирургия на местах, на участках работает вообще активнее, проще, с меньшим количеством койко дней и ухаживающего персонала на пользу больного, чем хирургия в западной капиталистической Европе, где наука не остается без влияния коммерческих соображений, из которых необоснованная боязнь за больного и погоня за выгодой толкает хирурга на излишний консерватизм, пассивность и полную неподвижность в послеоперационном периоде. Значение застоя крови в возникновении тромбофлебита видно также из того факта, что в большой подкожной вене бедра свертывания крови в преобладающем большинстве случаев останавливается у места впадения в бедренную вену с более скоро током крови. В системе верхней полой вены асептический тромбофлебит практически отсутствует, так как почти не наблюдается венозного застоя, аналогичного наблюдаемому в нижних конечностях. Было бы обскурантизмом совершенно исключить физико-химические изменения крови, потому что свертывание крови в конечном итоге физический процесс превращения «сол» кровеной плазмы в «гел», но замедление и остановка кровеного тока являются решающими факторами в этом процессе. Таким образом, забота о размашистом дыхании, как о двигателе венозного кровообращения, наряду с правильной функцией мышц, осуществляемой при хождении, является самым действенным предупреждением тромбозов и эмболии, в чём мы убедились на собственном значительном материале. Соображения, касающиеся мочеполовой системы в связи с активным введение в больного и ранним вставанием, могут быть изложены кратко.
Роль жидкости в хозяйстве организма.
Теперь уже никто не сомневается в большой роли жидкости в хозяйстве организма после операции; эту жидкость вводят в прямую кишку, под кожу, в полости тела, в вену, но лучше всего, конечно через рот в желудок. Совместно с Лоскутовой Е. В. Я разрабатываю также метод непосредственного введения жидкости в правое сердце через мочеточниковый катетер из локтевого сгиба по Форсману. Применительно к мочевой системе активные методы при введении жидкости в организм общепризнаны; их необходимо распространять и пропагандировать только в отношении выведения жидкостей. Преобладающее большинство людей при мочеиспускании лежа встретило бы такие же неудобства и затруднения, как при попытке пообедать лежа на спине; эти затруднения еще усугубляется при послеоперационном физическом и моральном упадке и иннервационными неполадками. Вопрос о послеоперационной задержке мочеиспускания почти целиком решаются поднятием больного на ноги, и тем более, прогулкой больного в уборную.
Активности и ранее вставание.
Активность и раннее вставание по отношению к органам движения является одной из живейших проблем современной хирургии, о которой можно сказать или очень много или конспективно; в конспекте и размерах этой статьи я предпочитаю последнее. Стройные, продуманные, но различные системы Мангуса и Беллера показывают, что функциональная активность в наше время является господствующей идеей при лечении заболеваний этой системы. Ещё недавние неоспоримые законы о «полной иммобилизации» конечностей, об абсолютном покое ее, об обязательном обездвиживании двух ближайших суставных систем при переломе кости являются устаревшей мудростью. Современная травматология требует лежания только при бешенстве переломов бедра и таза, а также черепа, почти все остальные переломы можно лечить на ходу, в движении. Но и у небольшой группы лежачих больных проводится максимальная активность движениях. Многие хирурги едва ли представляют себе, каким значительным успехом в деле предупреждения контрактур и анкилозов коленного сустава является такое на первый взгляд как будто несущественное, предложение, как «игра чашки» по Пайру, то есть активное сокращение четырехглавой мышцы бедра даже в гипсовой повязке. Эти новые методы основываются не только на представлениях об атрофии мышц и связок от бездельности; опыт с детскими параличами и артропластиками учит нас, что такое атрофические мышцы могут полностью восстановиться через десятилетия. Эти методы основываются скорее на новых представлениях о неисправимых повреждениях суставных хрящей, лишенных очень важных для их питания чередующихся нагрузки и разгрузки при движении, на современных представлениях о перерождении и сморщивании сумрачного и связочного прибора суставов. Наши понятия о взаимосвязи между формой и функций органов получают особенное значение применительно к суставам. Наш опыт из области псевдоартрозов и артропластик обнаруживает тот факт, что функция ведет к образованию настоящего сустава со всеми его основными элементами там, где раньше была одна непрерывная кость. Мы знаем далее из области обезображивающих артритов, что полная функция суставов способно предотвратить дальнейшую деформацию, которая неминуемо увеличится, если из-за боли или вынужденного лежания пренебрегать функцией. Таким образом в основе активности ранних движений в области хирургии конечностей лежит забота о сохранности всего суставного аппарата и хрящей в частности. Но если мы так активно при заболеваниях, травмах и операция суставов, то мы должны быть более активными по отношению к органам движения после операции, их непосредственно не коснувшихся. Массаж и пассивное движение, является здесь, как и для сосудистой системы только малоценными суррогатами движения и не заменяет их, а только дополняют.
Психическое состояние пациента.
Здесь необходимо указать хоть вкратце также на значение активных методов и раннего вставания для нервно -психической сферы у хирургических больных. Операция, которая является самым обыкновенным и повседневным событием для хирурга, для больного представляет источник очень тяжёлых и мучительных переживаний и поэтому стоит ему очень много нервно- психической и соматической энергии. Хирурги знают о случаях смерти от шока перед операцией у Базедовых и других взволнованных больных. Поэтому забота о возможной экономии психической сферы больного является первой обязанности хирурга. К сожалению, далеко не все хирурги обладают редким и ценным искусством работать с малой затратой психических сил больного. На этом полузабытом и поэтому слабом участке хирургии благодаря выступлениям самых маститых хирургов ( Зильберберг, Быховский, Федоров и др.) в самое последнее время наблюдается некоторое оживление, однако недостаточная для этой большой проблемы. Вся постановка дела в хирургических отделениях, манера обращения персонала с больными, взаимоотношения между врачом-хирургом и его больным, всё это должно быть организовано с полным учетом того громадного значения, какое психотерапевтический фактор играет в хирургическом лечении.
С этой точки зрения для меня основным правилом является требование, чтобы обстановка и содержание в до- и послеоперационном периоде возможно мнение отличались от повседневной жизни больного. Все необычное, нарочитое и специфическое в хирургических отделениях, что без ущерба для дела и больного может быть упущено, не должно иметь место в обиходе хирургического отделения. Совершенно недопустимы такие факты, как слишком длительное ожидание операции, повторное и даже неоднократное откладывание назначенной операции без самых серьезных и уважительных причин, «разъяснительные разговоры» низшего персонала с большим, запугивание его, ненужное и преувеличенное выпячивание сложностей и опасности вмешательства хирургом, равно как и слишком пренебрежительное отношение к беспокойству больного перед вмешательством.
Современное хирургическое отделение должно работать практически без боли: тогда не будет тех криков, которые иногда еще слышны в наших отделениях, и кране тягостно отражаются на ещё не оперированных больных. Хирурги недостаточно использовывают прекрасные современные методы совершенно безопасных оглушающих непродолжительных наркозов и местного обезболивания для всех болезненных процедур. Забота о психике больного толкает фармакологию и хирургию на непрекращающиеся поиски лучшего и совершенно безопасного метода общего усыпления, который в конце концов несомненно вытеснит все технически безупречные современные методы местного обезболивания при более или менее длительных и значительных вмешательствах.
Активное ведение больного и ранние движения с ранним вставанием являются самыми могучими средствами для поднятия душевного состояния больного почти до здорового самочувствия. Ощущение здоровья в сущности состоит в отсутствии боли, в свободе движения и поступков: следовательно чем больше лишить больного свободы движения, питания, дыхания и других поступков и повседневных бытовых привычек, тем более он будет чувствовать себя больным и наоборот, разрешение больному питаться, ходить, читать, уже само по себе придает ему чувство выздоровления и здоровья. В лучших хирургических учреждениях поэтому разумно устраивать просторные коридоры и комнаты общего пользования, хорошо обставленные читальни, шашечно - шахматные комнаты музыкальные комнаты и даже несложные мастерские: каждая кровать должна быть снабжена радио-наушниками, которые по собственному опыту автора, является в палате самой насущной потребностью больного. Огромное значение имеет более близкое личное общение хирурга с больным для завоевания доверия последнего перед операцией: но нигде еще в высшей школе будущих врачей систематически не учили трудному умению говорить с больным, требующему много ума, такта, и опыта: нередко преградой для этого является чрезмерная занятость хирурга. К счастью, в отделениях, где последовательно проводится активная система и раннее вставание, сама атмосфера обладает этим психотерапевтически могучим бодрящим действием. Прекрасные цифры Кимбаровского достигаются наполовину хирургическими его качествами, наполовину активными методами и ранним вставанием. Огромное значение активных методов и раннего вставания для облегчения и улучшения самочувствия и психики больного еще далеко не дооценены.
Выдержат ли швы?
Одним из препятствий для внедрения активных методов и раннего вставания в повседневную хирургическую практику является боязнь хирурга за целость швов, боясь за нарушение регенеративных процессов при заживлении ран. Но это недоразумение. Совершенно очевидно, что активные методы, сопряженные с улучшением питания, увеличением дыхания усилением кровеобращения ведут непосредственно к повышению и улучшению обмена веществ, в целом, что является самой лучшей для беспрепятственного развертывания восстановительных процессов в наносимых нами ранах. Что касается влияния движения на только что сшитые ткани, то безопасность их нагрузки при желудочно-кишечных операциях много доказана выше на основании экспериментальных данных. Для ран брюшных стенок и покровов вообще я руковожусь следующим незыблемым законом: если стенка зашита правильно, со швами ничего произойти не может. Понятие правильности требует краткого пояснения; если зашиты основные слои, если швы наложены не слишком часто (во избежание краевого омертвения) и не слишком редко (во избежание расхождения краев) и захватывает достаточно ткани (особенно апоневроза), и, что самое важное, если узлы действительно правильные «матросские», а не «женские», то нагрузка шитой раны увеличивает прочность ее, а не угрожает ей. Этому я придаю огромное значение на каждый отдельный шов никогда не падает такая нагрузка, которая могла бы его разорвать; «матросский» узел при натягивании закрепляется независимо от того натягивается ли нить со стороны свободных концов, т.е. хирургом, или со стороны кольца, то есть напряжением больного. Знакомство с каждым новым работником моего отделения я всегда начинал с проверки его шва и, особенно, его узла. Убедившись в правильности их, я был спокоен, что активные методы и раннее вставание не только на больном, но и на операционной ране отразятся благоприятно. Совершенно естественно, в заживлении ран кроме механической прочности не рассасывающихся швов большое значение имеет всё нарастающая прочность образующего рубца; но в первые дни после операции, а раннее вставание мыслится именно в первые дни вся нагрузка падает на механическую прочность правильно наложенных швов. Мне можно было бы возразить, что моя сугубая забота о психике больного и о безболезненной хирургии стоит в противоречии с болью, причиняемый ранним вставанием; но это противоречие кажущееся; боль почти одинакова, встает ли больной впервые во второй или седьмой день после операции. Она не столько зависит от нагрузки раны, сколько от того, когда и как ткани, особенно апоневрозы, мышцы и их сухожилия - послойно улягутся в нормальных анатомических направлениях и отношения, то есть как тканью «утрясутся». А это бывает одинаково на другой день после операции, или в конце недели, когда больной впервые встает. Таким образом, отпадает и последнее, самое «гуманное» возражение против раннего вставания.
Положение пациента после операции – нужны ли приспособления?
До перехода к заключительной части статьи я хочу хоть вкратце остановиться на двух привходящих моментах, на вопросе о типичном положении на спине и на связи снятия швов со вставанием больного. Почти во всех хирургических учреждений все оперированные больные укладываются в кровати на спине в совершенно вытянутом положении без подушки. Такое положение должно осуществить требования «полного покоя». Едва ли хоть один хирург на свете сам испытывал «спокойствие» этого положения даже для здорового человека, хотя бы на полчаса; он едва ли выдержал бы это испытание. Положение навзничь является для человека не физиологическим. В восходящей филогенетической лестницы положение на спине не существует хотя бы уже потому, что кроме обезьян ни у одного животного нет широкой спины, на которой можно было бы удобно и длительно лежать. Человек поднялся из четвероногого положения лицом вниз в вертикальное, но внутренние органы в значительной степени сохранили свое первоначальное устройство. Тяжёлый храп свидетельствует о том напряжении, которое человек должен преодолеть для дыхания через закупорившиеся в этом противоестественном положении дыхательные пути. Положение на спине является переходным; его животные и человек занимают, когда валяются.
Человек иногда нарочно занимает положение на спине для солнечной ванны, для непродолжительной дремоты днём; физиологическим положением для ночного сна для всех почти людей является согнутое положение на боку, причём человек даже в самом глубоком сне повторно поворачивается с боку на бок и перекладывает и часто меняет положение рук и ног. Поэтому длительное вытянутое положение на спине без движений, без подушки являются противоестественным и вынужденным; оно не только ничего не имеет общего с «абсолютным покоем», который им преследуется, оно наоборот тягостно и мучительно для больного физически и душевно.
Не мало требуется снотворным, чтобы всё же усыпить больного в этом принудительном положении. Больному после операции, необходимо предоставить то положение, в котором он здоровый привык лежать и спать, и если почему-либо необходимо держать больного на спине, то ему надо дать подушки, как он привык, и посоветовать двигать ногами и руками, как и сколько ему хочется. Чем скорее он сядет или пересядет в кресло, тем лучше и легче для него.
Снятие швов на 7-10 сутки? Не рано ли?
По странной традиции в хирургическом обиходе вставание больных связывается обыкновенно со снятием швов, при чём при полостных операциях последние предшествуют первому; а между тем между этими двумя процессами нет никакой логической и патологической связи. Снятие швов обыкновенно приурочивается к концу недели после операции. Но этот срок совершенно произвольный, условный; в эти дни в биологии раны не происходит ничего такого, качественно нового, что позволило бы состояние раны до снятия швов принципиально противопоставить состоянию ее после снятия швов. Превращение первичной грануляционной ткани в окончательной бессосудистый рубец - это крайне длительный процесс, продолжающийся месяцами, как мы знаем из патологии трубчатых органов. Конец первой недели - это срок, когда хирург начинает практически доверять некоторой прочности свежего рубца. Но мы отлично знаем, что и эта первичная прочность чрезвычайно разнообразна в зависимости от расположения на теле, кровеснабжения, характера болезни и производственной операции, возраста и функциональной нагрузки. Если мы на лице и на шее после зоба можем снимать швы на 4 5 день, то после операции рака желудка или заворота кишек или опухоли спинного мозга мы держим швы иногда до 20 дней. Удаление швов - это одно из тех хирургических мероприятий, с которыми я иногда не тороплюсь. Но оно ни в какой связи не стоит со сроком вставания больного; наоборот я предпочитаю, чтобы больной вставал и начал ходить со швами, чтобы рана «утряслась» (??Ред.) и вытянулась до снития швов.
Теперь о самом раннем вставании. Вставание больных в ближайшие и послеоперационные дни является «ранним» только для тех, кто своих операционных больных слишком долго держит в противоестественном положение без необходимых движений и слишком поздно их ставит на ноги. Это «раннее вставание» есть сокращённое обозначение самого активного ведения после всего послеоперационного периода, оно толкуется нами расширительно и понимается не только для обычных чревосечений, но и для всех вообще операций, т. е. оно является коэффициентом укоренения всех послеоперационных сроков лежания для ортопедии, как видно из моих прежних сообщений, и для травматологии, для нейрохирургии, и для всех хирургии вообще.
Панацея ли раннее вставание, активизация и питание?
Но ранее вставание без активных методов является совершенно недостаточным. Я терял больных от гангрены легкого после резекции желудка или удаления огромной гидро-нефротической почки, которые хотя и вставали и ходили в ближайшие дни после операции, но совершенно не хотели дышать и отхаркивать и поэтому получали пневмонию. Точно также не мыслимо последовательно проводить активные методы у больных, которые на основании прежнего опыта или по чьему нибудь наущению или по собственному усмотрению остаются пассивно в кровати, когда по состоянию болезни и по производственной операции могли бы ходить. Я подчеркиваю: активные методы, и раннее вставание для нас является двумя частями одного целого, нераздельными звеньями одной системы. Противники активные системы ведения больных в своих выступлениях допускают в одну методологическую ошибку; они утверждают, что проводят свою методику с тщательной индивидуализацией случаев в то время, как сторонники раннего вставания принуждают всех больных вставать после операции. На это надо возразить дважды.
Во-первых никакого принуждения к раннему вставанию нет и быть не может; вставание было бы вынужденным в отделении, где все подолгу крепко лежат. В отделении, где господствуют активные методы, приходится только своевременно предупредить, кому из больных нельзя вставать до разрешения врачей; остальные сами встают совершенно непринужденно; это в порядке вещей, это лежит в атмосфере отделения, об этом нет разговоров.
Во-вторых совершенно естественно, что индивидуализация нужна именно при активных методах и проводится нами тщательно, продумано и обоснованно. Разница между нами и консерваторами в том, что последние индивидуализируют в пределах поздних сроков, так сказать, на низком уровне, с некоторой попыткой активирования, ускорения, а мы индивидуализируем на ранних сроках, можно сказать, на высоком уровне, с уклоном в некоторую пассивность и замедление. Вопрос как видно не в принципе индивидуализации, который мы соблюдаем также заботливо, а в уровне в диапазоне индивидуализации. Мы отлично понимаем, что движение и покой клинически нельзя противопоставить одному одно другому, так же как и в философском смысле они составляют две фазы одного процесса, если с одной стороны немыслим «абсолютный покой» в полном смысле слова, как противоречащий самой сущности жизни, то с другой стороны активные методы и раннее вставание применяются с учетом состояния объекта; недавно оперированный больной- это человек тяжело травматизированный физически и душевно, нуждающийся в очень осторожным уходе и заботе, во внимание, в устранении всякой резкости в движениях и переживаниях. Искусство организации послеоперационного периода состоит в том, чтобы осмысленно и обоснованно индивидуализировать покой и движение на основе принципов активности и раннего вставания.
Клиническое значение такой тактики хирурга огромное. Как видно из всего изложенного при последовательном проведении таких принципов жизни целый ряд проблем послеоперационного периода, занимающих большое место в старых руководствах и в старой клинике, теряет свой объем и значение и остроту, и естественно отпадает в новой клинике. Самый крупный результат такого поведения - это победа над послеоперационными легочными осложнениями, которые могут быть совершенно изгнаны из клиники. Катетер при активных методах исчезает из обихода и становится редчайшим гостем у оперированного больного; послеоперационная атония кишечника больше не беспокоит больного, прежние клизмы и слабительные становятся редкостью. Вопросы голодания и питания, проблема ацидоза теряет свою злободневное остроту; послеоперационных тромбофлебитов в отделении нет в буквальном смысле слова. В отделении господствует атмосфера бодрости, уверенности, активности и здоровья. Из такого отделения исчезают многочисленные склянки, порошки, банки и другие атрибуты старых хирургических отделений. Уход за перерывами больными чрезвычайно облегчается и упрощается, так как больные в значительной степени скоро переходят на самообслуживание. В свободное время они читают, пишут, они слушают радио, играют в шашки, шахматы и вообще ведут себя как выздоравливающие больные в санаториях. Экономическая дешевизна не является самодовлеющей целью организации хирургического обслуживания населения, но если она вытекает естественным последствием объективной и научно обоснованного поведения хирурга, экономия средств являются также огромным преимуществом метода: активные же методы дают значительное удешевление хирургического действия, вследствие упрощения всего хирургического действия, вследствие экономии на лекарствах, перевязочном материале, оборудовании и персонале, но также благодаря укоренению всех сроков хирургического лечения и пребывания больного в учреждении. Активные методы, следовательно, увеличивают пропускную способность отделения: они укорачивают, как показывает опыт нашего отделения, сроки восстановления трудоспособности, что в плановом хозяйстве нашего Союза имеет огромное экономическую выгоду. Настоящей статьей я хотел бы создать у читателя - хирурга полное убеждение в том, что старые методы ведения больных в хирургическом отделении нецелесообразно, не полезно, необоснованно, что активные методы и раннее вставание, как воплощение принципа движения наоборот объективно и научно-обоснованы, осмысленны, целесообразны, экономны. Они несомненно представляют одно из самых крупных достижений и новый этап современной хирургии. Весь вопрос теперь только сводится к общему усвоению и признанию этого положения и повсеместному распространению этих методов.
