Психическая травма в режиме хирургического отделения.

Д-р Л.А. Диванин.

Из Ногинского филиала МОКИ (зав. Л.А. Диванин).

Новый хирургический архив 1935

В 1925 году проф. М. М. Дитерихс написал брошюру под заглавием «Душа хирурга», в которой красочно описал радости и горе хирурга, всю гамму переживаемых им ощущений. Но вот в отношении объекта хирургической специальности – больного - до сих пор нет такой работы. Никто еще не изобразил те душевную мучительное подчас, а иногда и потрясающие психические эмоции, являющиеся уделом больного, решившегося доверить хирургическому ножу свое здоровье, свою жизнь.

Кое-какой сдвиг в хирургической литературе и советской в том числе, правда, уже теперь имеется, но всё же этого мало. А на самом деле, если поглубже вникнуть в рассмотрение производственного процесса хирургического отделения, в уклад его жизни, во всю обстановку в нём, начиная с момента поступления больного для операции и кончая днем выписки можно найти немало обстоятв, которые вызывают детонацию психически больного. А кому неизвестно, что состояние психики больного самым определенным образом отражается и на течении болезненного процесса, и на послеоперационном периоде, и на восстановлении сил больного - словом на всём, что протекает различно и субъективно, и объективно у людей различной психической конституции?

Работы американского физиолога Кэннон и его школы, показавших экспериментально, что психические эмоции отражаются на физиологических функциях организма, должны бы заставить хирургов задуматься, не слишком ли мало мы увлеченные технической стороной дела, обращаем внимания на психику наших больных.

Кэннон, как известно, целым рядом экспериментов над кошками показал, что психические эмоции вызывают повышение функции надпочечников, давая гиперадреналинэмию, он исследовал количество адреналина в нижней полой вене, констатировал ускорение свертываемости крови и повышение количества сахара в крови. В нормальном состоянии у опытного животного уровень сахара в крови колебался в пределах от 0,09 до 0,12%, при психическом возбуждении количество сахара доходило до 0,16 %. Наступающая при операциях в гиперадреналинэмия, несомненно выгодно для нас, уменьшая кровопотерю. С другой стороны, чем объяснить факт появления послеоперационных гематом в таких случаях, когда на операциях мы не отмечаем кровотечения, рана перед зашиванием суха, все необходимые сосуды перевязаны?  Думается, тем, что после операции функция надпочечников приходит в норму, свертываемость крови понижается, и вот тут и начинается досадное кровотечение из мелких, на операции не кроветочивших сосудах. И может быть мы имеем основание заранее ждать появления гематомы в тех случаях, когда предоперационное исследование показывает нам наступление гиперадреналинэмии. Если такого  явления мы не находим (а это бывает, как увидим ниже), шансы на появление гематомы понижаются, так как мы лигируем все видимые кроветочащие сосуды.

С другой стороны, определяя свертываемость крови перед операцией находя ее пониженной, мы вправе ожидать во время самой операции значительного кровотечения. Правда, не все убедительно  и ясно в опытах Кэннона; конечно, нельзя переносить все данные, полученные  при экспериментах над животными на человека; нет объективных выводов и в работах авторов, проверявших опыты К., но как бы то ни было, исследования  напр. Демиховской показали, что из 150 случаев в 50% предоперационные волнения вызывают повышение вязкости крови; 40% получается ускорение свертывания крови (фактор благоприятный для хирурга), в 4% получается однако замедление свертывания и в 56% изменений в отношении времени свертывания крови не отмечается.

Мимо этих фактов нельзя пройти мимо, и если 56% больных перед операцией не реагирует в отношении свертывания крови, то 44% на это так или иначе реагируют в силу ли лябильности, неустойчивости организма, в силу каких-либо других причин, но факт остается фактом. Наблюдение Сахаровой показали, что и 113 больных лишь в немногих остается на одной и той же высоте количество сахара в крови, тогда как у большинства других наблюдается или гипергликемия, или гипогликемия.

Проф. Оппель совершенно справедливо его отмечают, что у людей в противоположность животным в эксперименте не имеется определенной закономерности во влиянии психических эмоций на свертываемость крови и содержание сахара в крови -  всё это верно, но как бы то ни было, психические влияние на физиологические процессы имеют место. А связь психики с ацидозом разве не доказана?

Вот почему, после долгих лет хирургической работы, почти на склоне дней, мне хочется хотя бы в самых кратких чертах наметить те моменты в режиме хирургического отделения, которые могут вызвать известные потрясения в психике хирургического больного, повлиять на результаты нашего лечения; смею думать, что это будет не бесполезно для хирургов, увлекающихся и естественно, техникой нашей дивной специальности, но проходящих мимо душевной стороны жизни больных, доверивших им жизнь.

Всё время пребывания больного в хирургическом отделении делится на три неравных по продолжительности периода :

1. Период предоперационный - период обследования больного, той или иной подготовки к операции. Психические переживания этого периода наиболее сильны. Ведь бывают случаи (в моей 32 летней практике таких случаев было 2), когда больной до того тяжело переживает первые дни своего пребывания в отделении, до того травмируется всем что он видит: и обстановкой, и видом только что оперированного в больного, что требует немедленной выписки.

2. Период операционный - наиболее короткий по времени, но наиболее важный по значению.

3. Период послеоперационный - различной продолжительности в зависимости и от рода болезни, и от того или иного течения послеоперационного процесса.

Проследим теперь все стадии пребывания больного в хирургическом отделении. Больной поступает в отделение, он полагает, что он имеет право на особо внимательное к себе отношение: ведь он решился на операцию, ведь для него и ему подобных существует больница - и вот, не угодно - ли, ему самым хладнокровным образом заявляет сестра или санитарка «подождите, вас много, вы не один», бывает и хуже: наш ухаживающий персонал не очень-то считается психическим настроением больных. И вот вам первая психическая травма больного, на которую он реагирует так или иначе в зависимости от большей или меньшей уравновешенности в своей психике. Больной поступил в палату; он новичок среди других, уже втянувшихся в больничный режим; к нему нужен особый подход со стороны персонала, чтобы незаметно ввести его в необычный для него режим отделения. В какую палату поместить данного больного? Само собой разумеется, что известная система в распределении больных по палатам имеется во всяком хирургическом отделении: выделяются гнойные больные, травматические, « чистые». Но этого, кажется мне, мало. Мне припоминается ещё из моего далеко студенческого прошлого, как тепло отзывались больные женщины о гинекологической клинике проф. Снегирёва, где поступающие, готовящиеся к операции больные помещались совершенно отдельно (в другом этаже) от оперированных. Поступающий не видит тяжелой картины пробуждения от наркоза только-что оперированного, он не видит тяжелого состояния больного в случае того или иного осложнения. Это сберегает ему сил к предстоящему серьезному моменту в его жизни - операции. А дальше - ведь естественно, что режим и всё время препровождения больного до операции и после неё различны.

Режим больного вообще, а тем более только что поступившего в больницу из домашней обстановки, с работы должен быть возможно близок к домашнему. Нет ничего хуже прежнего больничного порядка, когда больной ложился на койку, за тем или иным номером, у изголовья кровати вывешивалась на пруте доска с фамилией больного, с диагнозом, который (непременно по латыни) аккуратно выводил мелом фельдшер.

Не знаю, как другим, но мне всегда каким то унизительным казалось определение состояния больного, как «лежания на койке», как это сближало больного с арестантом прежнего режима. Долой серые халаты, долой доски! Нужно так обставить пребывание больного в отделении, чтобы он чувствовал себя свободно; уют должен быть в отделении, а не казенщина.

Когда-то давным давно писал об этом проф. Дьяконов, и как туго прививались у нас его идеи! А сейчас для всякого стало ясно, что везде, где только это возможно, необходимо устраивать комнаты для дневного пребывания больных, обставленные так, чтобы туда тянуло больного; необходимо самих больных приучать к тому, чтобы они не лежали днем на кровати (ведь не делают они этого у себя дома); это относится не только к больным, готовящимся к операции, но и к оперированным, которых дня через 2-3 после операции, но и к оперированным, которых дня через 2-3 операции следует вывозить на каталках. Это прежде всего требует гигиена. Я не говорю уже о том, что прием пищи больными, могущими ходить, обязательно должен происходить не в палатах - об этом, кажется, теперь уже нет спора.

Говоря о распределении больных по палатам, следует указать, что в интересах дела, в интересах больных следует выделить в особые палаты неопрятных больных – с каловыми или мочевыми свищами, с пролежнями. Нужно изолировать тяжело больных после операций, с осложнениями и уж, конечно, изолировать умирающих.

В клинике, где я получил свое хирургическое образование, была выделена с этой целью особая палата, приходившаяся по порядку номеров  13-й, но, так как больные с суеверным ужасом относились к злосчастному № 13, то палате был дан номер №12-а.  Чтобы такая палата не получила названия «палаты смертников», вовсе не требуется вывозить в нее лишь умирающих, а нужно изолировать и вообще тяжелых, требующих особого ухода, таких, возвращение которых с улучшением их положения, лишит палату ее мрачного ореола.

Осмотр поступившего больного врачем – момент большой важности; с особым напряжением ждет его больной; этот осмотр не должен откладываться, и лучше всего поступление больного приурочить к моменту визитации хирурга (не говорю здесь, конечно, об экстренных случаях). Больной после осмотра уже более или менее введен в режим отделения, он получает соответствующую диэту и, если нужно, лекарственные назначения. Начинается период исследований, или короткий, или в зависимости от рода болезни, более или менее длительный. Этот период, несомненно, так или иначе, отражается на психике больного, разные характеры относятся к этому различно. Один готов перенести бесконечное количество анализов, так как он видит в этом внимательное отношение к его болезни; другой смотрит иначе: берут кровь, мочу, желудочный сок и т.п. значит, сомневаются в диагнозе. Особое отношение наблюдается со стороны больных к рентгеновскому исследованию: в глаза всех - это самый верный способ «узнать болезнь».  И много, и долго приходится иногда доказывать больному, что и без Рентгена диагноз ясен, что не докажет рентгенограмма присутствия кисты яичника или эхинококка печени; что рентгеновская картина, объективная по своей сущности, толкуется врачем субъективно, т.е. значит возможны и здесь ошибки и т.д. Наконец после всех исследований, больной ждет от врача ответа: что у него за болезнь. Можно ли и нужно ли говорить всем правду? Конечно, ни один из хирургов не задумается ответить больному, что у него аппендицит, фиброма матки, эхинококк селезенки и т.д.

Но как быть, когда диагноз рака, саркомы того или иного органа несомненен? Сказать правду, в таком случае иной раз равносильно медленному убийству больного. Не верьте тем храбрецам, которые настойчиво требуют от вас прямого ответа в таких случаях, мотивируя чаще всего тем, что они мол люди бывалые, смотрели смерти в глаза на войне и т.д.; не верьте и тому, кто говорит, то он сам понимает всю серьезность своего положения, что он готов ко всему; не верьте и своему товарищу врачу, потому что больной врач – такой же больной, как и все другие.  Опыт других искушенных хирургов, собственный многолетний опыт с больными разных социальных положений показывает, что открыть завесу мрачного будущего пред такими больными, не следует, не следует лишать больного последней капли надежды на выздоровление. Можно припомнить не один, не два случая практики наши и Запада, когда больной, получив от хирурга ответ на настойчивые просьбы быть откровенным точное название своей болезни, кончал жизнь самоубийством на рельсах, в петле, или под пулей револьвера. И это было тогда, могло быть во всяком случае тогда, когда не исчерпаны были все шансы на выздоровление, когда самый диагноз мог быть ошибочным (сифилис желудка или рак). Вот почему, всё свое умение, всё свое  влияние на больного должен употребить хирург (а это иной раз очень и очень тяжелая задача), чтобы отвлечь внимание больного от его мрачных предположение). Умея быть правдивым во всём, хирург должен уметь говорить заведомую ложь в интересах своего больного, когда дело идет о таких заболеваниях, которые в глазах больного являются неизлечимыми.

Припоминаю из недавнего прошлого случай со своим товарищем по больницам доктором П. Мы с проф. С. оперировали его по поводу каллезной язвы желудка; сделан был  гастроэнтероанастомоз ввиду невозможности по техническим условиям произвести резекцию желудка. Больной быстро поправился, приступил к работе. После летнего отпуска (через 9 месяцев) д-р. П. возвратился домой с некоторыми диспептическими явлениями, лёгкой желтушной окраской склер, с потерей аппетита и с совершенно определенными раковыми метастазами в печени, появившимися, конечно, раньше, но не распознанными нами, так как сам больной ни на что не жаловался, чувствовал себя отлично и пользовался тем завидным аппетитом, каким отличался и до операции.

Больной коллега приписывал свои диспептические расстройства отравлению рыбой на Волжском пароходе. Мы его в этом не разубеждали, а желтуха объясняли с холангитом, с чем охотно согласился и больной, сам прощупывавший свою увеличенную печень. И до самой последней минуты, в течение 4 месяцев, мы напрягали все усилия, чтобы дать угасавшему товарищу такое объяснение его состояния, чтобы он ни минуты не подумал о раке. И всего лишь за 2 дня до смерти на консилиуме с профессором С. мы могли убедить умиравшего коллегу, что у него не рак.

Другой пример. Из терапевтического отделения переводится к нам Б. с диагнозом: Холецистит.

Желтуха, более 2 месяцев не уступающая никаким средствам. Зуд невыносимый, не дающий возможности спать в анамнезе несколько приступов колик (?! ) При диагнозе: закупорка общего желчного протока опухолью - операция. Предполагалось сделать соустие желчного пузыря с желудком для отведения желчи в кишечник. На операции: увеличенный желчный пузырь, содержащий совершенно бесцветную слизь: нигде камней нет.  Рак желчных протоков с переходом на поджелудочную железу. Радикальная операция невозможна - мы ограничились (в самом начале операции) mucoсlase пузыря по Прибраму.  Рана зашита на-глухо. Как на другой день отвечать больному на вопрос «Ну что у меня?»  Больной - культурный человек, выдвинувшийся из рабочей среды на профработу в областном масштабе, много читал по медицине, хорошо разбирается в анатомии, требует прямого ответа на свой вопрос. Без всякого колебания я отвечаю, что камней не найдено, что дело идет о хроническом воспалении поджелудочной железы, что процесс затяжной. Хорошее послеоперационное течение. Желтуха по-прежнему, зуд несколько меньше. Больной выписывается, временами показывается мне и просит ответить только на один вопрос, когда пройдет желтуха и зуд?

Всячески убеждаю его, что надо ещё много терпения, но предаваться отчаянию нет оснований. Через год наступает развязка. Больной готов к концу, устраивая дела семьи, хлопочет о приискание места жене и умирает, лишь в самый последний момент усвоив себе причину слабости. Вопрос - сколько бы этот больной прожил, если бы он знал что у него рак? Пример того, как реагирует больной на откровенность врача, представляет случай с больным  С. (рак желудка), который был под моим наблюдением во время моей клинической ординатуры. Наш шеф профессор Бобров придерживался тактики мне сообщать тяжелому больному истину. По молодости лет и не понимая тогда смысла такой тактики, я рассказал больному всю правду. Больной выписался как неоперабельный из клиники и через три-четыре месяца умер. И вот я получаю письмо от его вдовы, полное таких упреков, какие не хотел бы слышать ещё раз: термин «убийца мужа» был в этом письме повторен не раз вместе с проклятиями за «мальчишескую глупость»; но что еще хуже, так это то, что и сам больной не раз оказывается, говорил, что с той поры, как я имел неосторожность сообщить ему всю правду, его болезнь пошла быстрым темпом; что от меня он ждал поддержки, а получил обратное.

И чтобы мне не говорили теперь, как бы меня не убеждали, никогда, ни в коем случае я не позволю себе открыть глаза больному на его тяжелое положение. Другое дело сообщить правду близким;  да и здесь нужно быть осторожным;  многое нужно взвесить, прежде чем это сделать, так как и близкие не всегда достаточно осторожны.

Вот еще вопрос, над которым следует подумать. Если в отделении работает один лишь хирург, тот который и направил больного с приема в больницу, дело обстоит просто: больной, соглашаясь на операцию, естественно доверяет хирургу; без этого он не лёг бы в больницу. А если в отделении хирургов много, вопрос становится сложнее. У больного есть те или иные основания доверять именно этому, а не тому хирургу. Он ждёт, что его будет оперировать определенное лицо; он уверен в благополучном исходе лишь при этом условии; он может быть, где-нибудь на стороне услышал нечто неодобрительное на счёт другого хирурга. Прав больной или неправ, не доверяя этому последнему, это дело другое, но не считаться с этим нельзя. Колоссальный психической травмой было бы для больного сообщения, что его будет оперировать не избранный им хирург, а другой. Как тут быть? Знаю случаи, когда больные отказывались от операции при таких условиях и выписывались из больницы. Плохим утешением для больного является то, что ему заявляют: «раз Вы поступили в отделение для операции, вы обязаны подчиняться установленному порядку; «за исход отвечает отделение или клиника». Это не так это всё так, но переделать психику больного трудно. С другой стороны, нельзя же чтобы все операции в отделении делал шеф; что тогда делать ассистентам?  И вот в таких случаях мне кажется самым целесообразным такой ответ больному: « Вы доверяете Х. он не может Вас оперировать, но он будет ассистировать при операции, или будет во время производства вам операции в операционной; на назначенного вам оператора можете положиться также: благоприятный исход обеспечен». Обычно этим дело кончается, и больной спокойнее идёт на операционный стол.

Нужно смотреть и за персоналом, чтобы не было разговоров между больным и сестрой, например, на тему: кто лучше оперирует? В результате таких бесед может создаваться у больного ложное представление о качествах того или иного хирурга, представление, вытекающее иногда из ненормальных личных отношений врача с персоналом.

Канун для операции - момент наибольшего волнения для больного. Тут и боясь за жизнь, и боязнь боли, и боязнь осложнений. Конечно, эти переживания одинаковы у всех больных; различно лишь проявление их. Одни, бравируя, сообщают, что для них операция пустяк, другие, наоборот, буквально дрожат, третьи по внешнему виду спокойны. Чего боятся больные - ясно. Почему они боятся? Проф. Дитерихс прав, по моему мнению, говоря: «в этом страхе пред операцией немаловажную роль играет, помимо инстинктивной, чисто животной атавистической боязни повреждения, раны, ещё и историческая память. Ещё так жива в сознании современников операция прошлого, эта кровавая борьба между трепещущим и вопящим от боли и ужаса пациентом и оператором, с виду равнодушным к чужому страданию». Такие картины, правда, отошли в область преданий, но до сей поры остаются в силе слова Билльрота: «врача любят, хирурга боятся, ибо первый  своими рецептами приносит облегчение страданий, второй же, наоборот, сам с собой приносит боль» - и это, несмотря на то, что мы имеем возможность любую операцию произвести без малейшей боли, не смотря на то, что взгляд Вельпо на возможность обезболивания, как на химеру, давным-давно разбит блестящими открытиями наркотизирующих средств.

Больной, естественно, задает хирургу вопрос: опасна ли предстоящая ему операция? Здесь ответ не должен быть слишком оптимистичным, не должен страдать и пессимизмом; но во всяком случае не следует говорить, что операция- пустяк. Кто не читал статьи проф. Оппеля о несчастьях в хирургии, кто не оперировал много, тот этого не поймет и когда-нибудь поплатится за свою самоуверенность. Я, по крайней мере, на подобный вопрос всегда отвечаю, что абсолютно безопасных операции нет, но что нечего опасаться в данном случае, так как громадное большинство операций проходят благополучно, если не произойдет каких-либо подчас неожиданных осложнений.

Огромную роль психических переживаниях больного играет вопрос об обезболивании во время предстоящей операции. Редкий больной не задаст хирургу вопроса, под какой анестезией он будет оперирован. Наши больные выработали для обозначения двух основных видов обезболивания даже собственные термины: «под усып» или «под укол». Часто, бывает, что больной, видя, как хорошо выглядит только что привезенный из операционной его сосед по палате, оперированный с местным обезболиванием, сам просит оперировать его также. Бывает и иначе: несмотря на все убеждения хирурга согласиться на местную анестезию, или спинномозговую, больной заявляет, что он не ручается за себя, что он не выносит боли. Мы в таких случаях всегда прибегаем к общему наркозу.

Тяжелую ночь перед операцией проводит всякий больной, как бы ни велико было его самообладание. Нужно дать больному возможность провести спокойную ночь накануне столь важного в его жизни момента. Вот почему у нас в отделении, как у многих других хирургов больным даётся какое-нибудь снотворное: веронал, сульфонал или просто бром. Полный сил идет на утро на операцию больной. Перед операциями под общим наркозом обычно производится больному инъекция морфия; перед операциями с местной анестезией у нас раньше, как правило, всегда делалось двухкратное  впрыскивание пантопон-скополамина (см. мою работу в «Хирургии» Дьяконова за 1913 год номер 199). Основанием для этого было желание приглушить остроту предоперационных переживаний больного, лишить его возможности присутствовать при своей операции в полном сознании. К сожалению, теперь это хорошее правило не всегда соблюдается, и его следует непременно восстановить при операциях с местной анестезией. На иных инъекции пантопон-скополамина действуют так, что они даже спят во время операции.

Перед спинномозговой анестезии инъекции пантопон-скополамина противопоказуется ввиду  вызываемого ими понижение кровяного давления.

Больного всегда занимает вопрос, какова его очередь. Он, естественно, жаждет оперироваться первым. Здесь необходимо еще накануне распределить точно порядок операций, чтобы не было излишних волнений; разъяснить больному, что порядок операций зависит не от очереди поступления, а от характера операции. Но раз уже операция назначена, она должна быть произведена в этот же день. Нет ничего хуже, нет ничего более волнующего, как откладывание операции. Это наибольшая психическая травма: ведь у больного напряжены все силы в ожидании столь важного момента в его жизни и, понятно, откладывание операции причиняет колоссальный урон психическому настроению больного.

Вторым волнующих моментов в этот знаменательный для больного день является зрелище приготовлений к ооперации: эти блестящие острые инструменты, вся необычная для него обстановка операционной, одетые во все белое врачи и сёстры в масках. Вот почему вполне целесообразным является обыкновенно начинать наркоз или обезболивания в предоперационной, где таковая имеется, и ввозить больного на операционный стол, когда всё готово: и хирурги вымыли свои руки, и инструменты лежат прикрытые простынями. При таком положении дел больной избегает и еще одной психотравмы: это лишних разговоров врачей - участников операции на темы, менее всего относятся к операции. Вся беда в том, что надписи в операционной: Silentium, и напоминания в шефа о необходимости молчания, в зале операций не всегда выполняется, и можно иногда слышать во время мытья рук врачами разговоры о вчерашнем преферансе, бегах, спектакле, различных домашних и служебных делах -  и это в то время, когда больной полагает, что здесь, в операционной, он лишь один- центр внимания. Ощущения больного в этот момент напряжены до крайности, гиперестезия несомненна. Как доказательство, мне припоминается случай, когда в самом начале эфирного наркоза с маской Омбредана, я, думая, что наркотизатор медлит с наркозом, просил его усилить наркоз и получил немедленно на это такую реакцию со стороны больного, такой резкий протест, что до сих пор мне представляется картина: возбужденные больной, с покрасневшим лицом поднимается, садится на стул и озлобленным голосом буквально кричит: «куда спешишь, ведь не пожар?».

Настолько надо щадить психику больного, что направлять его в операционную следует всегда в сопровождении кого-либо из персонала отделения (так рекомендуется между прочим и «правилами охраны больного от лишней психической травмы», составленной профессором Петровым (см. Вестн. Погран. Хирургии 1933 г. № 85-86).

А в тоже время, как сообщил мне один из моих сотрудников, в одной из больниц, где он был, больной бежит один без всякого белья из предоперационной в операционную. Разные бывают, очевидно, порядки - и Эллинская физкультура имеет своих сторонников среди хирургов. Начинается операция (положим с местной анестезией). Всё должно быть сосредоточено на этом акте: неуместны никакие посторонние разговоры хирурга, никакие шутки с ассистентами; шутка с больным, как средство подбодрить его, конечно, вполне допустима. Но что сильнейшим образом отражается на психике больного, так это - различные выражения неудовольствие, досады, удивления по поводу найденного при операции. Здесь нужно быть особо осторожным. Разве это не пугает больного, когда оператор говорит ассистенту:  «зажимайте скорее артерию, льёт кровь» или: «чего вы тянете за брюшину», или «вот так штука: ведь это рак» и так далее. Спокойствие самообладание, отсутствие разговоров, работа в плановом порядке, систематическая, уверенная-  вот элементы операции.

Не в меньшей мере это приложимо и к операции с общим наркозом.

Операция кончилась; больной вывозится из операционной в палату, и наступает последний этап его пребывания в больнице, где особое значение приобретает уход со стороны всего персонала отделения, начиная с хирурга и кончая санитаркой. Проходит оглушающие действие хлороформа и эфира, приходит действие новокаина, действия спинномозговой анестезии - появляются боли на месте раны.

Лучшим обезболивающим средством в таких случаях является разъяснение хирурга о причинах и о неизбежности этих болей. Вечерний обход оперированных больных хирургом также является хорошим анальгетическим средством. В этом меня убеждает мой опыт, и вполне правильно - говорил по этому поводу на третьем съезде одесских хирургов доктор Лигин «в дни операции хирург вырастает в сознании больного в могучего властелина. Даже на боль влияет присутствие хирурга, почему вечерний обход в послеоперационном периоде - одно из болеутоляющих средств».

Ночь после операции больной должен провести в спокойном сне. Вот почему следует, как правило, каждому оперированным впрыскивать морфий или пантопон - и может быть, не в один только день после операции, а и в следующий: нечего бояться сделать из больного наркомана. Теперь вопрос о положении больного на постели после операции, о вставании больного, о модном теперь раннем вставании. Иной больной лежит пластом, боясь шевельнуть рукой или ногой; такому следует рекомендовать хотя бы минимальные движения. Мы за последнее самое время вводим, кроме того, дыхательную гимнастику во избежание послеоперационных пневмоний, производимую под наблюдением и под командой сестры. Когда следует предлагать больному вставать с постели? Никак не могу согласиться с шаблонным подходом к этому вопросу. Никак не могу понять и понуждения больного идти пешком в палату после операции.

Прежде всего, не вижу ничего нового в этом физкультурном упражнении: задолго до доктора Кимбаровского это предлагал еще Скворкин, но его предложение не встретило сочувствие среди хирургов. Я еще понимаю предложить такое путешествие после операции надчревной грыжи, гидроцеле и т. п., но зачем пойдет пешком больной после грыжесечения, анастомоза?  Какая особая от этого выгода, каюсь, не понимаю.

Насчёт раннего вставания уже давно (см. отчет Глуховской больницы за 1905-1910 год) придерживался такого правила: в первый же день больному разрешается ворочаться с боку на бок, спать первую же ночь в любом удобном для него положении; на судно он может садиться при помощи санитарки на постели; на второй день больной может сидеть на постели, может спускать ноги.

Но никогда и не насиловал воли больного. Раз больной боится, или говорит что ему больно, никогда не настаивал на вставании. Всегда считал такое подавление воли больного серьезной психической травмой. Но зато я никогда и не запрещал больному вставать и ходить, если сам больной это проделывал даже без моего ведома. На вопрос больного, можно ли ему вставать в первый день после операции, я отвечал, что это не опасно. Но ведь дело в том, как реагирует больной на боли после операции; этих ощущений не включить ни в какие правила и нормы. И я самым определенным образом заявляю, что  при таком, кажущемся оппортунистическим подходе к вопросу о вставании с постели, я не видал еще за все 29 лет своей самостоятельной хирургической работы никаких осложнений. Мои больные не задерживались в отделении, выписывались в среднем на девятый, десятый день после грыжесечения или операции аппендицита, на 12-14 день после гастроэнтероскопии, на 14-15 дней после холецистэкомии или нефрэктомии на своих ногах.

Не буду говорить о том, что оперированный больной должен быть в центре внимания - всего персонала отделения - это обязанность всех, начиная с хирурга, кончая санитаркой. Скажу лишь о том, как надо прислушиваться к в послеоперационном периоде к различным жалобам больных. Как бы ни казались эти жалобы несущественны, как бы ни были они необоснованными, на них должно быть обращено внимание. Нельзя отмахиваться от них без самого тщательного обследования больного. Вот например: сделана резекция коленного сустава, наложена гипсовая повязка. Больной жалуется на боли в пятке; температура и пульс нормальны. Больному говорят, что ничего особенного в этой боли нет; в лучшем случае поднимают ногу выше, а при смене повязки оказывается глубокий пролежень у места прикрепления Ахиллова сухожилия. Сделана операция грыжи; на 3-4 день больной жалуется на боли в ране; температура 37.3; 37,4. На боль не обращается внимания, она объясняется больному самым различным образом, а на седьмой день при снятии швов - нагноение в ране. Разве это не травма психики, когда больной жалуется на боль, а ему отвечает:  «ничего страшного нет». Такое отношение к болям, испытываемым больным, особенно часто наблюдается при перевязках, при снятии швов. Хирург убеждает больного, что не может быть боли, больной утверждает обратное; начинается дискуссия иногда с неприятными последствиями; дискуссия, дискредитирующие хирурга и нервирующая больного. Боль в таких случаях всегда имеет место; дело лишь в том, как это как кто ее переносит- вот чего не должен забывать хирург.

Нет никакого сомнения, что кроме приведённых выше моментов психогенного значения, можно было бы привести еще много; эти моменты имеют место за всё время пребывания больного в хирургическом отделении. Они подчас являются общими и для других специальностей, как например неуверенность, колебания врача у постели больного в диагнозе и в назначении лечения; неуместные реплики врачей по поводу состояния больного (по Герцбергу); сюда относится и сообщение больному точного диагноза в случае какого-нибудь неизлечимого заболевания и т. п. факты, вызывающие психические реакции, ведущие к настоящим ятрогенным заболеваниям. Типичным примером такого рода заболевания является напр. пресловутые «спайки» после операций; сколько напрасных повторных операций сделано по поводу этих «спаек» и сколько раз при операции в брюшной полости не найдено никаких спаек! Необыкновенно трудно бывает иногда разубедить больного, особенно больную, жалующихся на боли после операции в брюшной полости, что не в спайках - причина болей; приходится подчас дискредитировать в глазах больного врача, заявившего страдающему от болей пациенту, что все его боли обусловливается сращениями.

Подходя к концу своей статье, я хочу остановиться еще на двух трех моментах, отражающихся на психике больного в хирургическом отделении.

Коснусь вопроса о посещении больных их родным. Настроение больного, его психический тонус в немалой степени зависит от того, посетители его родные в предоперационном периоде; видел ли больной их участливое к себе отношение после операции. Я думаю, что недопущение посетителей к больному является фактором, неблагоприятно отражающимся на психике больного. Видеть своих близких в необычной для больного обстановке, поделиться с ними своими переживаниями, видеть их участия к себе - всё это значительно облегчает больному тяжесть его предоперационных переживаний и действует успокаивающим образом в послеоперационном периоде. Само собой разумеется, что посетители должны получать от персонала отделения соответствующих инструктаж в том смысле, что больной не должен услышать из уст родных ничего волнующего ни в отношении его болезни, ни в отношении домашних неполадков. Здесь большую роль играет также и вдумчивое отношение к делу со стороны сестер и санитарок отделения, на которых лежит так сказать, цензура посещений.

Работа врачей с персоналом больницы в этом направлении я считаю делом, пожалуй, не менее важным, чем работу по повышению квалификации персонала, чем сан - тех учебу. Слов нет, огромное значение имеют тех зачёты, которые мы проводили в наших больницах; но мы, врачи, не выполним всех своих обязательств в отношении больных, если мы не будем инструктировать наш персонал, как он должен относиться к больному.

Инструктажу подлежит и средний, и низший персонал, не исключается и высший. Инструктаж должен вестись в разных направлениях, но доминирующей, по-моему мнению, должна быть та точка зрения, которую рекомендовал нам, своим ученикам, профессор Бобров. «Помните», говорил он, «что больной не кролик для опытов; относитесь к больному так, как вы хотели бы, чтобы относились к вам, в случае вашей болезни. Помните, что больной - это не грыжа, не аппендицит, а личность, за которой стоит семья, единственным кормильцем которой он, может быть, является».

Не могу не упомянуть здесь хотя бы вкратце о значении культработы в отделении. В этом отношении не всё обстоит благополучно, и это обстоятельство часто упускается из виду.

А ведь, лёжа в отделении не три-четыре дня, а в среднем  14-15 дней больной нуждается в заполнении его досуга разумным культурным обслуживанием.   Здесь следует рекомендовать чтение книг и газет самими больными, громкую читку персоналом, беседы врачей с больными, стенгазету и т.д. Следует приветствовать  в этом отношении почин Московского Областного Института Сан-культуры, выработавшего обширную инструкцию по проведению сан-культурной работы в больницах, розданную участникам совещания ММОЗ 27 мая 1934 года.

В санкультурной работе в отделении нужно видеть не только фактор чисто культурного значения, но и момент психического значения, отвлекающий больного от его переживаний.

С каким вниманием слушают больные беседы врача на интересующие их темы, в этом убеждает нас опыт нашего отделения: масса вопросов, оживленные прения, затягивающиеся надолго после беседы, всегда заканчивают выступление врача.

В заключение позволю себе остановиться на одной детали, которая как будто не подходит к теме нашей работы. Мы уже два года завели в своем отделении особые тетради для записи больными свои впечатлений от пребывания в больнице.

Самым простым бесхитростным языком описывают здесь больные свои переживания, свои наблюдения, критикуют порядки, работу персонала - и вот, просматривая тетради, я извлек из них некоторые замечания больных, касающиеся психотравмы.

Нельзя не прислушиваться к этим записям больных. Они дополняют то, что может быть упущено врачем и персоналом их работе, в их подходе к больному.

Работа моя окончена. По общепринятому порядку писания работы следовало бы в заключение сделать те или иные выводы и обобщения, выставить те или иные положения. Я этого не делаю сознательно, потому что выводы ясны и наиболее существенный из них приведён мною выше - это слова профессора Боброва об отношении к больным.