Травмы, гнойники и флегмоны, сибирская язва и столбняк среди крестьян Украины

А.А. Лебедев

(Материалы к вопросу о влиянии труда и быта крестьянина на хирургическую заболеваемость).

Новая хирургия 1927

В медицинской печати, особенно в хирургической, труду крестьянина уделяется мало внимания. Между тем вся жизнь крестьянина и его работа с периодами крайнего напряжения всех сил и сравнительного покоя, труд на воздухе во всякую погоду, близкое общение с домашними животными, широкое участие в работе женщин и детей и пр. безусловно имеют свои вредности и влияют на заболеваемость. В настоящей работе я делаю попытку несколько осветить этот вопрос в отношении некоторых хирургических заболеваний.

Материалом мне послужили книги с записями больных и операционные журналы: 1) Красноградской районной (б. Константиноградской уездной земской) б-цы, Полтавского округа за 1900, 1903, 1907 и 1915 - 25 г. г., в общем за 14 лет, 2) Карловской районной больницы, того же округа, за 1924 год, 3)б-ти участковых больниц и приемных покоев быв. Константиноградского земства, Полтавской губ. за 1906-1913 г. г, 4) Харьковской Холодногорской, быв, уездной земской больницы за 1912-1925 г. г., 5) б. земской уездной Змиевской больницы, Харьковской губ. За разрешение воспользоваться указанными материалами приношу свою благодарность старшим врачам Холодногорской, Карловской и Эмиевской больниц: А. И. Мещанинову, Л. В. Радевич-Сегайло и Ю. Д. Склярову. По всем указанным больницам выбраны исключительно больные крестьяне. К сожалению, не весь указанный материал мог быть использован полностью, так как в некоторых больницах не было точных данных о возрасте больных, в других о времени поступления. Кроме этого, мной частично использован амбулаторный материал по 9 медучасткам быв. Константиноградского земства по печатным отчетам и данные произведенного мною обследования при приеме новобранцев в 1925 году. Приемочная комиссия, в которой я произвел обследование, работала по районам почти исключительно с крестьянским населением (97% крестьян) в быв. Константиноградском уезде. Большой амбулаторный материал участковых врачебных амбулаторий Харьковской губ. за 1906-1910 и 1914 г. г. любезно разрешил мне использовать уважаемый С. Н. Игумнов, за что приношу ему свою глубокую благодарность. Этот материал, основанный на больших цифрах и разработанный по амбулаторным карточкам, особенно ценен. К сожалению, за разные годы разработка материала производилась не по одному плану, почему не всегда можно было использовать этот материал полностью.

Половина всех переломов (49%) приходится на нижние конечности. Это понятно, так как больные с переломами костей ног чаще принимаются для стационарного лечения, а с переломами костей руки, как способные самостоятельно передвигаться, чаще пользуются амбулаторным лечением. Судить о частоте того или другого вида перелома по стационарному материалу трудно. Не делая поэтому сравнений наших данных для всех переломов с данными других авторов, укажу только на очень большое в нашем материале количество переломов бедрмов бедра и черепа. Бедренная кость по проф. Тихову, по данным Казанской клиники, ломается в 6%, по Торопову - в 15%, на нашем материале 25,9%. Для переломов черепа проф. Тихов приводит 3,7, Духанин 0,7%, по приводимым у проф. Левшина статистикам — 1,45, 3,4 и 3,8% в нашем материале 10,3%. Есть основание предполагать, что эти виды переломов среди крестьян встречаются действительно чаще, что зависит, главным образом, от участия в работе детей.

Наибольшее расхождение со статистиками городскими и фабрично-заводскими дает наш материал при распределении по возрастам.

На основании этих цифр составлена следующая диаграмма:

Как видно из таблицы и диаграммы наиболее часто в деревне травматизируется детский, отроческий и юношеский возрасты. Уже возраст 6-10 лет дает 10,5% всех повреждений, тогда как на начало зрелого рабочего возраста (21-25 л.) приходится 9,4%. Самую высокую цифру дает возраст 16-20 лет. На возраст 10 21 года приходится половина (49.3%) всех травм, при чем на ранний детский (0-5 л.) 5,5%, на 3 пятилетия старшего детского возраста, отроческого и юношеского (6-20) 43,8%, на 8 пятилетий рабочего (21-60) 46,2% и на старческий возраст (61-100)-4,5%. Амбулаторный материал, следовательно, более легкие случаи травм (матер. сельск. мед. уч. Харьк. губ, за 1909 и 1914 гг.), в общем подтверждает данные стационарного материала. Всего за 2 года показано 56441 случай травм, леченных амбулаторно. Распределение по возрастам представлено в следующей таблице. (См. табл. № 2 на стр. 86).

На возраст до 20 лет приходится 40% всех травм, на ранний детский до 5 л. - 6,6%, на старший детский, отроческий и юношеский (5-19) - 32,7%, на рабочий - (21-59) 52,1%, на старческий (60 и старше) - 8,6%. Возраст 15-19 лет, с которого крестьянин начинает систематически исполнять работу взрослого, являясь «новичком» в этой работе, опять оказывается наиболее травматизируемым.

Такого распределения травм по возрастам нет ни в городских, ни в рабочих статистиках. Обычно считается, что наибольшее количество травм падает на зрелый рабочий возраст. Но это, очевидно, верно только для населения, в котором дети не принимают участия в работе. В предприятиях, где допускается детский труд, наблюдается и значительный процент травматизма среди детей. Каплун приводит таблицу с распределением травм по возрасту («Сан. статист. труда», стр. 324) на различных предприятиях г. Киева, в которой на возраст 12-19 лет приходится 37,7% всех травм. Это вполне понятно, если принять во внимание неосторожность и неопытность детей. Даже среди взрослых рабочих большее количество повреждений приходится на новичков и зависит от стажа (Каплун, Ретивов, Говоров и др.). Так Каплун (стр. 335) приводит таблицу из отчета Приволжского т-ва для различных производств, где около половины всех травм (48,7%) падает на прослуживших в предприятиях менее трех месяцев.

Таким образом, наши цифры для населения, живущего тяжелым физическим трудом, в котором рабочий возраст начинается с детства, не должны быть неожиданными. Конечно, значительное количество повреждений в детском возрасте надо поставить в связь не с работой детей, а работой взрослых, которые не имеют времени присматривать за детьми. Этот, зависящий от недосмотра травматизм, надо всецело отнести на возраст до 5 лет. После 5-6 лет значительное количество травм уже зависит от участия в работе ребенка и является профессиональной травмой. На существование в деревне детских профессиональных заболеваний указывает Дзбановский.

При распределении по возрастным группам переломов костей, этот детский профессиональный травматизм виден в нашем материале в графе переломов черепа и отчасти бедра. Рабочий возраст крестьянина начинается с 6-8 лет, когда он начинает пасти скот и помогать при работе взрослым. Иногда эта помощь очень существенна, а работа опасна. Например, при работах на молотилках с конным приводом дети в возрасте 6-12 лет погоняют лошадей и часто попадают ногою в передачу. Травма получается тяжелая, нога обычно гибнет. Для «пастушеского» возраста (6-14 лет) особенно характерны раны головы и туловища, нанесенные копытом лошади и рогами домашнего скота. Ранения головы копытом лошади часто сопровождаются переломами черепа или лицевых костей, главным образом, челюстей. Из пастушеского возраста 5-10 лет самый неопытный и, как видно из таблиц № 3 и кривой № 2, в этом возрасте переломы черепа и челюстей встречаются чаще, чем во всех других возрастах.

С возраста 11-15 лет количество переломов черепа начинает падать. С возрастом, по данным нашей больницы, меняется и орудие нанесения перелома. Начинают преобладать: падение с высоты, с телеги (понесла лошадь), удар тупым орудием в драке и т. п. По нашему материалу на возраст до 21 года приходится 60% всех переломов черепа и челюстей. Для городских больниц 60% всех переломов черепа (Левшин) и 63% переломов челюстей (Bruns) падают на возраст 20-40 лет.

Из переломов бедра в нашем материале большая часть (64%) приходится на возраст до 16 лет (см. табл. № 3 и крив. № 2). Это зависит как от особой предрасположенности детского возраста к этому виду переломов (Борнгаупт), так и от условий крестьянского быта. Уже ребенком крестьянин верхом на лошади едет на пастбище, на водопой и пр.; погоняет лошадей во время работы на машинах с конным приводом; так-же во время работы в поле, когда более старшие идут за плугом; во время жатвы, сидя на возу с хлебом и т. п. При всех этих работах он подвергается опасности попасть ногой в машину, под ноги лошади, колесо телеги и т. д. Конечно, это только примеры и этим все возможности не исчерпываются. В нашем материале 77,7% переломов бедра приходится на возраст до 21 года. Для других групп населения большее количество принадлежит зрелому возрасту, напр., по Борнгаупту возрасту 20-60 лет.

Вообще в условиях крестьянского быта детский возраст является особенно ранимым. Даже те виды переломов, которые в городских больницах среди детей редки, по нашему материалу дают довольно высокий процент. Например, у нас на возраст до 21 года приходится 20% переломов ребер, тогда как в Московских больницах по Духанину в том же возрасте переломов ребер было 2 из 334. Другие виды переломов так-же дают для возраста до 20 лет высокие цифры: голень - 49%, плечо - 56%, предплечье и кисть (45,4% Для всех видов переломов на возраст до 20 лет приходится по стационарному материалу 54,1%, по амбулаторному - 42,9%. Разница в цифрах зависит, повидимому, от регистрации в амбулаторном материале тех видов переломов, которые чаще встречаются в пожилом возрасте, но лечатся амбулаторно или на дому, напр., переломов ребер.

В амбулаторном материале переломы, а также и вывихи, встречаются среди крестьян в возрасте 40-59 лет несколько чаще, чем в рабочем возрасте 21-39 лет (см. табл. № 2). Это можно объяснить меньшей ловкостью и гибкостью движений и большей хрупкостью костей в пожилом возрасте, что даже при менее интенсивной работе дает больше повреждений костно-суставного аппарата.

Насколько травматизм крестьян зависит от работы, видно из таблицы № 4 и диаграммы № 3, где 1666 стационарных травматических больных и 192.310 амбулаторных размещены по месяцам года.

Если полевые работы в наших климатических условиях начинаются с половины апреля (иногда раньше) и оканчиваются в половине октября, то на теплые 6 месяцев приходится травм по стационарному материалу, следовательно, наиболее тяжелых, 1087 (65%), на холодные 579 (35%), по амбулаторному на теплое время 112805 (59%), на холодное - 79505 (41%). По стационарному материалу количество травм за время полевых работ превышает зимний травматизм на 30%, по амбулаторному на 18%. При чем расчет очевидно не точен, так как количество травм в первую половину апреля у нас взято одинаковым со второй, тогда как на самом деле в последние две недели этого месяца, равно как и в первые октября, должно быть больше травм. Далее надо принять во внимание, что общая обращаемость в сельских врачебных амбулаториях во время полевых работ, особенно в «страдную пору», в июне, июле и августе, сильно падает, так как крестьянину в это время лечиться некогда. Поэтому есть основание считать, что значительное количество больных с нетяжелыми травмами просто не обращается в эти месяцы за недостатком времени за мед. помощью. Это видно на амбулаторных цифрах за июнь-август, где с каждым месяцем обращаемость понижается на ⅒ процента (см, табл. № 4), тогда как интенсивность работы с каждым месяцем повышается.

Во время полевых работ травмы учащаются и среди мужчин, и среди женщин, но среди женщин травматизм нарастает быстрее. Так, среди больных с травматическими повреждениями по амбулаторному материалу на одну женщину зимою приходится 2,7 мужчин, весною отношение 1:2,5. летом 1:1,9 (в августе 1:1,8) и осенью 1:2,4.

Из приведенных цифр видно, что среди крестьян Украины несомненно существует значительный сельско-хозяйственный травматизм. По данным д-ра Соболевой (работа еще не закончена), собранным на амбулаторном и стационарном материалах Красноградской больницы за время около года, в процессе работы крестьянина в поле и дома получается около 50% всех травм; на травмы случайные и бытовые приходится около 25% - и 25% получается в драке и при нападениях бандитов. Таким образом, «пьяный травматизм», на который имеются указания в литературе (Грегори, Гусев), среди крестьян Украины стоит по крайней мере на втором плане.

О частоте травматизма среди крестьян цифры стационарного мате риала говорят мало. Несколько освещает этот вопрос амбулаторный мате риал сельских участков. По 9 мед. участкам б. Константиноградского земства с населением в круглых цифрах в 227.000 человек в 1912 году травматических больных зарегистрировано 8.940 (3,9% всего населения) и в 1913 году 9.136 (4,0%). По амбулаторному материалу Харьковской губ. для уездов с развитой сетью врачебных участков получаются приблизительно те же цифры. Так, в Волчанском уезде в 1914 г. на 1.000 населения обращалось по поводу травм 46,9 и в Харьковском - 32,8%.

Сравнивать эти цифры с цифрами по другим группам населения и делать из сравнения выводы нельзя, так как крестьянин реже обращается за мед. помощью. По Куркину обращаемость крестьян 450:1000, а фабрично-заводского населения 2000:1000. Поэтому у крестьян чаше встречаются тяжелые заболевания, лишающие совершенно трудоспособности или угрожающие смертью. Так, острый бронхит по Куркину чаще встречается среди фабричного населения (80,0 и 43,7), а острая пневмония чаще у крестьян (2,5 и 3,3). Ушибы, раны, среди которых бывают и легкие и тяжелые случаи, чаще у рабочих, а переломы и вывихи в 2 раза чаще у крестьян.

Данные обследования новобранцев показывают, насколько часто травмы сопровождаются постоянным ограничением трудоспособности. Из 950 новобранцев, обследованных мною в этом отношении, 34 или около 3,6% оказались к 21 году жизни с пониженной трудоспособностью в результате травмы. Количество от огнестрельных ранений и от различных заболеваний (кости.-суст. туберк. и т. п.) во внимание здесь не приняты. Если считать согласно нашему материалу, что на возраст до 20 лет приходится от 40 до 50% всех травм, то на все возрасты среди крестьян должно быть около 5-7% той или иной степени инвалидности в зависимости от травмы.

Гнойники и флегмоны.

Флегмоны, язвы, гнойники и др. заболевания кожи и подкожной клетчатки встречаются среди крестьянского населения очень часто. Так, из сравнительной статистики по Московской губ. (Куркин) болезни кожи и подкожной клетчатки дают для сельского населения на 1.000-105,3, 107,0, 94,7, для фабричного 97,2, при чем надо помнить, что крестьяне реже обращаются за медпомощью. В нашем материале по амбулаториям сельских участков эта же группа дает наибольшее количество больных из всех групп хирург. болезней. По 9 мед. участкам б. Константиноградского земства за 2 года (1912-1913) с флегмонами, абсцессами, язвами, карбункулами и др. болезнями кожи и подкожной клетчатки (за исключением чесотки, парши и др. паразитич. болезней) обращалось за мед. помощью 40.060 больных или в год 8,82% всего населения; с флегмонами около 1,15% населения в год. По амбулаторному материалу Харьк. губ. за 1914 год по Волчанскому и Харьковскому уездам, имеющим наиболее развитую сеть врач. мед. участков, с гнойниками и флегмонами обращалось на 1.000 населения 33,6 и 18,3.

Значительное распространение гнойных инфекций зависит от работы и быта крестьянина. Работа с землей, общение с домашними животными, уборка хлевов и пр. обеспечивают постоянное загрязнение кожи, а бедность и некультурность, теснота и грязь в жилищах, малое знакомство с мылом, полное отсутствие бань в нашей местности поддерживают это загрязнение. Понятно, что при богатстве кожи человека патогенными микробами, кожа крестьянина должна особенно изобиловать возбудителями гнойных инфекций. Поэтому часто самая малая царапина или трещина кожи дают уже гнойные заболевания, особенно при повторных травмах. Этому в значительной степени способствует применение при домашнем лечении в начале заболевания не совсем подходящих медикаментов (напр., свежего коровьего помета). Неудивительно, что среди городского населения редко приходится наблюдать такие тяжелые формы флегмон, которые ежегодно наблюдаются среди крестьян.

Обычно гнойная эпидемия в больнице начинается во второй половине лета и продолжается до половины октября.

В нашем стационарном материале гнойники и флегмоны составляют вторую по величине группу - 847 случаев, или 13,32% всех хирург, больных по больницам Красноградского округа. Количество абсцессов и флегмон было приблизительно одинаковым. Мужчин было 529 (62,5%), женщин - 318 (37,5%).

Так как гнойные инфекции тесно связаны с травмами, то естественно ожидать наибольшего их распространения в тех возрастных группах, которые особенно часто подвержены травме. Таблица № 5 (стационарный материал) подтверждает это.

Гнойниками и флегмонами так же, как и травмами, крестьяне болеют наиболее часто в возрасте «новичка», в 16-20 л. Но особенно тяжелые случаи флегмон чаще встречаются в пожилом возрасте: в 35-50 л. В более молодых возрастах, особенно в детском, флегмоны реже принимают тяжелое течение, да и количество гнойных заболеваний в детском и отроческом возрастах несколько меньше сравнительно с цифрами травматических повреждений. Объяснить это можно большей сопротивляемостью молодого организма, а также и тем обстоятельством, что при заболевании дети у крестьян обычно освобождаются от работы. Этим больному органу обеспечивается покой, необходимый для локализации процесса. В рабочем же возрасте крестьянин, особенно в разгар полевых работ, по необходимости мало обращает внимания на заболевание, почему повторные травмы и помимо тяжести инфекции способствуют развитию тяжелого заболевания.

В стационарном материале мужчины чаще болеют гнойниками и флегмонами, чем женщины (см. выше), а в амбулаторном, наоборот, чаще женщины. По амбулаторному материалу Харьковской губ. (1909 и 1914 г.г.) мужчин с нарывами и флегмонами было 15.923 (47,9%), женщин 17.335 (52,1%). Следовательно, у женщин чаще встречаются более легкие, амбулаторные, случаи. Распределение по возрасту мужчин и женщин с этими заболеваниями приведено в следующей таблице (амбулаторный материал):

Из таблицы видно, что женщины более часто болеют в рабочем возрасте, в 15-39 лет (м. 44%, ж. 56%). Значит большая частота гнойных заболеваний у женщины-крестьянки зависит от характера ее работы. Распределение амбулаторного материала Харьковской губ. за 1909, 1910 и 1914 г.г. по месяцам представлено в таблице № 8, из которой видно, что заболеваемость гнойниками и флегмонами повышается летом и у мужчин, и у женщин.

Если таблица № 7 показывает, что большая сравнительно с мужчинами заболеваемость женщины нарывами и флегмонами зависит от ее работы, то таблица № 8 указывает и самую эту работу. В зимние месяцы женщины болеют реже мужчин, но с началом полевых работ заболеваемость у женщин повышается быстрее и дает более высокие цифры, чем у мужчин. Следовательно, большая заболеваемость женщины зависит от ее домашней работы + работы в поле летом.

Данные Шингарева и Тезякова о заболеваемости населения Воронежской и Саратовской губерний гнойниками и флегмонами сходятся с нашими и при распределении по временам года, и по возрастам.

Интересны данные Ростовцева (обзор забол. Рязанской губ. 1904 г.) о сравнительной заболеваемости по некоторым губерниям. На 1000 больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки приходится: в Харьковской губ. - 131,8, Курской - 127,9, Херсонской - 116,9, Саратовской - 114,0