Дифференциальная диагностика и хирургия непаразитарный кист печени

Д-р А. С. ОРЛОВСКИЙ

Новый хирургический архив 1938

 Из хирургического отделения Людинской б-цы Орловской области. (Зав. А. С. Орловский)

Над изучением непаразитарных кист печени много работают и пи шут, предложены десятки классификаций. Над разъяснением этого вопроса работали свыше 100 авторов, но по существу с 1864 г., т. е. с момента описания Глотцем первого случая непаразитарной кисты печени, наши знания о патогенезе этого заболевания увеличились не на много. Единственным оправданием этого, является редкость непаразитарных кист печени. Большинству хирургов эта форма поражения печени знакома лишь по литературным данным которые, кстати сказать, приведены даже в солидных руководствах очень скупо. Патолого-анатомы встречаются с непаразитарными кистами печени гораздо чаще. По данным на 6141 вскрытий, произведенных за период 24 года в главном госпитале Монреаля, было обнаружено 10 случаев непаразитарных кист печени, (Аскman u Rhea).

Суммированные данные о непаразитарных кистах печени построены исключительно на казуистическом материале различных авторов, при чем, чаще описывается одно наблюдение, значительно реже приводится описание двух случаев. Отсюда, естественно, мы не имеем крупных данных из наблюдений одного и того же хирурга. Опубликованная казуистика была систематизирована в сводных работах Costantini u Duboucher, Парина, Шаака, Leppmanna, Hoffmann'a, John Jones'a и др. авторов, при чем было описано к 1923 г. 73 случая н. к. п. В 1927 г. эта статистика была пополнена Мельниковым за счет пропущенных наблюдений, а также случаев опубликованных после 1923 г. Всего Мельников собрал 20 случаев из которых один принадлежит ему самому. Спустя 5 лет, в 1932 г. Одес приводит вместе со своим 10 случаев н. к. п. следовательно к 1932 г. было уже описано 103 случая.

Сюда я могу присоединить еще 19 случаев, из которых 17 найдены в доступной литературе и 2 принадлежат мне. Таким образом, в настоящий момент статистика объединяет 122 случая кист печени.

Продолжу нумерацию случаев с последнего номера (103) статьи Одес

№ 104. Löfberg. Б-ной 54 лет. Прощупывалась большая опухоль справ и была принята за расширение печени. При операции обнаружена киста правой доли с 3-мя литрами светлой жидкости. Удаление. Киста имела гладкие тонкие стенки. Признаков злокачественности не было.

№№ 105, 106, 107. Wakeley, Cecil P. G. and. Maс. Муn D. J. Описаны 3 случая непаразитарных кист печени дававших симптомы расстройств пищеварения. В третьем случае киста исходила из lig, teres hepatis. Кисть экстирпированы. Выздоровление во всех 3-х случаях.

№ 108. Ritter. Женщина 51 года. При операции по поводу заболевания желчных протоков были обнаружены кисты печени, обеих почек и селезенки. Киста печени была иссечена. Исследование признаков эхинококка не обнаружило.

№№ 109, 110. Toland C. G. сообщает о двух случаях:

1) Женщина 58 лет. Многокамерная киста печени прикреплялась к передне-нижнему краю печени. Была легко извлечена. Самая большая киста имела 10 сан. диам.

2) Б-ная 43 лет. До операции диагноз - киста яичника. Обнаружена многокамерная кистоаденома печени на узкой ножке. Удаление кисты весом в 14 ½ фунтов.

№ 111. Ackman A. D. u Rhea Z. S. В одном случае срочной операции с предварительным диагнозом острый холецистит, были обнаружены две кисты печени. Острые симптомы были вызваны кровоизлиянием в кисту.

№ 112. Hermann, John, Griffin, Guy B. Пациентка 32 лет. Жалобы на рвоты и мучительные боли в животе. Прощупывалась опухоль в 7 сант. в диамет. в правом подреберьи. При операции обнаружена многокамерная киста исходящая из края печени. Киста надсечена. Дренировано из 7 камер 250 куб. светлой, серозной жидкости и 5 куб. сгущенного гноя. Часть мешка удалена. Марсупиализация. Микр. анализ-простая киста печени.

№ 113. Thevenard. Женщина 38 лет, поступила с острыми явлениями: обмороки, тошнота и рвота. При операции киста прикреплялась к нижней поверхности левой доли печени и содержала литр кровянистой жидкости. Марсупиализация. Смерть через 3 месяца от анемии и кахексии. По мнению автора, первоначально доброкачественная опухоль в дальнейшем переродилась в аденокарциному.

№ 114 Hugo Picard. Б-ная в течение 15 лет страдает приступами желчных колик. При операции киста величиной с голову ребенка исходила из правой доли печени. Удаление. Однокамерная киста, выстланная плоским кубическим эпителием. Выздоровление.

№ 115 Городецкий. Девочка 5 лет, больна 4 месяца. Опухоль исходила из левой доли. После частичной резекции стенки, киста опорожнена и зашита. Выздоровление.

№ 116. Соколов. Б-ная 48 лет. 5 лет назад заметила опухоль в правой половине живота. При пробной лапаротомии обнаружена кистозная печень. Смерть на 10 день. На вскрытии кистозно перерождены печень и обе почки.

№ 117 Lenormant C. et Calvet. Большая киста печени содержавшая 1500 к. с. желтой жидкости. Киста удалена. Стенка кисты выстлана цилиндрическим и кубическим эпителием. Выздоровление.

№ 118. Emir Necib Atakom. Девочка 9 лет, больна 2 года. Дооперационный диагноз - киста яичника. Удалена киста, исходившая из левой доли печени весом 1950 грамм, содержавшая 500 к. с. жидкости, иссечение. Выздоровление. Гистологически - киста печени

№ 119. Jacobaeus, Женщина 32 лет. Больна 1 год. При абдоминоскопии была обнаружена кистозная печень. Одна из крупных кист проколота. В содержимом кисты псевдомуцин. Операция подтвердила абдоминоскопический диагноз, на печени масса кист величиной с орех. Кроме того, киста яичника, которая радикально удалена. Через два месяца значительное улучшение и больная приступила к работе.

№ 120. Мо11. Случай описан в 1928 г. Б-ная печень представляла кистозный мешок и ткань печени почти исчезла по причине атрофии от сдавления. (Из статьи проф. Пикара. Подробности неизвестны).

Перехожу к описанию своих случаев (№№ 121 и 122).

Б-ная А. 38 лет. История болезни № 1523. Поступила в гинек. отделение Людиновской б-цы с диагнозом яичниковая киста больших размеров. 8/VI-35 г. 12/VI-после консультации переведена в хир. отд. 13 лет тому назад, после родов, заметила опухоль величиной с кулак в правом подреберьи. Опухоль медленно росла, но больную не беспокоила. В 1933 г. подверглась в одной из б-ниц операции, однако опухоль удалена не была. Еще год спустя появились боли, живот стал увеличиваться в размерах, рост его стал заметен особенно последние два месяца. Неприятное чувство тяжести мешало работать. В последнее время после приема пищи отмечает усиление белей, частые рвоты, изредка изжога. Жалоба на запоры, обычно стул через 2-3 дня. Желтухи никогда не было. Менструации появились с 16 лет по 3-4 дня. Родов 3. Дети живы. Чувствует себя здоровой, но значительно ослабевшей.

Подкожно жировая клетчатка хорошо выражена. Т. нормальна. Лимф. железы не прощупываются. Костный скелет норма. Хорошо выраженная сеть подкожных вен передней брюшной стенки. Операционной рубец огибающий пупок и спускающийся вниз по средней линии. Выпячивание живота удлиненной яйцевидной формы, кверху опухоль исчезает под правым реберным краем, сливаясь с печенью. Нижний край печени не прощупывается. Главной массой опухоль располагается в правой половине живота спускаясь в таз Опухоль гладкая, тугоэластической консистенции, подвижность незначительна, перкуторный звук над опухолью всюду тупой сливающийся с печеночной тупостью. При дыхании опухоль смещается вверх, выскальзывая из-под положенных на брюшную стенку пальцев. Ясно слышен шум трения, который можно констатировать даже на расстоянии.

При бимануальном исследовании, справа и над маткой, прощупывается плотноэластическая опухоль с маткой и придатками не связанная. Границы сердца и легких в норме Сердце-глуховатые тоны. Пульс 72 хорошего наполнения.

16 VI-35 г рентгеноскопия: легочные поля чисты, сердце норма.

Границы печени уменьшены. В брюшной полости значительное, интенсивное затемнение исходящее из печени и спускающееся в полость таза.

Исследование крови: гем 70% в, Э. -650000, лейк. — 6800, пал. -5%, сег. - 54%, лимф.- 30% мон. 10%., эозни. 1%. Fоэ. 15 м/м. RW отрицательная. Моча-№.

Реакция Кассони отрицательна.

До операционный диагноз: киста печени.

18-VI-под общим эфирным наркозом операция (Орловский). Брюшная полость вскрыта разрезом Курвуазье-Кохера несколько, из-за больших размеров опухоли, продолженным вниз. Только расширив разрез, гигантскую кисту, исходящую из печени, улалось вывихнуть в рану. По нижне-боковой поверхности кисты распластывается большой растянутый желчный пузырь. Киста темно-зеленого цвета с синеватым отливом. Широким основанием кисты является вся правая и квадратная доли печени. Ясно вырисовывается общий желчный проток отчетливо приподымаемый нижним полюсом кисты. Печеночная капсула рассечена на границе кисты и печени. Сверх ожидания киста успешно выделялась то тупым, то острым путем, попутно перевязывались крупные ветви воротной вены. Наружная часть правой доли печени плохо отделявшаяся, резецирована вместе с кистой. Шов печени по Кузнецову-Пенскому. Шейка желчного пузыря перевязана. Из опасения поранить общий желчный и выше печеночный проток, при отделении кисты часть стенки ее оставлена на протоках. Обширная раневая поверхность образовавшаяся после удаления кисты и резекции части правой доли, прикрыта верхним истонченным краем печени, завернутым ввиде языка и укрепленным несколькими кетгутовыми швами. Культи перевязанных протоков прикрыты сальником на ножке. Гальпаторно почки без изменений. Кистозных изменений других органов нет. Брюшная полость зашита наглухо.

19-VI- утром Т: 68, состояние удовлетворительное, живот мягкий. Утром больная без разрешения встала и ходила, как видно последовав примеру больных подвергавшихся в один день с нею аппендектомиям: Вечером Т. 37.4.

20-VI-жалобы на сильную боль в правом боку, одышку. Отхаркивала кровавую мокроту. Перкуторно притупление легочного звука справа, аускультативно справа в нижней доле бронхиальное дыхание, трескучие хрипы.

23/VI. Р-скопия: в нижней доле правого легкого интенсивное затемнение клиновидной формы с основанием, расположенным на периферии легкого.

С 25/VI по 26/VI-е сильный кашель. Одышка, мокрота в большом количестве. При перкурсии притупление верхней и средней доли правого легкого. Обильные хрипы. В левом легком рассеянные хрипы.

27/VI-состояние лучше, живот мягкий, безболезненый, сняты швы, заживление первичным натяжением.

28/VI - сильный кашель, одышка. В левом легком в нижней доле обильные влажные хрипы.

С 29/VI по 6/VII — прогрессирующее ухудшение состояния б-ной, ясно выражена картина разлитой бронхопневмонии.

7/VII - цианоз, резкое падение сердечной деятельности. Смерть в 6 часов вечера. Причина смерти: эмболия ветви легочной артерии с последующей бронхопневмонией.

Исследование любезно произведено в Смоленском патолого-анатомическом институте проф. С. М. Дерижановым.

Стр39*

В вопросе классификации непаразитарных кист большинство авторов придерживается деления Вирхова разбившего кисты печени на две больших группы: лимфангиомы и гемангиомы печени и кистоаденомы. Линберг различает 6 групп непаразитарных кисть печени: 1) истинные кисты, покрытые эпителием, 2) ложные кисты без эпителиального покрова, вследствие воспалительных процессов или травм, 3) ретенционные кисты, 4) дермоидные кисты, 5) околопеченочные кисты, 6) лимфангиомы и гемангиомы.

Этиология кист печени до сих пор не известна. Истинные кисты печени по своему течению считаются доброкачественным новообразованием и развиваются из остатков зародышевой печеночной ткани зачаточных желчных ходов, получивших под влиянием неизвестных причин, большую потенцию роста, чем окружающие ткани. Эти железистые образования трубчатого типа, выстланные эпителием, растягиваясь жидкостью, образуют кисты, вокруг них замечается разрастание соединительной ткани.

По Thöle нет принципиальной разницы между врожденными и приобретенными кистоаденомами.

Иногда печень бывает вся пронизана кистами превращаясь в конгломерат множественных кист. Ряд авторов (Соколов, Гольдштейн и др.) описали случаи кистозного перерождения печени в комбинации с кистозной дегенерацией яичников, поджелудочной железы, селезенки и почек. Гольдштейн считает кистовидную печень одним из проявлений конституциональной особенности организма. По мнению Ribbert'a кистовидная печень несомненно зависит от эмбриональных неправильностей развития.

В патолого-анатомическом отношении можно различать две формы непаразитарных кист печени: мелкие кисты величиной от булавочной головки до волошского ореха и более; эта форма обнаруживается случайно при операциях или вскрытиях.

Вторая форма-большие кисты, достигающие в ряде случаев исполинских размеров, и по своему клиническому течению и причиняемым расстройствам является оъбектом хирургического вмешательства. Макроскопически последняя форма представляет собой зеленовато-синюю или зеленовато-бурую опухоль, при чем чаще однокамерная киста гладкая, а многокамерная имеет бугристую форму. Опухоль в зависимости от наполнения или тугоэластическая, или мягкая, флюктуирующая. Содержимое кисты слизистая жидкость от зеленого-изумрудного цвета до шоколадного, с различной степенью прозрачности от светлого до мутного. При исследовании в содержимом кист обнаруживают: холестерин, желчные пигменты, фибрин, эпителий, муцин. Стенки кисты состоят из фиброзно-соединительной ткани выстланой плоским, кубическим или цилиндрическим нэпителием.

В случае Пленка значительных размеров киста была выстлана бокаловидными клетками. Реклинхаузен описал случай кисты печени с мерцательным эпителием.

По мнению Шаака внутренний эпителиальный слой кисты в результате сильного давления жидкости может атрофироваться и эпителий отсутствовать. Однако с таким предположением согласиться нельзя, ибо с накоплением жидкости идет рука об руку разращение соединительной ткани стенки, причем с увеличением площади стенки увеличивается также эпителий. Во всяком случае давление жидкости не сказывается на эпителии и чаще всего кисты, вне зависимости от размеров, выстланы цилиндрическим эпителием.

Клинические симптомы проявляются при росте кистоаденом. В случае Витцеля киста была так велика, что представляла препятствие для родов, при проколе из нее было выпущено 3 литра жидкости. Подобный случай описан и Кистером.

Печень, располагаясь на своем нормальном месте, находится в интимной связи с многими органами, оттягиваемая иногда значительной кистой, может низводить за собой и эти органы, в той или иной степени нарушая их функцию. В начале страдания симптомы ничтожны, в виде незначительны функцию диспептических явлений, но рост опухоли, возникновение сращений, может дать тягостные явления. Нарушения при оттягивании вниз 12-перстной кишки могут быть иногда очень значительны с появлением картины высокой непроходимости. Отдавливая вниз своей массой толстый кишечник, киста несомненно оказывает влияние на функцию кишечника. Может ли киста, вызывая застой кала в слепой кишке, быть непосредственной причиной аппендицита, — такой вывод сделать трудно, но в ряде случаев отросток был безусловно изменен и больные, кроме основной операции, подверглись еще аппендектомии (случай Оrr и Thurston).

Диагноз кистоаденом очень труден. Одной причиной является то, что редкость заболевания мешает его правильной диагностике, а второе-отсутствие ясных симптомов, характерных для кист.

Кардинальными симптомами болезни являются: наличие опухоли эластической консистенции с гладкой поверхностью, связанной с печенью, чаще всего отсутствие желтухи, шум трения печени зависящий от перигепатита, уменьшение границ печени, наличие кистозных изменений со стороны других органов. В зависимости от роста опухоли, диспептические расстройства иногда перерастают в тяжелую картину непроходимости, нарушений функции кишечника. Поднимая диафрагму вверх киста может стеснять дыхательные экскурсии легких.

Беспорно могут встретиться случаи, дооперационная диагностика которых представит большие затруднения.

В таких случаях на основании своего опыта рекомендую наложить пневмоперитонеум и произвести абдоминоскопию.

23-го сентября 1901 г. на 73-м собрании немецких врачей в Гамбурге Келлинг доложил о своем новом методе, назвав его колиоскопией. Метод заключался в следующем: брюшная полость наполнялась воздухом при чем образовывалось большое сводчатое пространство, позволяющее ориентироваться введенному через троакар оптическому инструменту типа цистоскопа. Участникам этого собрания метод был продемонстрирован на собаке. Позже, но независимо от Келлинга, Якобеус предложил аналогичный, но более разработанный метод исследования, назвав его лапароскопией. Метод Келлинга-Якобеуса нашел большое количество последователей. Вместо термина колископия и лапароскопия мною принято обозначение абдоминоскопия. Такое же обозначение было принято и американским хирургом Штейнером, так же широко использовавшим метод Келлинга-Якобеуса.

В чистом виде пневмоперитонеум в рентгенологии стал использовываться только с 1933 г. (Loley). Маттес приводит случай гигантской кистозной печени, в котором после наложения пневмоперитонеума резко и прозрачно выделялась на поверхности печени листа в отдельности. Однако, изолированное применение одного пневмоперитонеума может не дать полного диагностического ответа. В литературе опубликованы случаи ошибочного диагноза, и Маттес рекомендует осторожность в выводах. Значительно проще используя пневмоперитонеум, уточнить диагноз и произвести абдоминоскопию. На мой взгляд, такое требование каждому применяющему пневмоперитонеум будет наиболее правильным.

О технике абдоминоскопии можно составить представление по приведенной в статье истории болезни б-ного Н., случай второй.

В этом случае диагноз был поставлен благодаря абдоминоскопии. Произведя абдоминоскопию в начале заболевания больной избежал бы двух напрасно произведенных операций.

Естественно, возникает вопрос, всегда ли при абдоминоскопии можно быть уверенным в абсолютной достоверности полученных данных. Располагая материалом более ста раз применения метода Келлинг - Яко беуса, лишь в единичных случаях глубокого и прикрытого расположения опухоли, значительных замуровывающих сращений и других причин мешающих осмотру при ревизии брюшной полости, не было получено ни каких новых данных, в большинстве случаев, благодаря абдоминоскопия, можно получить верный ответ или же, наконец, стать к нему неизмеримо ближе, чем при наличии одних клинических данных. Значит ли, что абдоминоскопия может заменить все объективные методы исследования брюшной полости? Конечно, нет!

Абдоминоскопия не претендует на замену ни одного из известных методов исследования брюшной полости, она лишь дополняет и в большинстве случаев дает нам возможность выяснить сущность заболевания Возможны ли осложнения связанные с применением метода Келлинг - Якобеуса?

Некоторые авторы испытывают священный страх перед проколами, и их главным возражением является опасность ранения кишечника. Однако, эти опасения явно преувеличены. Осторожная пункция, при некотором опыте, не представляет особых трудностей. Лично на своем материале более 100 случаев абдоминоскопий осложнений я не наблюдал, хотя в исключительных случаях допускаю их возможность.

Так как абдоминоскопия производится в операционной в асептической обстановке, вовсе не трудно немедленно ликвидировать то или иное осложнение. Лечение непаразитарных кист исключительно оперативное. Широкий доступ к органу обеспечивает успех вмешательства: при кистах правой доли-нужно рекомендовать разрез Курвуазье-Кохера, при кистах левой доли срединный разрез и в случае необходимости - с добавлением рассечения прямого мускула живота.

Не останавливаясь на паллиативных вмешательствах имеющих много отрицательным сторон, достаточно освещенных в работах Шаака, Мельникова, Лимберга, Одес, лично считаю, что эти операция по возможности не должны применяться в клинике. Две операция главным образом должны быть приняты во внимание: 1. Экстирпация-кистэктомия, при чем киста имеющая соединительнотканный покров легко вылущается и 2. При значительных сращениях с паренхимой вместе с кистой резецируется прилегающая печеночная ткань. В последнем случае резекция может быть клиновидной, или иного типа, учитывая внутри печеночную топографию сосудов. При резекции показан шов печени по Кузнецову-Пенскому с пластикой культи сальником или, если позволяют обстоятельства, можно использовать для укрытия раневой поверхности истонченный край печени, легко заворачивающийся и способствующий достаточному герметизму.

При обширной резекции печени может быть применен способ Шаака Корнева с фасциальной пластикой.

На 100 случаев солитарных и многокамерных кист, где способ операции указан, были произведены следующие операции: 1. Экстирпация опухоли 37 раз с двумя смертями. 2. Удаление кист с резекцией печени 10 раз с двумя смертями от эмболии. 3. Кистостомия с дренажем - 21 раз, в восьми случаях длительные свищи и 5 смертей. 4. Кистостомия с частной резекцией стенки 17 раз, 6 случаев – свищи, 2 смерти и 5 друг. опер.

Краткая сводка с убедительностью указывает на преимущества экстирпаций кист печени, перед другими применяемыми хирургическими методами.

Резюмирую все сказанное в следующих положениях:

Кистоаденомы печени являются редким доброкачественным новообразованием.

Лечение непаразитарных кист печени исключительно оперативное, при чем необходимо рекомендовать, при соответствующих показаниях, экстирпацию кисты, что по литературным данным является радикальным и вместе с тем наименее опасным вмешательством.

При кистозных дегенерациях оперативное вмешательство противопоказано, как недостигающее результатов.

Реакция Кассони должна производиться при всех случаях оперативного вмешательства на печени.

Тщательное клиническое исследование с абдоминоскопией делают диагноз непаразитарной кисты печени вполне возможным.

Абдоминоскопия, как метод непредшествующий общему исследованию и изучению больного, может играть громаднейшую роль в уточнения диагнозов заболеваний брюшной полости и при суммировании всех данных дать окончательное заключение.

Литература

Газета 1908 Emir Necib Atakom. Z. bl. Chir 1936 № 4. Городецкий. Вест. хир т. XIV, кн. 41, 1928 г. Гольдштейн. Каз. мед. жур. 1923 г. № 6. Голькин. Ерач. дело №№ 12-14 1925 г. Дорош. Н. хир. архив. 1926 r. 36. John E. X. Jones Annals of Surg. VL XXVII. 68. 1923 г. Иконников. Рус. врач. № 36. 1906 г. Кистер. Мед. обозрен. 1904 г. № 9. Kelling. Über Ösophagoskopie, Kölioskopie. Münch. m W. 192 № 1. Costantini u Duboucher. Journ. de Chir. 1923. XХІ. Линберг. Нов. хирургия 19.5 г. № 5. Мель ников. Вес. хир, и погр. обл. 1:27 г. № 26-27. Парин. Хир, архив Вельминова 30. Picard Hugo. Der 1913 г. том 24 стр. 613. Петров. Пе Врач. Chirurg 1931 r. S. 697. Соколов. Нов. хир. архив, том. XI 1927 г. Thole Chirurgie, d. погр. обл. 1923 r. №№ 4-6. Jacobaeus Lebergeschwülste 1913 S. 102. Шаак. Вес. хир. Beitrage kl. der Tuberc. Band XXV 1912. Löfberg. Реферат. The American Jornal of Cancer 1934 r. №4. Wakeley, Gecil P. Q. and Mac Myn D. С. реферат The American Jornal of Can- cer. 1932 r. № 4. Ritter реферат The Amer can jornal of Cancer 1932 №6. Toland C. Q. реферат The American Jornal of Cancer 1432 № 2. Ackman. S. D. and Rhea. L. S. pepes rat The Amercan Jornal of Cancer 1932 r. №2. Herman, John H. and Griffin Guy B. рефеrat The American Jornal of Cancer 1932 r. № 2. Thévenard реферат The American Jornal of Cancer 1932 r. Ne 2. Lenormant. C. et Calvet рефераr The American Jornal of Cancer 27, 802 1936 г.