К вопросу о раннем вставании после больших гинекологических операций

Д-ра А. М. Холодковского

Из Гинекологического Отделения Воронежской Губернской Больницы.

Труды второго съезда общества Российских акушеров и гинекологов. 1907 г

Выяснить пользу или вред того или иного метода операции, того или иного послеоперационного режима возможно двумя путями: либо экспериментальным на животных, либо путем клинических наблюдений на больных. Но тот и другой путь требуют одного и того же: большого количества наблюдений, т. е. в том и другом случае закон Якова Бернулли, закон больших чисел, является условием sine qua non, ибо он один только может дать что, либо определенное и устойчивое. Перед нами ныне поставлен вопрос о раннем вставании после больших гинекологических операций. Таким образом жизнь намечает новый путь в деле проведения послеоперационного периода. Было время, когда не только после больших гинекологических операций, но и после чисто физиологического процесса женского организма - родов - требовалось удержание родильниц не только в постели, но непременно на спине в течение 9 и более дней. Но когда появился ряд наблюдений, что таковое положение родильницы в течение продолжительного времени может явиться этиологическим моментом изменения правильного положения матки, тогда выработался новый взгляд на режим женщины в послеродовом периоде.

Теперь по-видимому наступает пора пересмотреть все, что касается послеоперационного режима, и здесь каждое наблюдение является тем кирпичем, из которого созидается стройное здание нашего знания. Обилие материла даст возможность прийти к определенному выводу и выработать наиболее целесообразный путь, который мог бы содействовать успеху хирургии, а следовательно сохранению и жизни и здоровья больной. С этой точки зрения и моя скромная лента быть может не будет излишней. С этой точки зрения я нахожу себе оправдание в моей решимости занять дорогое нам всем время моими собственными наблюдениями. До сего момента мною произведено более 400 чревосечений, и в большинстве случаев режим больных после этих операций проводился почти всегда одинаково вплоть до 1904 г.

В общем оперированные мною лежали на спине 10-12 дней и терпеливо переносили поясничные боли, невсегда умеряемые подкладыванием соответствующих резиновых кругов. Изредка эти больные получали пролежни, каковые доставляли немало хлопот. На следующий день после снятия швов больные поворачивались, на 15-й день они садились, на 20-21 они вставали и учились ходить. Конечно больные стоически выносили и выносят такой тяжелый режим, ибо они верят, что, все это необходимо для сохранения их величайшего блага-жизни. Первый случай, заставивший меня несколько скептически отнестись к тому режиму, который быль в то время обычным у гинекологов, наблюдался мною в 1904 году. И так как этот случай был началом моих дальнейших наблюдений в этом направлении, я позволю себе вкратце изложить здесь историю болезни. 17-го мая 1904 года в Гинекологическое Отделение Воронежской Губернской Земской Больницы доставлена девочка 6 лет Серафима Тараблинова с опухолью живота. Больной считается второй год, когда впервые была обнаружена опухоль в животе. Последнее время живот сталь быстро расти и в настоящее время окружность его на уровне пупка 90 сант. Опухоль подвижная, безболезненная, твердая, с неровной поверхностью, величиной в голову двухлетнего ребенка. Флюктуация не ясна.

Присутствие асцитической жидкости несомненно. Худенькая, слабенькая она еще в средине марта заболела коклюшем и до сих пор у нее появляются приступы кашля. Температура при поступлении 38,8°. Чревосечение абдоминальное 22-го мая при t° 38°. Наркоз - хлороформ. Разрез живота по I. alba от лобка вверх до пупка и выше пальца на 3. Когда опухоль злокачественное новообразование яичника-была удалена, еѣсто операции обшито брюшиной, полость живота промыта Locke'овской жидкостью, налита ею и зашита наглухо 3-х этажным швом: из оленьих жил на брюшину и на сухожильное растяжение и металлическим - из des agrafes Michel Michaux - на кожу. Обычная повязка, состоящая из следующих частей: место разреза укрывается продолговатым, сложенным в несколько слоев, куском марли; сверху накладывается небольшая марлевая салфеточка, которая крепко приклеивается к коже коллодием; сверху слой марли, хорошо укутывающий все, что под ним далеe слой ваты и наконец бинт из суровой марли.

Лишь только девочка проснулась после наркоза, она стала садиться, требовать пить, есть и пр. Тогда, памятуя о необходимости удержать больную в положении на спине, я свил ее, как свивают грудных детей. Но это нисколько не помогло делу. Быстро моя пациентка справилась с свивальником и успокоилась лишь тогда, когда села на кровати, когда ей дано было молоко. Все требования девочки – необычные в то время для меня, сопровождались криком и плачем, ничем не устранимым. Мне пришлось сдаться и удовлетворить желания ребенка. Симочка хорошо провела послеоперационный период: ела, спала, сидела на кровати, вставала на кровати. На 10 день были сняты швы. Получилось прекрасное заживление per primam intentionem. На следующий день она уже ходила по больнице. Такой ход дела заставил меня присмотреться к послеоперационному периоду. Но... трудно сжигать то, чему поклонялся. Трудно помириться с тем, что казавшееся непреложным и прочным заколебалось и теряло кредит. Первое, что я разрешил больным — это поворачиваться на бок на вторые сутки после операций. Уже это одно доставило мне и больным большое облегчение: он уже не представляли из себя неподвижно лежащих человеческих фигур; меньше появлялось жалоб на боли в пояснице, а пролежней вероятно теперь уже мы не увидим. Дальнейшее облегчение участи оперированных больных встретило затруднение со стороны прежде всего самих больных: страх за шов живота, боязнь расхождения брюшной раны много препятствовали проведению в жизнь нового постельного режима больных. Однако, кроме вышеописанного случая, я имел возможность проследить течение послеоперационного периода при раннем вставании в 10 случаях. Не считая нужным удлинять мой настоящий доклад подробным изложением оперированных мною случаев, я ограничусь лишь диагнозом и самыми необходимыми данными касательно операции заживления раны, причем спешу добавить, что каждая больная, вошедшая в данную серию, прослежена мною не менее года после операции.

1) Софья Б., 27 лет. Интралигаментарная киста величиной в голову ребенка и двухсторонний многокамерный дермоид. Разрез живота от лобка и до пупка по 1. alba. Кишечные швы 2-х этажные из оленьих жил на места, лишенные серозных покровов. Полость живота промыта Locke'овской жидкостью, налита ею и зашита наглухо 3-хъ этажным швом. Данная операция произведена мною 7 февраля 1905 года. Афебрильное течение. Поворачиваться стала на 2-й день после операции, садилась с 3-го дня на кровати. Вставала до снятия швов с 7-го дня после операции. Ни тошноты, ни рвоты не отмечалось. Швы сняты на 10 день. Prima intentio. Ha 15-й день выписалась в хорошем состоянии. Рубец держится хорошо и до сего времени. За это время моя пациентка изучила массаж и практикует. Бандажа не носила и не носить.

2) Александра Д-ая, 40 лет. Fibromyoma uteri multiplex. Чревосечение 27/III 1905 года. Разрез по 1. alba и через прямую мышцу до пупка. Надвлагалищное сечение матки. Высь удаленной опухоли 2 kilo. Брюшная полость промыта Locke'овской жидкостью, налита ею и зашита наглухо. Афебрильное течение послеоперационного периода. Рвоты и тошноты не было. Поворачивалась со второго дня, садилась с 5-го дня, стала ходить на 10-й день. Выписалась на 14-й день после операций. Заживление и здесь первым натяжением. Бандажа не носить. Рубец и по се пору в хорошем виде. Прислуга.

3) Домна Д-ко, 21 года. Пролиферирующая железистая кистома. Окружность живота на уровне пупка 113 сант. Чревосечение 21/IV 1905 г. Разрез живота по I. Аlba от лобка и почти до scrobiculum cordis. Резекция сальника. Значительные сращения по передней поверхности опухоли. После удаления кисты правого яичника полость живота промыта Locke'овской жидкостью, налита ею и зашита наглухо 4-х этажным швом. Тошнота и рвота в первые сутки. Афебрильное течение. Поворачивалась со 2-го дня, садилась с 4-го дня, встала на 10-й день, выписалась на 16-й день. Первое натяжение. Растяжения рубца нет и по се пору не смотря на то, что она чернорабочая и что она забеременела и родила на 2-й год после операция. Бандажа не носить.

4) Парасковья Мин-ва, 23 лет, крестьянка. Пролиферирующая железистая киста. Окружность живота на уровне пупка 100 сант. Чревосечение 14/I 1906 г. Разрез живота от лобка до пупка и выше пальца на 3. Сращения небольшие. После удаления громадной опухоли полость живота промыта Locke'овской жидкостью и зашита наглухо 3-х этажным швом. На третьи сутки ночью вставала сама "прохаживалась" – как выражалась потом больная. Эти ночные прохаживания понравились больной и как только сиделка отлучалась из корридора, куда выходят двери всех палат, больная эта вставала и ходила по своей одиночной палате. Она была уличена на месте "преступления". На 10-й день сняты швы. Prima intentio. Ни тошноты, ни рвоты не отмечается за весь послеоперационный период. Выписалась на 15-й день после операции в хорошем виде. Здорова и сейчас. Рубец держится, несмотря на тяжелые жизненные условия. Бандажа не носить.

5) Марья Б-я, 32 лет, жена священника. Пролиферирующая железистая киста величиной в голову взрослого человека. Вагинальное чревосечение 4/v 1906 per colpotomiam anteriorem. Киста после прокола троакаром извлечена через разрез переднего свода. Ножка обшита брюшиной. Влагалищный разрез зашить двухэтажным швом из оленьих жил. После операции больная на спине лежала только сутки. На 3-й день после операция стала садиться, на 6-й ходить и на 13-й выписалась в хорошем состоянии. Ни тошноты, ни рвоты. Афебрильное течение. Чувствует себя здоровой и по настоящее время.

6) Марья Ан-ва, крестьянка 29 лет. Дермоидная киста. Окружность живота 97 сант. 25/v 1906 г. Чревосечение. Разрез живота от лобка и выше пупка на 4 пальца. Опухоль удалена in toto. Брюшная полость промыта Locke'onской жидкостью, налита ею и зашита наглухо 3-хъ этажным швом. Афебрильное течение, но больная вела себя весьма неспокойно: боли в пояснице были резко выражены. Сама встала на 4-й день после операции. Дисциплинировать эту больную мне не удалось, да и желание использовать данный случай для наблюдения за послеоперационным периодом было слишком велико. Тошнота и небольшая рвота в первые сутки после операции. Заживление per primam intentionem. Выписалась на 18-й день. Рубец и теперь держится хорошо.

7) Вера Ка-ва, 38 лет, крестьянка. 2 пролиферирующие сосочковые кистомы. Окружность живота 90 сант. Ascites. 11/VIII 1906 г. Чревосечение. Разрез живота по I. alba от лобка выше пупка пальца на 3. 2-хъ этажный шов на брыжжейку, которая при отделении сращений дала кровотечение. Матка фиксирована в нижнем углу раны. Дренаж из марли в заднее Дугласово пространство - выведен через нижний уголь брюшной раны. Большая часть разреза зашита 3-хъ этажным швом. Ровно через 3 часа после операции встала с кровати, пошла в соседнюю палату, взяла там себе подушку, принесла ее к себе в одиночную палату и улеглась. Интересно здесь отметить, что больные той палаты, куда явилась только что оперированная, страшно перепугались, многие что называется - затряслись и начали плакать. Впечатление было громадное. Все больные ждали, что эта смелость больной вызовет немедленную гибель ее. Но все шло хорошо: ни лихорадки, ни тошноты, ни рвоты. При малейшем недосмотре больная преспокойно вставала и на все доводы один ответ давала: „поясница устала". Дренаж вынуть 14/VIII, швы 20/VIII. Заживление реr primama intentionem. Выписалась в хорошем состоянии 27/VIII, т. е. на 16 день после тяжелой операции. Рубец держится и теперь. Возврата пока не заметно.

8) Марья Д-ъ, 35 лет, учительница. Fibromyoma uteri multiplex. Окружность живота 95 сант. Чревосечение 18/IX-906. Разрез живота от лобка и выше пупка вальца на 3. Надвлагалищное сечение матки. Брюшная полость промыта Lockeовской жидкостью, налита ею и защита наглухо Афебрильное течение. Тошнота небольшая. Рвота 2-3 раза. Поворачиваться стала со вторых суток после операция. Садиться - с 3-го дня, ходить с 11-го. Швы сняты на 10-п день. Prima intentio. 19-го октября выписалась в хорошем виде. Задержалась в больнице вследствие того, что за ней долго не приезжали ее родные. Рубец держится и теперь хорошо. Бандажа не носить.

9) Елизавета Края, 35 лет, жена провизора. Fibromyoma uteri multiplex. Hernia umbilicalis incarcerata omenti majoris. 5/XII-906. Элипсоидный разрез живота. Пупочная грыжа с частью сальника удалена. Налвлагалищное сечение матки. Вес фимбромиомы 1½, К. Брюшная полость промыта Lockeовской жидкостью, налита ею и зашита наглухо 3-х этажным швом. Афебрильное течение. Ни тошноты, ни рвоты. Поворачиваться стала со 2-го дня, садилась в кровати на 5 день, встала с кровати на 10-ый, а на 18 уехала в город Могилев, место своего жительства. Растяжения рубца нет и сейчас. Бандаж носить.

10) Варвара Па - на, 45 лет. Киста в голову ребенка. 10/XII. Вагинальное чревосечение. Colpotomia anterior. Киста после прокола извлечена и удалена. Культя обшита брюшиной. Разрез переднего свода зашить наглухо двухэтажным швом с помощью оленьих жиль. Поворачивалась на следующий день после операции, садилась с 3-го дня, вставала на 7-й день, выписалась на 13-й день. Заживление per primam intentionem. Швы не снимались.

В 1907 году я уже имел больше случаев раннего вставания, но я их не привожу, так как эти больные находятся под моим наблюдением меньше года. Конечно. каждому хирургу известно, что и год для определения исхода операции в смысле появления грыж - весьма ничтожное время, и потому то я далек от мысли сделать какие-либо определенные выводы. Я смотрю на свои наблюдения, как на отдельные штрихи той большой картины, которая будет нарисована общими усилиями всех гинекологов. Однако представленные мною здесь истории больных дают мне право продолжить свои наблюдения в этом направлении, ибо ни один из прослеженных мною случаев не заставил меня пожалеть о начатом. Благоприятными моментами послеоперационного периода мною оперированных является прежде всего отсутствие тяжелых явлений тошноты и рвоты, затем быстрое восстановление сил после серьезных операций и наконец - хороший рубец. Прочность рубца после абдоминальных чревосечений – это тот кульминационный пункт, куда сходятся стремления всех брюшных хирургов. Борьба с послеоперационной грыжей далеко еще не кончилась. Литература об этом слабом пункте хирургов возросла до необычайных размеров, но мы до сих пор не имеем права сказать, что мы вышли победителями. Одни хирурги видят весь успех данного вопроса в способах разреза, другие в способах зашивания, третьи в выборе соответствующего материала для шва, четвертые ищут выхода из данного положения в создании бандажей различного вида, поясов различных систем, пятые - во врачебной гимнастики массаж видят единственное средство, предохраняющее от появления грыжи и т. д.

Если мы хотя бы на момент погрузимся в это литературное море, то здесь мы рискуем потонуть с одной стороны в противоречиях различных авторов, с другой стороны в обилии самых верных методов.

Я позволю себе коснуться каждой отдельной фазы общего вопроса о борьбе с послеоперационными грыжами.

Прежде всего о разрезе живота. Mauriсеau еще в ХVIII в. Предложил разрез живота по белой линии. Однако первые овариотомии, произведенные Dorel'eм, Mercier, Nathan'oм, Smith'ом сделаны были не по белой линии. Но после того, как Spenser Wels, Péan, Koeberle ввели в употребление разрез по белой линии, последний получил всеобщее употребление. Однако, в последние годы появилось стремление изменить способ разреза брюшной стенки. Так Storer один из первых принципиально потребовал разреза через прямую мышцу. Abel, Fritsch, Flatau также советуют incisionem paramedianam interrectalem. Этот разрез встретил таких противников, как Mikuliez, Kausch, которые доказывали, что при таком разрезе могут пересекаться нервы, что может вызвать последующую атрофию, а иногда и паралич периферически лежащих отделов мышцы. Kammerer Fick и др. предложили проводить разрез по наружному краю той или другой прямой мышцы. Kehrer вскрывает близь I. alba переднюю стенку влагалища прямой мышцы и идет рядом с мышцей. Ramsay советует разрез по средине прямой мышцы. На съезде гинекологов в Женеве в 1896 году почти половина из 96 гинекологов высказалась за несрединный разрез, a La Torre тогда же предложил вырезывать белую линию с малой частью самых прямых мускулов.

Lennander предлагает следующий способ разреза брюшной стенки: разсекши кожу до влагалища прямой мышцы он, отступя немного от белой линии, вскрывает влагалище и тупым путем вылущивает из него мышцу. Затем вскрывает заднюю пластинку влагалища до брюшины. Такой же способ описал Никонов с той лишь разницей, что он делает кожный разрез отступя на 2 поперечных пальца в сторону от белой линии.

Д-р Богоявленский на основании анатомо-физиологических данных и статистических выкладок доказывает, что разрез брюшной стенки даст несравненно лучшее сращение, если он проведен не по белой линии, а в мышцах. Его работа опровергает выводы Assmy, который опытами на животных доказал, что мышечный разрез вызывает частичную атрофию прямой мышцы.

Волкович получил блестящие результаты от предлагаемого им разреза через мышцу. Минкевич экспериментально доказывает, что лучшим способом будет разрез по белой линии, так как при этом легче всего восстанавливаются анатомические отношения брюшной стенки.

Проф. Снегирев так говорить: „теперь уже вполне доказано, что разрез строго по белой линии не составляет необходимости, потому что рассечение через толщу прямой мышцы дает точно такие же хорошие результаты: во всяком случае, если удается при разрезе не вскрыть ни одного влагалища прямых мышц, то заживание такой раны представляет большие удобства". Dührssen предложил поперечный разрез кожи живота и продольный для остальных слоев брюшной стопки, Pfannenstiel соответствует поперечный разрез и кожи и передней пластинки влагалища обоих прямых мускулов. Я воздержусь от дальнейшего перечисления различных мнений различных авторов и перейду к следующей фазе общего вопроса, затронутого мною. Здесь я должен, следуя своему плану, привести некоторые литературные данный относительно брюшного шва. Однако я сознаюсь, что здесь я еще в большем затруднении, ибо литература по вопросу о шве еще обширные и разнообразие, работа 110 данному вопросу расчленяется на две части: с одной стороны здесь дело идет о способах наложения шва, а с другой-о материал для шва. Одни авторы предлагают одноэтажный шов, другие-двухэтажный и т. д. La Torre накладывает пятиэтажный шов. Одни стоять за погружные швы, другие за рассасывающиеся. Kehrer предлагает восьмиобразный, Губарев - двухэтажный переходящий", Субботин - подкожный шов, Болгарский хирург Стоянов - двухэтажный съемный, Снегирев - трехэтажный с добавочными швами, Отт, Рачинский - трехэтажный, Лебедев - одноэтажный, Chrobak, Zweifel, Fehling, Pawlik - двухэтажный - погружной непрерывный, наружный узловатый. Amann из Мюнхена на съезде гинекологов в Женеве предложил свой способ наложения шва, представляющего большие выгоды для заживления брюшной раны. Schede систематически пользовался погружными швами, Kostmann не признает необходимости погружных швов и т. д. все в том же роде. Относительно материала для шва, существует еще большее разнообразие и еще большее разногласие. Здесь предложены всевозможные металлические нити (еще в ХVII веке, Fabriciusoм, затем Levret, Schede, Haegler из клиники Socina, Schauta, Rostron Fritsch) шелковые, льняные и нити, приготовленные из различных животных тканей (Pozzi, Ségond, Roux, Tuffer, Doyen, Снегирев, Küstner и др.) Faure, хирург из госпиталя Неккера, выкраивает ремешки из апоневроза, которые и служат материалом для шва.

Таким образом, каждому хирургу представляется широкое поле для выбора. А если мы вспомним методы стерилизация материала для шва, каковые составили уже громадную литературу, то для нас будет совершенно ясно, как далеки мы до полной победы над послеоперационной грыжей.

В вопросе о предупреждении появления грыж после чревосечений посредством приборов мы встречаемся с диаметрально противоположными взглядами. Одни хирурги требуют ношения различных поясов после операции, другие считают эти же пояса вредными и утверждать, что они пояса скорее содействуют развитию грыж, чем предупреждают се появление. Д-р Березовский говорить, что ношение пояса обрекает мышцы стенок живота на атрофию от деятельности, чем конечно создаются условия в высшей степени благоприятствующие развитие грыжи; он же настойчиво требует, чтобы предохранительное приспособление в виде бандажа или пояса уступило место действительно предохранительному лечению, а именно массажу в послеоперационном периоде. Массаж им рекомендуется с 3-ей недели после операции. Почему не раньше — он к сожалению не дает ясного ответа. Ведь было время, когда переломы лечились неподвижной повязкой и покоем, теперь мы лечим массажем чуть ли не с первых дней перелома.

Было время, когда грыжесечение совершалось лишь при торжественной обстановке, а оперированный сохранял величавую неподвижность и находился в полной уверенности, что эта операция - одна из самых трудных. Д-р Спасокукоцкий между тем нашел возможным делать грыжесечение  амбулаторно, конечно не без успеха. До сего времени мы томили больных после чревосечений на постели, охраняли их от малейшего движения, а между тем целый ряд клинических наблюдений показывает, что заживление идет своим путем и вне покоя. Правда, я имею мало наблюдений в этом направлении. Однако в литературе уже появились наблюдения в значительно большем количестве. Так Н. S. Boldt из Нью-Йорка имеет уже 384 больных, которым он позволял садиться через сутки после операции и вставать с постели через 2-3 дня. Ries из Чикаго уже имеет 500 наблюдений в том же направлении. Между тем мы отлично знаем, что во многих учебниках и в отдельных монографиях (В. Н. Орлов. Врач 1900 № 43 ст. 1299) вычислил причины возникновения грыж после чревосечений непременно стоит и раннее вставание. С моей же точки зрения раннее вставание после больших гинекологических операций в будущем займет не последнее место в ряду тех мероприятий, которые способствуют охранению рубца от растяжения. Но несомненно мы должны всегда помнить, что шаблону в живом деле не должно быть места и что в индивидуализации кроется не малая доля успеха хирургии.

Я выставляю здесь свои положения:

1) Время изменения режима больных в послеоперационном периоде по-видимому наступает.

2) Послеоперационный период может протекать благоприятно вне покойного положения больной.

3) Раннее вставание может не нарушать правильности заживления брюшной раны.