О подготовке кадров хирургов

(По поводу статьи проф. Ф. Г. Углова )

Проф. Б. М. Хромов

(Главный хирург Ленгорздравотдела)

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1956

В своей статье «К вопросу о подготовке кадров хирургов» проф. Ф. Г. Углов вновь поднял чрезвычайно важный и наболевший вопрос о системе подготовки квалифицированных хирургов.

Несмотря на большое внимание, которое уделяется в нашей стране подготовке новых кадров, следует признать, что с подготовкой квалифицированных научных работников и практических врачей дело обстоит до сих пор далеко неблагополучно. И медицинские вузы, и научно-исследовательские институты, и органы здравоохранения нередко испытывают недостаток в квалифицированных специалистах. Смешно сказать, но даже в таком большом научном центре, каким является Ленинград, мы испытываем иногда затруднения в замещении должностей заведующих хирургическими отделениями. О неблагополучии с подготовкой квалифицированных хирургов говорит и тот факт, что около 60% всех ленинградских хирургов имеют лишь 4-ю или 5-ю категорию.

Борис Михайлович Хромов — хирург, который в 1956 году писал о подготовке кадров не как о лозунге, а как о больном месте системы.

В повседневной работе, на заседаниях аттестационной комиссии, при разборе диагностических и лечебных ошибок приходится, к сожалению, нередко сталкиваться с фактами недостаточной квалификации практических врачей-хирургов. Поэтому вопрос о системе подготовки кадров хирургов весьма актуален и требует всестороннего рассмотрения.

Как известно, существует несколько форм подготовки хирургов и повышения их квалификации. К ним относятся: специализация и усовершенствование в институтах усовершенствования врачей, на курсах специализации при медицинских институтах и на местных базах, а также и клиническая ординатура. Сюда же следует отнести и работу в объединенных лечебных учреждениях, которая при правильной постановке позволяет повышать квалификацию поликлинических и амбулаторных хирургов.

Мы не имеем возможности подробно рассмотреть все перечисленные формы подготовки кадров хирургов и их усовершенствования; в частности, мы оставляем в стороне вопрос о подготовке хирургов в институтах усовершенствования врачей, во-первых, потому, что он нуждается в особом рассмотрении, и, во-вторых, потому, что он недавно освещался на страницах нашей печати.

Одной из главных форм подготовки квалифицированных врачей-специалистов для лечебно-профилактических учреждений здравоохранения является, несомненно, клиническая ординатура в высших учебных заведениях и научно-исследовательских институтах. Известно также, что из лиц, закончивших клиническую ординатуру, весьма нередко пополняются научно-педагогические кадры. Все это должно было бы привлечь самое пристальное внимание к вопросам подготовки клинических ординаторов как министерств здравоохранения, так и всей медицинской общественности. Однако за последнее время внимание к этому важному вопросу значительно снизилось. О клинической ординатуре теперь почти не говорят и не пишут, полагая, очевидно, что уже найдены удачные формы этой подготовки клинических ординаторов.

Между тем, более внимательное изучение этого вопроса показывает, что в существующей системе подготовки клинических ординаторов имеется немало недостатков, и притом весьма крупных, ввиду чего подготовку квалифицированных врачей-специалистов в клинической ординатуре несомненно необходимо в дальнейшем улучшить и совершенствовать.

Нельзя не отметить важного обстоятельства, а именно отсутствия в некоторых вузах диференцированного подхода в предоставлении для разработки научных тем ординаторам с практическим стажем врачебной работы и лицам, поступившим в ординатуру тотчас же по окончании института. Мы полагаем, что ординаторам из числа «вчерашних студентов» следует поручать выполнение лишь журнальных статей, кандидатские диссертации ими выполняться не должны, так как это, несомненно, приведет к ущербу в их специальной подготовке. Лишь ординаторам, имеющим практический стаж работы, можно, и то лишь в отдельных случаях, давать темы для кандидатских диссертаций. Вместе с тем, мы полагаем, что любой ординатор на 2-3-м году обучения должен вести небольшую научную работу (типа журнальной статьи).

В отношении педагогической работы ординаторов нам кажется правильной практика многих кафедр ленинградских вузов, где ординаторы 3-го года обучения проводят систематические учебные занятия с одной группой студентов. Это, несомненно, способствует повышению специальной квалификации ординаторов и прививает им навыки педагогической работы, необходимые им, где бы они ни работали.

Мы присоединяемся к мнению Ф. Г. Углова, что сама подготовка ординаторов должна носить более самостоятельный характер, чем это имеет еще место во многих клиниках.

Необходим жесткий контроль за выполнением всего плана подготовки клинических ординаторов. При аттестации врачей, окончивших клиническую ординатуру по хирургии, мы не раз убеждались в том, что некоторые важные разделы плана ими не выполнены, например подготовка по оперативной хирургии и топографической анатомии, по экстренной акушерско-гинекологической помощи и др. Слабо проходит подготовка ординаторов в вопросах травматологии и гипсовой техники. С некоторыми же разделами хирургии (например, по костносуставному туберкулезу) лица, окончившие ординатуру, как правило, совершенно не знакомы. Клинические ординаторы все еще мало читают современной хирургической литературы и очень слабо знакомы с достижениями зарубежной хирургии. Необходимо добавить, что никаких методических указаний по подготовке клинических ординаторов вообще не существует.

Следует остановиться и на некоторых организационных вопросах. Известно, что ежегодные планы приема в клиническую ординатуру по некоторым медицинским вузам часто не выполняются. Причин здесь много, и мы остановимся лишь на некоторых из них. Для поступления в ординатуру необходимо представить характеристику обл. (край) здравотдела. Приказ Министра здравоохранения СССР от 7/IV 1954 г. о подготовке ординаторов обязывает руководителей органов здравоохранения беспрепятственно выдавать характеристики врачам, проработавшим не менее 3 лет и желающим поступить в ординатуру, а при утверждении их кандидатур беспрепятственно отпускать их с работы. К сожалению, это указание нередко не выполняется.

За последние годы, в связи с увеличением количества студентов, все больше и больше ограничиваются возможности предоставления ординаторам мест в студенческих общежитиях. Достаточно, для примера, указать, что даже такой крупный вуз, как Ленинградский санитарно-гигиенический институт, с 1951 г. не предоставляет жилплощади ординаторам, вследствие чего они вынуждены снимать жилплощадь у частных лиц. Следовало бы в подобных случаях выплачивать ординаторам квартирные, как это делается в отношении студентов.

Говоря о приеме в клиническую ординатуру и учитывая особую важность этой формы подготовки хирургов, необходимо значительно увеличить нормы приема в ординатуру.

Лица, окончившие клиническую ординатуру по хирургии, обязательно должны проходить аттестацию с целью определения их квалификации (категории). Это предусмотрено указанным выше приказом Министра здравоохранения о подготовке ординаторов. К сожалению, и это указание часто нарушается. Достаточно, например, сказать, что весной 1955 года проходили аттестацию ординаторы-хирурги лишь двух ленинградских институтов, а остальные институты не представили на аттестацию врачей, окончивших ординатуру. Кстати, нельзя не отметить, что большинство врачей, окончивших клиническую ординатуру по хирургии, получает лишь 4-ю, а то и 5-ю категорию, что лишний раз говорит о серьезных недостатках в их подготовке.

Весьма важен вопрос о дальнейшем использовании лиц, окончивших клиническую ординатуру. Хотя основная задача клинической ординатуры заключается в подготовке квалифицированных специалистов для практической работы в районных и городских лечебно-профилактических учреждениях, все же далеко не все окончившие ординатуру используются по прямому назначению. Значительная часть из них все еще «оседает» в крупных городах, где они проходили ординатуру.

Приведенные выше факты свидетельствуют о необходимости устранения крупных организационных и методических недочетов в подготовке клинических ординаторов.

Мы подробно остановились на подготовке клинических ординаторов в силу особой важности вопроса, так как именно из этих контингентов должны замещаться должности заведующих хирургическими отделениями. Но вместе с тем нельзя забывать (как это часто, к сожалению, бывает) больничных ординаторов городских или клинических больниц. Эта очень большая группа хирургов пользуется весьма небольшим вниманием. Повышение квалификации больничных ординаторов зачастую пущено почти что на самотек. Если за подготовку клинических ординаторов в какой-то степени возложена ответственность на ряд должностных лиц, начиная от руководителя клиники и кончая директором института, то за повышение квалификации больничных ординаторов почти никто не отвечает. Такое положение в дальнейшем не может быть терпимо. Для систематического роста больничных ординаторов необходимо, по нашему мнению, следующее.

1.Подготовка молодых, начинающих ординаторов по программе клинической ординатуры, что в условиях Ленинграда и других крупных городов вполне осуществимо.

2. Повышение квалификации давно работающих ординаторов по индивидуальному годовому плану.

3. Персональная ответственность заведующего хирургическим отдедением за повышение квалификации больничных ординаторов. При оценке деятельности заведующих отделениями одним из главных показателей должен быть вопрос о подготовке кадров.

Весьма благоприятные условия и большие возможности для подготовки поликлинических и амбулаторных хирургов имеются в объединенных лечебных учреждениях. К сожалению, за последнее время эти возможности используются далеко не в полной мере и принцип сменной работы или чередования врачей, в частности хирургов, в объединенных больницах нередко нарушается. Приказ Министра здравоохранения СССР от 7/IV 1954 г. требует, чтобы для хирургов объединенных больниц была установлена строгая система чередования с непрерывной работой в стационаре продолжительностью не менее 3-4 месяцев. К сожалению, это указание также нередко нарушается, так как приход амбулаторных хирургов в стационар требует, разумеется, большой работы с ними. И для главных врачей больниц и для заведующих хирургическими отделениями, конечно, спокойнее и легче работать с постоянным контингентом достаточно квалифицированных хирургов. Однако интересы дела требуют иного отношения к этому важному вопросу.

Еще в 1945 г. проф. В. В. Гориневская указывала, что общие хирурги недостаточно, а то и плохо знают травматологию. Соглашаясь с этим мнением, добавим лишь, что травматологи еще в меньшей степени знакомы с практической общей хирургией. С тех пор прошло 10 лет, а положение очень мало изменилось. Учитывая особую важность подготовки хирургов по травматологии, а травматологов — по хирургии, мы полагаем, что все больничные хирурги обязаны периодически (не менее 2-3 месяцев ежегодно) работать в травматологических отделениях, а травматологи - в хирургических отделениях. Этим мероприятием в ка-кой-то степени можно будет ликвидировать тот спасный разрыв, который наметился и углубляется между хирургией и травматологией.

Очень трудным является вопрос о повышении квалификации хирургов внебольничной сети; ему уделяется совершенно недостаточное внимание, хотя удельный вес амбулаторной помощи населению весьма существен. Помимо посылки на курсы специализации и усовершенствования, здесь следует более широко использовать откомандирование врачей внебольничной сети на рабочие места в больницы и клиники. В этом отношении немалую роль могли бы сыграть необъединенные больницы и хирургические клиники научно-исследовательских институтов, которые должны не только принимать внебольничных врачей на усовершенствование, но и давать им замену. Именно на такой правильный путь и встали некоторые ленинградские институты (Институт травматологии, Институт переливания крови и др.). К сожалению, известный консерватизм некоторых руководителей больниц и клиник и их нежелание посылать замену тормозит более широкое использование этой формы подготовки хирургов.

 Большую роль в подготовке хирургов призваны играть научные общества и периодическая печать. Прекрасной школой для всех хирургов, независимо от их возраста, опыта и стажа является, например, Хирургическое общество Н. И. Пирогова в Ленинграде. Однако многие практические врачи, имеющие право состоять членами общества, еще не вовлечены в него. Те же практические врачи, которые уже состоят в обществе, слишком мало участвуют в его деятельности. Недостаточно привлекаются они и к научной работе. Большая роль в исправлении этого положения принадлежит не только правлению общества, но и руководителям хирургических клиник и отделений. Необходимо также продолжить практику организации городского лектория для врачей-хирургов. Недостаточна связь общества с хирургами Ленинградской области.

В заключение хочется высказать одно пожелание. Вопрос о подготовке кадров хирургов поднимался уже не раз. Достаточно, для примера, указать, что в 1947 г. на страницах журнала «Хирургия» этот вопрос подвергался оживленной дискуссии. С тех пор прошло много времени, а положение с подготовкой хирургов как в качественном, так и в количественном отношения мало изменилось. Поэтому очень желательно, чтобы настоящее обсуждение данного вопроса привлекло внимание Министерства здравоохранения СССР, оказалось более плодотворным и дало практические результаты.